ПІЗНІ ГЕСТОЗИ

Порушення зору

Біль в епігастрії або/та правому підребер’ї Гіперрефлексія

Олігурія (< 500 мл/доб) Тромбоцитопенія

г) збільшення артеріального тиску на 30-40% порівняно з вихідним рівнем.

2. Виявлення прихованих набряків:

а) позитивний симптом обручки;

б) збільшення об’єму гомілково стопного суглоба понад 1 см протягом тижня або збільшення об’єму гомілки на 8-10% відносно вихідної величини;

в) щотижневе зростання маси тіла, особливо після 30 тиж. вагітності, більше ніж на 400 г. Складніші тести діагностики субклінічних проявів пізніх гестозів проводять в умовах стаціонару.

Раціональна дієтотерапія має важливе значення у превентивній терапії пізнього токсикозу.

Набряки вагітних

У пізні терміни вагітності інколи виникають незначні й несталі гіпо- статичні набряки у вигляді пастозності в ділянці ступнів і гомілок. Якщо ця пастозність повністю зникає після відпочинку, то вона не є водянкою вагітних. Для водянки вагітних характерна поява стійких набряків на нижніх кінцівках, зовнішніх статевих органах, а в тяжких випадках — у ділянці тулуба і обличчя. У більшості випадків водянка виникає у другій половині вагітності і набряки розвиваються поступово.

Розрізняють 4 ступені поширення набряків:

• І — набряки нижніх кінцівок;

• II — набряки нижніх кінцівок і стінки живота;

• III — набряки нижніх кінцівок, стінки живота й обличчя;

• IV — загальний набряк.

У другій половині вагітності наростання маси тіла не повинно пере­вищувати 200-350 г за 1 тиждень. При водянці воно досягає 500-700 г. По-

трібно зважувати вагітну (не рідше ніж 1 раз на тиждень) і вимірювати діурез.

Змін у діяльності серця, печінки, нирок та інших органів не спостері­гається. Артеріальний тиск не підвищується. Загальний стан хворої не погір­шується, лише при значних набряках з’являються скарги на відчуття важкості, втомлюваність, спрагу. Приблизно у 20% вагітних при недотри­манні режиму водянка може перейти у нефропатію.

Лікування полягає в обмеженні споживання рідини (до 700-800 мл на добу) і кухонної солі (3-5 г на добу). їжа повинна містити велику кількість вітамінів, повноцінні білки (сир, кефір, відварне м’ясо, риба та ін.), вугле­води (300-500 г на добу); вживання жирів обмежують до 50 г на добу.

Прееклампсія вагітних

Характерна тріада симптомів: набряки, підвищення артеріального тиску, наявність білка в сечі (протеїнурія). Однак нерідко спостерігаються не три, а дві зазначені ознаки. Постійним проявом прееклампсії вагітних є під­вищення артеріального тиску, що виникає внаслідок порушення нервової регуляції судинної системи. У хворих на прееклампсію, в яких до вагітності відзначалася артеріальна гіпотензія, підвищення артеріального тиску інколи проявляється тим, що він досягає нормального рівня. У таких випадках симптомом прееклампсії є підвищення артеріального тиску на 20-30 мм рт. ст., порівняно з вихідним, нерівномірно на кожній кінцівці.

Протеїнурія також належить до найхарактерніших ознак прееклампсії. Спочатку в сечі з’являються сліди білка, з наростанням гестозу протеїнурія збільшується. При тривалому спазмі судин нирок відбувається зміна їх трофіки і, крім протеїну, в сечі з’являються гіалінові, зернисті й навіть BOCKO- подібні циліндри.

Розрізняють 3 ступені прееклампсії.

• І ступінь — артеріальний тиск не перевищує 150/90 мм рт. ст., пульсовий — не менший ніж 50 мм рт. ст., рівень білка в сечі — до 1 г/л. Набряки відзначаються тільки на нижніх кінцівках;

• II ступінь — артеріальний тиск до 170/110 мм рт.

• III ступінь — артеріальний тиск перевищує 170/110 мм рт. ст., пульсо­вий — менший від 40 мм рт. ст., рівень білка в сечі становить понад З г/л. З’являються зернисті циліндри. Спостерігаються генералізовані набряки. Величина діурезу менша ніж 40 мл/год. Розрізняють «чисті» й поєднані форми пізнього гестозу. Поєднаний гестоз розвивається на тлі захворювань нирок, гіпертонічної хвороби, хронічних захворювань дихальних шляхів, печінки, ожиріння, ендокринопатій та інших екстра- генітальних захворювань.

Прееклампсія частіше виникає у першовагітних в останні місяці вагіт­ності. Якщо прееклампсія почалася рано і перебіг її тривалий, то можливий перехід у важку прееклампсію та еклампсію. Спостерігається відставання розвитку плода (гіпотрофія). Пологи нормальні або ускладнені (асфіксія плода, аномалії пологової діяльності, кровотечі).

Лікування проводять у відділенні патології вагітних. Терапію набряків вагітних, прееклампсії І та II ступенів проводять у загальних палатах аку­шерського відділення, а лікування прееклампсії III ступеня і еклампсії — тільки у спеціально обладнаних палатах інтенсивної терапії або в реаніма­ційному блоці.

Обов’язковим при лікуванні всіх форм токсикозу вагітних є створення лікувально-охоронного режиму: повноцінний відпочинок, сон і лікарські засоби, які призначають залежно від ступеня тяжкості захворювання (мікс­тури Павлова, Шарко, настойки кропиви собачої, валеріани, тріоксазин, реланіум, дроперидол). Основні принципи дієтотерапії такі ж, як при субклі- нічних формах гестозів, однак розвантажувальні дні є обов’язковими (2 рази на тиждень з обмеженням рідини до 800-1000 мл на добу).

Легка прееклампсія. Надання допомоги залежить від стану вагітної, параметрів AT та протеїнурії. У разі відповідності стану вагітної критеріям легкої прееклампсії при терміні вагітності до 37 тижнів можливий нагляд в умовах стаціонару денного перебування.

протеїнурію, креатинін та сечовину плазми крові, гемоглобін, гематокрит, кількість тромбоцитів, коагулограму, АлАТ і AcAT, визначення стану плода (нестресовий тест за можливості). Медикаментозну терапію не призначають. Не обмежують вживання рідини та кухонної солі.

Показання для госпіталізації:

• термін вагітності більше 37 тижнів;

• поява хоча б однієї ознаки прееклампсії середньої тяжкості;

• порушення стану плода.

У разі стабільного стану жінки у межах критеріїв легкої преекламп­сії—тактика ведення вагітності вичікувальна. Пологи ведуть через природні пологові шляхи.

Прееклампсія середньої тяжкості. Такі вагітні підлягають госпіта­лізації акушеркою ФАПу до пологового будинку. При терміні гестації 37 тижнів і більше показана планова госпіталізація вагітної до стаціонару II рівня для розродження. При терміні вагітності менше 37 тижнів, прогре­суванні прееклампсії або порушенні стану плода вагітну госпіталізують до стаціонару III рівня.

У стаціонарі проводять первинне лабораторне обстеження: загальний аналіз крові, гематокрит, кількість тромбоцитів, коагулограма, АлАТ і AcAT, група крові та резус-фактор (у разі відсутності точних відомостей), загаль­ний аналіз сечі, добова протеїнурія, креатинін, сечовина, сечова кислота плазми, електроліти (натрій та калій), оцінка стану плода.

Обов’язковим є охоронний режим — напівліжковий, обмеження фі­зичного та психічного навантаження.

Вагітна повинна дотримуватись раціонального харчування: їжа з під­вищеним вмістом білків, без обмеження солі та води, вживання продуктів, які не викликають спраги. Комплекс вітамінів та мікроелементів для вагітної, за необхідності призначають препарати заліза.

Якщо діастолічний AT≥100 мм рт.ст. вагітній призначають гіпотензивні препарати (метилдофа по 0,25-0,5 г 3-4 рази на добу, максимальна доза — З г на добу; за необхідності додають ніфедипін по 10 мг 2-3 рази на добу, максимальна добова доза — 100 мг).

За вагітною з гестозом проводять динамічне спостереження:

• контроль AT — кожні 6 годин першої доби, надалі — двічі на добу;

• аускультація серцебиття плода кожні 8 годин;

• аналіз сечі — щодоби;

• добова протеїнурія — щодоби;

• гемоглобін, гематокрит, коагулограма, кількість тромбоцитів, АлАТ і

AcAT, креатинін, сечовина — кожні три дні;

• моніторинг стану плода: кількість рухів за 1 годину, частота серцевих скорочень — щодня;

• оцінка біофізичного профілю плода (за показаннями);

• кардіотокографія (за показаннями).

При прогресуванні прееклампсії або погіршенні стану плода розпочи­нають підготовку до розродження. У разі незрілої шийки матки місцево вводять простагландини Е2.

Метод розродження у будь-якому терміні гестації визначається готов­ністю пологових шляхів або станом плода. За умови неефективності проведеної підготовки пологових шляхів простагландинами проводять операцію кесаревого розтину. Якщо шийка матки достатньо зріла, проводять родостимуляцію та пологи ведуть через природні пологові шляхи.

За умови стабільного стану вагітної та при показниках AT, що не вихо­дять за межі критеріїв прееклампсії середнього ступеня тяжкості, у процесі пологів утримуються від магнезіальної терапії. У разі погіршення загального стану вагітної, при появі ознак тяжкої прееклампсії, нестабільних або постій­но високих показниках AT на рівні максимальних, характерних для пре­еклампсії середнього ступеня тяжкості, показане проведення магнезіаль­ної терапії для профілактики судом.

Перехід до ведення вагітної за алгоритмом тяжкої прееклампсії здійс­нюють у випадках наростання хоча б однієї з наступних ознак:

• діастолічний AT>110 мм рт.ст.;

• біль голови;

• порушення зору;

• біль у епігастральній ділянці або правому підребер’ї;

• ознаки печінкової недостатності;

• олігурія (130 мм рт.ст. Мета магнезіальної терапії — підтримка концентрації іонів магнію в крові вагітної на рівні, потрібному для профілактики судом.

Стартову дозу (дозу насичення) — 4 г сухої речовини (16 мл 25%-го розчину сульфату магнію) вводять шприцом дуже повільно протягом 15 хвилин (у разі еклампсії — протягом 5 хвилин). Зважаючи на те, що концентрований розчин сульфату магнію може викликати значне подраз­нення стінки вени, у яку проводиться інфузія (аж до некрозу), стартову дозу сульфату магнію розчиняють в 0,9% розчині хлориду натрію чи розчині Рінгера-Локка. Для цього у стерильний флакон з 34 мл розчину вводять 4 г магнію сульфату (16 мл 25%-го розчину).

Підтримуючу терапію стандартно починають з дози 1 г сухої речовини сульфату магнію на годину. За такої швидкості введення концентрація магнію у сироватці крові досягне 4-8 ммоль/л (терапевтична концентрація) через 18 годин. При введенні зі швидкістю 2 г/год — через 8 годин, а при швидкості 3 г/год — через 2 години.

Наведені швидкості введення сульфату магнію можливі тільки за умови нормального діурезу (не менше 50 мл/год). У разі навіть незначної олігурії швидкість введення необхідно зменшити, постійно проводячи моніторинг рівня магнію у плазмі крові.

Розчин для підтримуючої терапії сульфатом магнію готують таким чином: 7,5 г сульфату магнію (ЗО мл 25%-го розчину) вводять у флакон, що містить 220 мл 0,9% розчину хлориду натрію чи розчину Рінгера-Локка. Отриманий 3,33% розчин сульфату магнію необхідно вводити через до­поміжну лінію крапельниці (паралельно інфузійній терапії). Швидкість вве­дення розчину підбирають згідно зі станом вагітної — від 1 г/год (10- 1 !крапель) до 2 г/год (22 краплі/хв) або 3 г/год (33 краплі/хв).

Робочий розчин сульфату магнію вводять одночасно з усіма розчинами, необхідними для проведення інфузійної терапії у пацієнтки. Загальна кількість рідини, що вводиться, становить від 75 до 125 мл за годину і не повинна перевищувати 2500-3000 мл за добу (35 мл/кг) (з урахуванням рідини, що вводиться із сульфатом магнію, і випитої рідини).

Для виконання процедури використовують два флакони — один з 250 мл 3,33% розчину сульфату магнію, інший — з інфузійним середовищем. Крапельниці, що виходять з цих флаконів, з’єднують між собою конектором чи голкою. При цьому основною є лінія з інфузійним середовищем, а лінія із сульфатом магнію повинна впадати до неї, а не навпаки.

Рішення щодо зміни швидкості введення сульфату магнію (збільшення або зменшення дози) чи припинення магнезіальної терапії приймають на підставі оцінки показників сироваткового магнію або у разі появи клінічних ознак токсичності сульфату магнію (зниження частоти дихання до 14 і менше за хвилину, пригнічення колінних рефлексів, розвиток AV-блокади).

Достатність дози сульфату магнію визначається рівнем його у сироватці крові у перші 4—6 годин. Якщо немає можливості проводити контроль рівня сироваткового магнію, погодинно ретельно оцінюють наявність/відсутність клінічних симптомів токсичності сульфату магнію, що документується в історії хвороби.

Ознаки магнезіальної інтоксикації можливі навіть на фоні терапевтич­них концентрацій магнію у плазмі крові за умови комбінації з іншими препаратами, особливо з блокаторами кальцієвих каналів. З появою ознак токсичності сульфату магнію призначають 1 г глюконату кальцію (10 мл 10%-го розчину) в/в, який завжди повинен знаходитися біля ліжка хворої.

Магнезіальну терапію проводять протягом 24-48 годин після пологів, разом із симптоматичним лікуванням. Слід пам’ятати, що застосування сульфату магнію під час пологів та у ранньому післяпологовому періоді знижує скоротливу активність матки.

Критерії закінчення магнезіальної терапії:

• припинення судом;

• відсутність симптомів підвищеної збудливості ЦНС (гіперрефлексія, гіпертонус, судомна готовність);

• стійке зниження діастолічного артеріального тиску (90-100 мм рт. ст.)

• нормалізація діурезу (>50 мл/год).

Протипоказання до магнезіальної терапії:

• гіпокальціємія;

• пригнічення дихального центру;

• артеріальна гіпотензія;

• кахексія.

За відсутності сульфату магнію можливе використання діазепаму, хоча існує високий ризик неонатального пригнічення дихання (діазепам вільно проходить крізь плацентарний бар’єр).

Схема застосування діазепаму при тяжкій прееклампсії та еклам­псії. Спочатку вводять 10 мг (2 мл) внутрішньовенно протягом 2 хвилин в 10 мл 0,9% розчину хлориду натрію.Якщо судоми відновились або не припинилися — повторюють початкову дозу.

При перевищенні дози ЗО мг за 1 годину може виникнути пригнічення або зупинка дихання у хворої!

Підтримуюча доза'. 40 мг розчиняють у 500 мл 0,9% розчину хлори­ду натрію або розчині Рінгера і вводять внутрішньовенно зі швидкістю 22 мл/год (6-7 крапель за хвилину).

Можливе внутрішньом’язове введення препарату по 10 мг через кожні 3-4 години. Також можливе введення розчину діазепаму у пряму кишку через катетер.

Необхідно проводити інфузійну терапію дотримуючись суворого конт­ролю об’ємів введеної і випитої рідини та діурезу. Діурез має бути не менше 60 мл/год. Загальний об’єм рідини, що вводиться, має відповідати добовій фізіологічній потребі жінки (у середньому 30-35 мл/кг) з додаванням об’єму нефізіологічних втрат (крововтрата тощо). Швидкість введення рідини не повинна перевищувати 85 мл/год або погодинний діурез + 30 мл/год.

Препаратами вибору інфузійної терапії до моменту розродження є ізо­тонічні сольові розчини (Рінгера, NaCl 0,9%).

У разі необхідності відновлення ОЦК оптимальними препаратами є розчини гідроксиетилкрохмалю 6% або 10%. Гідроксиетилкрохмаль або декстрани слід вводити разом з кристалоїдами у співвідношенні 2:1.

До інфузійно-трансфузійної програми доцільно включати донорську свіжозаморожену плазму для ліквідації гіпопротеїнемії (показники білка плазми хвора нічого не пам’ятає. Тривалість коми різна, інколи декілька годин.

Напади еклампсії нерідко супроводжуються підвищенням температури тіла, артеріального тиску, інколи у хворої, що перебуває в стані коми, з’яв­ляються нові напади. Еклампсія може проходити без судом, при цьому хвора відразу впадає в коматозний стан. Прогноз при такій формі токсикозу не­сприятливий. Перебіг еклампсії, яка почалася під час вагітності, тяжчий порівняно з еклампсією, що виникла під час пологів. При еклампсії значно підвищується збудливість центральної нервової системи, тому всякі зовнішні подразники (яскраве світло, шум, голосна розмова, біль) призво­дять до нового її нападу. Під час нападу або після нього жінка може померти.

Головна мета невідкладної допомоги — припинення судом та віднов­лення прохідності дихальних шляхів.

Перша допомога при розвитку нападу еклампсії. Лікування у разі нападу судом починають на місці. Розгортають палату інтенсивної терапії або госпіталізують вагітну до відділення анестезіології та інтенсивної терапії. Хвору укладають на рівну поверхню у положенні на лівому боці, швидко звільняють дихальні шляхи, відкриваючи рот і висуваючи вперед нижню щелепу, паралельно евакуюють вміст ротової порожнини. За можли­вості, якщо збережено спонтанне дихання, вводять повітровід та проводять інгаляцію кисню. За умови розвитку тривалого апное негайно починають примусову вентиляцію носо-лицевою маскою з подачею 100% кисню у ре­жимі позитивного тиску наприкінці видиху. Якщо судоми повторюються або хвора залишається у стані коми, вводять м’язові релаксанти (сукса- метонію бромід 2 мг/кг) та переводять пацієнтку на штучну вентиляцію легенів (ШВЛ) у режимі помірної гіпервентиляції.

Паралельно з проведеними заходами щодо відновлення адекватного газообміну здійснюють катетеризацію периферичної вени та починають введення протисудомних препаратів (сульфат магнію — болюс 4 г протягом 5 хвилин внутрішньовенно, потім підтримуюча терапія 1-2 г/год) під ретель­ним контролем AT і ЧСС. Якщо напади тривають, внутрішньовенно вводять ще 2 г сульфату магнію (8 мл 25% розчину) протягом 3-5 хвилин. Замість додаткового болюсу сульфату магнію можна використовувати діазепам внутрішньовенно (10 мг) чи тіопентал натрію (450-500 мг) упродовж 3 хви-

лин. Якщо напад судом триває понад ЗО хвилин, цей стан розглядають як екламптичний статус. Якщо діастолічний AT залишається на високому рівні (>110 ммрт.ст.), проводять антигіпертензивну терапію. Катетеризують сечо­вий міхур. Усі маніпуляції (катетеризація вен, сечового міхура, акушерські маніпуляції) проводять під загальною анестезією тіопенталом натрією або закисом азоту з киснем. Не застосовують кетамін!

Після ліквідації судом проводять корекцію метаболічних порушень, водно-електролітного балансу і кислотно-основного стану, білкового обміну. Обстеження здійснюють після припинення нападу судом. Моніторинг AT, визначення погодинного діурезу, оцінку клінічних симптомів проводять з обов’язковою реєстрацією в історії пологів щогодини.

Штучна вентиляція легенів не є основним способом лікування еклам­псії, однак усунення гіпоксії (найважливішого патогенетичного чинника розвитку поліорганної недостатності) — обов’язкова умова проведення інших заходів. Жінку, яка перенесла еклампсію, наглядають в умовах палати реанімації та інтенсивної терапії, або організовують індивідуальний пост.

Розродження здійснюють терміново. Якщо акушерська ситуація не дозволяє провести негайне розродження через природні пологові шляхи (екламптичний напад стався у II періоді пологів), виконують операцію кесаревого розтину. Розродження проводять відразу після ліквідації нападу судом на фоні постійного введення сульфату магнію та антигіпертензивної терапії. За умови продовження нападу судом термінове розродження про­водять після переведення хворої на ШВЛ. Після закінчення оперативного втручання ШВЛ продовжують до стабілізації стану пацієнтки.

Після пологів лікування продовжують відповідно до стану хворої. Маг­незіальна терапія має тривати ще не менше 48 годин.

Проводять спостереження за жінкою, що перенесла прееклампсію/ еклампсію після виписки з пологового стаціонару В умовах жіночої консуль­тації за участю терапевта проводять диспансерний нагляд за жінкою, яка перенесла середнього ступеня або тяжку прееклампсію чи еклампсію:

• патронаж на дому,

• консультація профільних спеціалістів (за необхідності),

• комплексне обстеження проводять через 6 тижнів після пологів.

Перелік контрольних питань:

■ ранні гестози;

■ пізні гестози;

■ еклампсія.

Еще по теме ПІЗНІ ГЕСТОЗИ: