ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛАЦЕНТИ
Передлежання плаценти (placenta praevia)—патологічне розташування її в ділянці нижнього маткового сегмента, нижче від переддеглої частини плода з повним чи частковим перекриттям вічка шийки матки.
Частота цього ускладнення — O,3-O,8% від загального числа пологів.Плацента в нормі розміщена в ділянці тіла матки і своїм нижнім краєм не доходить на 7-8 см та більше до внутрішнього вічка шийки матки.
При передлежанні плаценти часто виникають ускладнення:
• у ранніх термінах вагітності — великий відсоток самовільних абортів;
• у пізніх термінах вагітності — передчасні пологи в 60%, перинатальна смертність в 17-26%, а материнська смертність в 0,2-2% випадків.
Класифікація. Розрізняють наступні варіанти передлежання плаценти (рис. 19.1):
• повне (центральне) передлежання (placentapraevia totalis) — плацента розміщена в нижньому сегменті, повністю перекриває внутрішнє маткове вічко;
• часткове (неповне) передлежання (placenta praevia partialis) — плацента частково перекриває внутрішнє маткове вічко;
• крайове передлежання (placenta praevia marginalis) — біля внутрішнього маткового вічка визначається тільки край плаценти;
• низьке прикріплення плаценти — коли плацента розміщена у нижньому сегменті, її край знаходиться ближче, ніж на 5 см від внутрішнього вічка шийки матки, але не пальпується навіть при повному відкритті.
Рекомендована класифікація є умовною, так як ступінь передлежання плаценти залежить від величини розкриття шийки матки на момент дослідження.
Етіологія і патогенез. У більшості випадків конкретну причину низької імплантації плодового яйця встановити важко. Умовно їх можна розділити на дві групи:
• з боку матері — багатоплідна вагітність, кесарський розтин, аборти, велика кількість пологів в анамнезі, пухлини матки, запальні захворювання статевих органів, внутрішньоматкова контрацепція, немолодий вік вагітної, аномалії розвитку матки, статевий інфантилізм;
• з боку плодового яйця — недостатня протеолітична активність яйцеклітини, пізнє запліднення у матковій трубі, інсемінація спермою чоловіка чи донора, екстракорпоральне запліднення з переносом ембріона в матку.
Встановлена закономірність, що передлежання плаценти частіше виникає за наявності плодів чоловічої статі.
На початку та у середині вагітності за допомогою ультразвукового дослідження передлежання плаценти виявляють у 4-6% жінок. Слід пам’ятати про можливість «міграції» плаценти протягом вагітності від внутрішнього вічка на 3-9 см, особливо при розміщенні її на передній стінці матки.
Клінічна картина. При передлежанні плаценти виділяють дві фази:
• німа фаза — відсутність виражених клінічних симптомів, часто спостерігається високе стоянння передлеглої частини плода, нестійке косе і поперечне положення, тазові передлежання, оскільки плацента заважає встановленню його передлеглої частини;
• виражена фаза — з’являється виражена кровотеча, яка у більшості випадків є провідним симптомом передлежання плаценти, що свідчить про відшарування плаценти, яка передлежить.
Виникнення кровотечі при передлежанні плаценти обумовлено її відшаруванням від стінок матки і шийки при незначних скороченнях м’язових волокон у момент формування нижнього сегмента матки. Плацента не має властивостей скорочуватись. В результаті зміщення двох поверхонь ворсинки плаценти відриваються від стінок матки, із судин плацентарного майданчика починається кровотеча, яка припиняється внаслідок зупинки скорочень м’язів матки, тромбозу судин. Кровотеча може відновлюватись при появі нових скорочень матки.
При цьому кровотеча має свої особливості. Кров, яка відтікає, є материнською і має яскраво-червоний колір. Кровотеча може виникнути на тлі повного благополуччя під час відпочинку, сну (неболючі кровотечі) в II, рідше •— в І триместрі вагітності. Чим більший ступінь перекриття плацен-
466
Розділ XIX
Рис. 19.1. Передлежання плаценти:
а) — крайове; б) — часткове (неповне); в) — центральне (повне)
тою маткового вічка, тим раніше розпочинається кровотеча. Зазвичай, при повному передлежанні, кровотеча виникає у II половині вагітності (після 28-го тижня), хоча може розпочатися і у кінці 1-ої половини чи з початком пологів.
При боковому та крайовому передлежанні плаценти кровотеча розпочинається з початком пологів. Вона може виникати раптово, бути помірною або сильною. Інтенсивність її залежить від варіанту передлежання та площі ділянки, яка відшарувалась. При повному передлежанні плаценти спостерігається найінтенсивніша кровотеча. У деяких випадках перша кровотеча може бути такою сильною, що призводить до смертельного наслідку. Неодноразові повторні кровотечі хоча й небезпечні внаслідок хронічної анемізації вагітних, проте прогноз може бути сприятливим.Діагностика передлежання плаценти базується на підставі:
• відносних ознак:
— врахування обтяженого акушерсько-гінекологічного анамнезу (аномалії розвитку матки, перенесені аборти, ендометрит, аднексит, консервативна міомектомія, кесарів розтин, порушення функції яєчників);
— високого розміщення передлеглої частини плода над входом в таз; неправильного положення плода (поперечного, косого), тазового передлежання;
— пальпації передлеглої частини плода з відчуттям як через губчасту тканину;
— скарг вагітної на появу періодичних кров’янистих виділень різної інтенсивності зі статевих шляхів, які не супроводжуються болем та підвищеним тонусом матки.
• головних ознак:
— ультразвукового дослідження, яке дозволяє з точністю 98% діагностувати передлежання плаценти, котре особливо достовірне при обстеженні за допомогою піхвового датчика.
Часто при цьому спостерігається високе стояння передлеглої частини плода відносно входу в малий таз. Ультразвукове дослідження дозволяє своєчасно та з абсолютною точністю виявити патологію розміщення плаценти. У разі відсутності ультразвукової діагностики проводиться огляд у дзеркалах, який дозволяє виявити передлежання плаценти або захворювання шийки матки, що призводять до кровотечі.
Піхвове дослідження дає найціннішу інформацію. Але при підозрі на передлежання плаценти вагінальне дослідження проводять за наявності підготовленої операційної, маючи запас крові, кровозамінників.
При піхвовому дослідженні, у разі відсутності розкриття маткового вічка, через склепіння промацуються губчаста тканина плаценти, пульсація судин.У пологах при розкритті шийки матки не менше, ніж на 5 см розрізняють повне (центральне), бокове і крайове передлежання плаценти. Під час вагінального дослідження при центральному передлежанні у вічку визначають лише плацентарну тканину, при боковому — також навколоплодові оболонки, при крайовому передлежанні — навколоплодові оболонки і тільки край плаценти. У разі низького розміщення плаценти край її розташований трохи вище від внутрішнього вічка. Слід пам’ятати про можливість міграції плаценти із збільшенням терміну вагітності.
При встановленому передлежанні вагітна перебуває у відділенні патології до розродження. До виникнення кров’янистих виділень можна встановити передлежання плаценти за допомогою ультразвукового сканування (при повному сечовому міхурі). За наявності кров’янистих виділень у другій половині вагітності це дослідження проводять неодмінно.
Лікування. Тактика ведення вагітності у жінок з передлежанням плаценти залежить від відсутності чи наявності кровотечі, її величини та інтенсивності, терміну вагітності, виду передлежання, загального стану вагітної, положення та стану плода, розкриття шийки матки.
При виявленні предлежания плаценти в першій половині вагітності, незалежно від наявності чи відсутності кров ’янистих виділень, акушерка повинна проінформувати лікаря акушера-гінеколога. Вагітну необхідно госпіталізувати машиною швидкої допомоги. У стаціонарі слід провести обстеження. При відсутності кров’янистих виділень в першій половині вагітності жінку можна виписати під амбулаторне спостереження лікаря жіночої консультації, дати рекомендації щодо виключення фізичних перевантажень, статевого життя, поїздок. Кожних 2-3 тижні проводити УЗД для контролю
за міграцією плаценти. Якщо передлежання плаценти виявлено у другій половині вагітності, навіть при відсутності кровотечі, жінка повинна знаходитись у стаціонарі до розродження.
При недоношеній вагітності (до 37 тижнів) та незначних кров’янистих виділеннях (в обсязі крововтрати до 250 мл), задовільному стані вагітної та плода рекомендується лікування, спрямоване на збереження вагітності в інтересах плода з обов’язковим поповненням ОЦК, із моніторингом лабораторних біохімічних показників (білірубін, печінкові проби, електроліти, загальний білок, креатинін, сечовина), коагулограми, оцінкою стану матері та плода. При прогресуванні кровотечі понад 250мл при доношеній та недоношеній вагітності розродження проводять шляхом кесаревого розтину. Виникнення повторної кровотечі є показанням до термінового розродження незалежно від терміну вагітності. Повне або неповне передлежання плаценти, неправильне положення плода (косе або поперечне), тазове передлежання, розпізнане за допомогою ультразвукового дослідження, є абсолютними показаннями до кесаревого розтину, який проводять перед початком пологів, у 37-38 тижнів вагітності.Акушерська тактика при кровотечі визначається насамперед об’ємом крововтрати. При неповному передлежанні допустима очікувальна тактика до об’єму загальної крововтрати 250 мл за умови нормальної пологової діяльності й розкриття шийки не менше, ніж на 5 см, що дає можливість упевнитися в неповному передлежанні плаценти і провести амніотомію. Для посилення гемостазу (шляхом притиснення кровоточивої ділянки плаценти опущеною голівкою плода) можна накласти шкірно-головні щипці з вантажем до 400 г (при мертвому плоді). При припиненні кровотечі пологи ведуть через природні пологові шляхи. При її відновленні проводять операцію кесаревого розтину. Після народження плода здійснюють в/м введення 10 ОД окситоцину, ретельне спостереження за скороченням матки та характером виділень із піхви.
Після розродження (як через природні пологові шляхи, так і шляхом кесаревого розтину) частим ускладненням є гіпотонія матки. Тактика у цьому випадку (як і за будь-якого іншого різновиду гіпотонії) визначається об’ємом крововтрати. Третій період пологів необхідно вести активно. Обов’язково проводити ручне обстеження порожнини матки, яке дозволяє діагностувати прирощення плаценти, гіпотонію матки, розрив нижнього сегмента. Своєчасне виявлення цих ускладнень дозволяє попередити розвиток масивних кровотеч. При відновленні кровотечі після операції кесаревого розтину та досягненя величини кровотрати більше 1% від маси тіла здійснюють термінову релапаротомію, екстирпацію матки без придатків, за необхідності перев’язують внутрішні клубові артерії. Відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку і ДВЗ-синдрому проводять за показаннями.