РОЗГИНАЛЬНІ ПЕРЕДЛЕЖАНННЯ

Приблизно 0,5-1% усіх пологів відбуваються при розгинальних передлежаннях. Особливістю цієї групи передлежань є те, що замість згинання голівки наявне різною мірою виражене розгинання.

До розгинальних передлежань відносять передньоголовне, лобне та лицеве передлежання (рис. 17.12).

До акушерських ситуацій, які сприяють виникненню цих передлежань, належать:

Рис. 17.12. Розгинальні гіередлежання:

а) — передньоголовне; б) — лобне; в) — лицеве

з боку матері:

• вузький таз (особливо плоский таз);

• зниження тонусу матки, передньої черевної стінки (відвислий живіт), м’язів тазового дна;

з боку плода:

• малі чи надміру великі розміри голівки плода;

• уроджені пухлини в ділянці шиї плода (пухлини щитоподібної залози);

• зниження рухомості шийного відділу хребта дитини;

• аномалії розвитку плода (гідроцефалія, аненцефалія).

Передньоголовне передлежання

Це перший ступінь розгинання голівки.

Діагностика грунтується передовсім на даних внутрішнього акушер­ського дослідження: пальпуються обидва тім’ячка, і мале, і велике, причому велике знаходиться дещо нижче малого і є провідною точкою.

Біомеханізм пологів при передньоголовному передлежанні.

I момент — помірне розгинання голівки. Стрілоподібний шов пальпу­ється у поперечному чи трохи косому розмірі входу у малий таз. Голівка фіксується до входу в таз не великим поперечним розміром, як при зги­нальних передлежаннях, а малим (особливо це виражено при вузьких тазах), тому при дії скорочень матки настає незначне розгинання голівки. Внаслідок розгинання голівка проходить через таз своїм обводом, який відповідає прямому розміру (diameter frontooccipitalis — 12 см, обвід голівки по цьому розмірі — 34 см). Провідною точкою стає велике тім’ячко.

II момент — внутрішній поворот голівки.

III момент — згинання голівки. Провідною точкою при передньоголов­ному передлежанні є велике тім’ячко, тому ця ділянка першою з’являється з пологових шляхів. Після прорізування тім’яних та лобних горбів голівка фіксується до нижнього краю симфізу ділянкою надперенісся, створюється перша точка фіксації, навколо якої голівка згинається. Згинання триває доти, поки потиличний горб не підійде до ділянки крижово-куприкового зчленування.

IVмомент—розгинання голівки. Після утворення другої точки фіксації (ділянка потиличного горба фіксується до крижово-куприкового з’єднання) відбувається розгинання голівки. З-під лона народжується обличчя плода.

Vмомент — внутрішній поворот тулуба і зовнішній поворот голівки. Цей момент відбувається так само, як при передньому виді потиличного передлежання.

Особливості перебігу пологів при передньоголовному передлежанні: другий період є тривалішим, оскільки народження плода розміром, обвід якого значно більший, ніж при згинальних передлежаннях, потребує сильної пологової діяльності, просування плода сповільнюється, часто виникає гі­поксія плода. Прорізування голівки у задньому виді і значне перерозтягнення промежини при цьому призводить до частих травм матері.

Пологи при передньоголовному передлежанні ведуть здебільшого кон­сервативно, але велика частота ускладнень зумовлює необхідність застосу­вання акушерських операцій — накладання акушерських щипців, кесарсь­кого розтину, при мертвому плоді — плодоруйнівних операцій.

Лобне передлежання — II ступінь розгинання голівки

Зустрічається дуже рідко — 0,02%, але є тяжким ускладненням, оскіль­ки пологи доношеним плодом при такому ступені розгинання неможливі.

Діагностика. При зовнішньому акушерському дослідженні над входом у таз пальпується голівка великих розмірів, можна пропальпувати підбо­ріддя, кут між спинкою та потиличною частиною голівки плода.

При внутрішньому акушерському дослідженні визначають лоб, лобний шов, передній кут великого тім’ячка, корінь носа, надбрівні дуги. При лоб­ному передлежанні, на відміну від лицевого, ні обличчя, ні рот, ні підборіддя плода не пальпуються.

Біомеханізм пологів при лобному передлежанні.

І момент — розгинання голівки. Голівка вставляється у вхід в малий таз так, що лобний шов пальпується у поперечному чи трохи косому розмірі

входу у малий таз і розгинається. Голівка проходить через таз своїм обводом, який відповідає великому косому розміру (13 см, обвід голівки по цьому розміру — 36 см). Провідною точкою є середина лобного шва. Голівка ви­тягується у вигляді клина, родова пухлина утворюється в ділянці лоба.

У випадку пологів доношеним плодом подальше просування плода неможливе, оскільки розміри розігнутої голівки значно більші, ніж розміри порожнини малого таза. Лише при передчасних пологах, маленьких розмі­рах голівки та добрій її здатності до конфігурації, достатній пологовій діяль­ності пологи можуть продовжуватися.

IIмомент — внутрішній поворот голівки. Поворот голівки відбувається на тазовому дні, причому голівка обертається обличчям до лона, а потили­цею — до крижів. Пологи відбуваються у задньому виді.

III момент — згинання голівки. Утворюється перша точка фіксації — ділянка верхньої щелепи, навколо якої голівка згинається.

IV момент — розгинання голівки. Потиличний горб підходить до крижово-куприкового зчленування, утворюється друга точка фіксації, навко­ло якої відбувається незначне розгинання голівки. Народжується нижня частина обличчя плода.

V момент — внутрішній поворот тулуба і зовнішній поворот голівки відбуваються так само, як при передньому виді потиличного передлежання.

Особливості перебігу пологів при лобному передлежанні. Пологи завжди є патологічними. При невчасній діагностиці голівка вколочується в малий таз, другий період затягується, можуть виникнути такі ускладнення як утворення сечостатевої фістули у матері внаслідок тривалого перебу­вання голівки в одній площині і стиснення м’яких тканин з їх наступним некрозом, важкі травми родових шляхів, розрив матки.

З огляду на такі небезпечні ускладнення пологи краще завершити шляхом кесарського розтину одразу після встановлення діагнозу. У випадку аномалій розвитку плода чи при його антенатальній загибелі показана плодо- руйнівна операція.

Лицеве передлежання — III ступінь розгинання голівки

Це передлежання зустрічається частіше, ніж два попередніх.

Лицеве передлежання (рис. 17.13) може створюватися первинно, внаслідок пухлини в ділянці шиї плода і вторинно, коли лобне вставлення голівки переходить в подальшому, в порожнині таза, внаслідок макси­мального розгинання, у лицеве.

Діагностика. При зовнішньому акушерському дослідженні можна пропальпувати підборіддя, кут між спинкою та голівкою плода. Серцебиття плода краще прослуховується з боку грудної клітки.

При внутрішньому акушерському дослідженні визначають підборіддя, ротик, ніс, очі. Провідною точкою при лицевому передлежанні є підборіддя.

При утворенні родової пухлини на обличчі плода при вагінальному дослідженні можуть виникнути труднощі при дифдіагностиці лицевого і сідничного передлежання. При лицевому передлежанні пальпують носик, ротик, очі плода, при сідничному — куприк, сідничні горби, анус, статеві органи. Слід бути дуже обережним при дослідженні, особливо при пальпації очних западин, щоб не завдати дитині травми, не варто також вводити палець у ротик плода, щоб не спричинити передчасних дихальних рухів.

Біомеханізм пологів при лицевому передлежанні.

I момент — максимальне розгинання голівки. Лицева лінія (лінія, що йде від лобного шва до підборіддя) вставляється у площину входу в малий таз у поперечному чи трохи косому розмірі. Розігнута голівка проходить через таз своїм обводом, який відповідає вертикальному розміру (diameter Verticalis s. tracheIobregmatica — 10 см, обвід голівки по цьому розміру — 33 см). Провідною точкою є підборіддя.

II момент — внутрішній поворот голівки. Голівка опускається у по­рожнину таза, розпочинаючи, разом із поступальним, обертальний рух. По­ворот голівки завершується на тазовому дні. Голівка обертається обличчям до лона, а потилицею — до крижів. Пологи відбуваються у задньому виді. У випадку створення переднього виду лицевого передлежання, коли підбо­ріддя обертається до крижів, пологи природними пологовими шляхами відбутися не можуть, оскільки обвід тулуба плода разом із розігнутою голів­кою занадто великий.

IIl момент — згинання голівки. Голівка фіксується до нижнього краю симфізу ділянкою під’язикової кістки, навколо якої голівка згинається і народжується. Родова пухлина розміщується на обличчі плода, тому личко дитини набрякле, синюшне.

IVмомент — внутрішній поворот тулуба і зовнішній поворот голівки. Цей момент відбувається так само, як при передньому виді потиличного передлежання.

Особливості перебігу пологів при лицевому передлежанні. Значно частіше виникає передчасне таранне вилиття навколоплодових вод. Зростає тривалість пологів, майже удвічі вища кількість ускладнень у вигляді гіпоксії плода, пологових травм. Через значне розтягнення промежини часто доводиться вдаватися до епізіотомії або перінеотомії.

Створення переднього виду лицевого передлежання є показанням до кесаревого розтину. Якщо ця патологія діагностована надто пізно, коли голівка вже вколотилася в малий таз, у випадку важкої гіпоксії та внутріш- ньоутробної загибелі плода вдаються до краніотомії.

Аномалії вставлення голівки

При згинальних та розгинальних передлежаннях голівка завжди вста­вляється у вхід в малий таз таким чином, що її стрілоподібний шов стоїть у поперечному або косому розмірі входу в малий таз. Відхилення від цього правила є явищем патологічним.

Положення голівки, коли стрілоподібний шов стоїть у прямому розмірі входу в малий таз, називається високим прямим стоянням голівки. Розріз­няють передній — коли мале тім’ячко знаходиться ближче до лона, та задній вид — потилиця обернена до мису крижів.

Основною причиною такого положення голівки є вузький таз (зокрема поперечнозвужений, коли прямі розміри таза переважають поперечні). Якщо форма таза дозволяє, у деяких випадках голівка не здійснює внутрішній поворот і народжується у такому ж положенні. Проте частіше народження плода затруднене, або й неможливе. Тоді виникають показання до опера­тивного втручання.

Діагностика. При зовнішньому акушерському дослідженні привер­тають увагу невеликі розміри голівки, оскільки поперечні розміри її менші, ніж поздовжні. При внутрішньому — сагітальний шов пальпується у пря­мому розмірі входу в малий таз. Голівка сильно зігнута. Крижова западина вільна.

Перебіг пологів. Другий період пологів при високому прямому стоянні голівки здебільшого дуже тривалий. Голівка довго стоїть в одній площині, чим створює передумови для виникнення сечостатевих фістул. Можливий розрив матки. Розвивається тяжка гіпоксія плода. Лікар повинен вчасно діа­гностувати це відхилення від нормального біомеханізму пологів і вирішити питання про необхідність застосування операції кесарського розтину чи пло- доруйнівної операції (при мертвому плоді).

Низьке поперечне стояння голівки

Так називають положення голівки, коли стрілоподібний шов у площині виходу з малого таза знаходиться у поперечному розмірі. Розрізняють середнє поперечне стояння голівки (поперечне стояння стрілоподібного шва діагностують у порожнині таза) і низьке або глибоке, коли таке положення зберігається аж до площини виходу з таза.

Причиною такого відхилення від нормального біомеханізму пологів є вузький таз. Зокрема, однією з особливостей біомеханізму пологів при простому плоскому тазі є те, що голівка не здійснює внутрішній поворот, оскільки усі площини плоского таза витягнуті у поперечному розмірі, тому голівка доходить до тазового дна, не здійснюючи поворот.

Діагностика ґрунтується на даних внутрішнього акушерського дослі­дження.

Перебіг пологів. В деяких випадках, за умови активної пологової діяль­ності, поворот голівки може відбутися уже на тазовому дні, тоді пологи завершуються самостійно. Якщо тенденції до повороту немає, не слід допус­кати тривалого перебування голівки у площині виходу з таза, потрібно завер­шити пологи шляхом накладання акушерських щипців або вакуум-екст- ракцією. Кесарський розтин у цій ситуації неприйнятний, оскільки положен­ня голівки не дозволяє проведення цієї операції. •

Перелік контрольних питань:

■ аномалії пологової діяльності;

■ догляд за породіллями з аномаліями пологової діяльності;

■ пологи при вузькому тазі;

■ пологи при неправильних положеннях плода;

■ розгинальні передлежання.