<<
>>

Этапы адаптации к диагнозу

Один из наиболее авторитетных специалистов в области психологической помощи умирающим больным доктор Элизабет Кюблер-Росс на основании своих многолетних исследований выделила пять этапов, или фаз, через которые вынужден пройти человек с того момента, когда он получает роковое известие:

• шок и отрицание (отказ верить);

• гнев (раздражение, обращенное наружу);

• торг, сделка, переговоры;

• депрессия (раздражение, обращенное внутрь) печаль;

• принятие, или согласие.

Каждой фазе соответствует определенное психологическое состояние смертельно больного. Учитывая это состояние, можно более эффективно оказывать больному психологическую помощь.

Первая фаза: шок и отрицание (отказ верить)

Человек, узнавший о своем неизлечимом заболевании, может отвергать неизбежность тяжелой болезни и фатального конца. Это - естественная психологическая защита. Человек ошеломлен, потрясен. В сознании появляется ощущение нереальности происходящего, некоторое оцепенение. Приходит состояние скованности, напряженности. Большинство больных реагирует на диагноз злокачественного заболевания возгласом: «Этого не может быть! Этого не могло случиться со мной! Это ошибка!». Так было и с теми, кто сразу узнавал правду, и с теми, кто догадывался о ней постепенно.

Чтобы уверить себя в отрицании болезни, пациент может консультироваться у многих врачей. Такое отрицание помогает больному подготовиться к мучительной, болезненной ситуации, которую некоторым приходится терпеть длительное время. Непризнание служит «буфером» между больным и ужасом, который вселяет в него диагноз.

Отрицание является наиболее мощной защитой из всех последующих, дающей время собраться с силами и принять печальную реальность. Как любая защита, отрицание способствует адаптации человека, устраняя из его сознания психотравмирующую ситуацию. Стадия отрицания может продлиться от нескольких секунд до нескольких недель.

Однако отрицание обладает ограниченным потенциалом, и при длительном существовании вызывает признаки невроза.

На данной стадии больной нередко готов легко и свободно поговорить с кем-нибудь, действительно заинтересованным в его судьбе, о его последующей жизни. Важно только помнить, что беседа может состояться лишь в том случае, когда он сам, а не собеседник чувствует готовность к ней, и ее необходимо прервать, если больной дает понять, что больше не выносит такого положения вещей и готов лишь оспаривать его.

Это не время для каких-либо наставлений. Беседуя с человеком, отрицающим факт своей болезни, необходимо понимать, что он не осознает случившегося, и ускорить это осознание стороннему человеку трудно, а для самого человека (в этот момент) даже вредно. Его необходимо внимательно и с полным участием выслушать, дать ему «выговориться», не пытаясь переубедить или заставить осмыслить свое состояние.

Такой же сдержанности требует и следующая стадия.

Вторая фаза: гнев

Лишь очень немногие больные находят в себе силы до конца верить, что они здоровы и хорошо себя чувствуют. Первым сильным чувством, как бы прорывающим оцепенение, нередко оказывается злость. Она неожиданна, непонятна для самого человека, он боится, что не сможет ее сдержать. Человека мучительно занимает вопрос: «Почему именно я?». И не найдя ответа, он бывает склонен к раздражению, гневу, ярости или зависти. Это негодование на несправедливость судьбы, Бога может переходить в явную агрессию в адрес окружающих. В этой фазе семье и обслуживающему персоналу приходится очень нелегко с больным, так как его гнев изливается без видимых причин и во всех направлениях.

Разговаривая с человеком в таком состоянии, следует избегать искушения одернуть его, осудить или заставить признать собственную вину в случившемся. На этом этапе бесполезно приводить рациональные доводы - он их просто не услышит. Необходимо внимательно выслушать человека, позволить ему излить свои чувства, «выпустить пар». Только дав больному возможность выговориться, выпустить из себя агрессию и любые другие отрицательные чувства (гнев, зависть), мы поможем ему перейти к осознанию проблемы на рациональном уровне.

Когда к больному относятся с пониманием, когда ему уделяют время и внимание, он скоро становится более спокойным и менее требовательным. Он знает, что с ним считаются, о нем заботятся, помнят и дают возможность использовать оставшиеся силы. К сожалению, однако, часто мы реагируем на гнев больного так, как будто он направлен лично против нас, то есть обижаемся, раздражаемся. Относясь к больному с раздражением, окружающие тем самым добавляют пищу его гневу. Мы должны учиться выслушивать больных и сносить их раздражение, пусть и необоснованное.

Третья фаза: «переговоры»

Она по большей части мимолетна, мало известна, однако для пациентов оказывается весьма эффективной. Когда эмоциональные ресурсы истощаются, то человек начинает прибегать с своего рода «сделкам». Болезнь прогрессирует и истощает; силы, истраченные на отрицание и гнев, не восстанавливаются, поэтому жизненный горизонт резко сужается. Если в первой фазе больной не в силах признать случившееся, а во второй ссорится с миром и с Богом, причем это не мешает ему называть себя верующим, то в третьей он пытается отсрочить неизбежное, прибегая к некоему роду «переговоров». Это напоминает поведение детей, когда они вначале требовательно настаивают на своем, а потом вежливо просят, обещая при этом быть послушными.

Смертельно больной пациент использует ту же тактику, надеясь добиться награды за свое хорошее поведение. Человек начинает выспрашивать, выторговывать поблажки у окружающих, часто делая ставкой в сделке собственную жизнь: «Если меня вылечат, я никогда не буду обманывать», «Если я брошу курить, Вы мне поможете остаться в живых?». Его главным желанием почти всегда остается продление срока жизни, а затем хотя бы несколько дней без боли и страданий.

Во время откровенных бесед было установлено, что многие больные в качестве цены за продление срока жизни хотели «посвятить жизнь Богу» и «служению Церкви». Другие обещали предоставить часть своего тела или же все целиком для нужд науки, если врачи применят все их знания для спасения жизни.

С точки зрения психолога, причина таких обещаний сокрыта в тайном чувстве вины, которую пациент сознает за собой. Эти попытки сделок длятся некоторое время и являются вполне естественными реакциями, помогая человеку смириться с реальностью болезни или оканчивающейся жизни. Человек может стать общительным или доверительным, ожидая за хорошее поведение вознаграждения - избавления от болезни или продления жизни. Беседуя с человеком, следует помнить, что предлагаемую сделку надо принять и быть не только слушателем, но и активным собеседником, обсуждая возможные варианты. Этот подход, хотя и может показаться игрой, в конкретной ситуации оказывается долгожданным утешением для тяжелобольного. Нет смысла обсуждать темы, находящиеся за пределами суженного сознания больного - это вызывает у него лишь непонимание и усталость. Следует избегать искушения обсуждать «детскость» сделок: к ним стоит подходить тем ответственнее, чем серьезнее является состояние собеседника.

Очень важно учитывать эту фазу как наиболее благоприятный момент для бесед на духовные темы, о Таинствах Церкви, о Крещении, об Исповеди и Покаянии, может быть, первых в жизни. Больной настроен поделиться своими сомнениями и выявить все те моменты своей жизни, которые смущают и отягощают его совесть. Если больной не готов, чтобы к нему пригласили священника для исповеди, можно ему подсказать, что священник может прийти просто побеседовать, возможно, ответить на какие-то вопросы.

Четвертая фаза: депрессия

Когда сделки не приносят желаемого изменения к лучшему, когда срок пребывания в больнице продлевается, выявляются новые симптомы болезни, а больной слабеет с каждым днем, - его душевное состояние снова меняется, и неизбежно возникает депрессия. Оцепенение, стоическое приятие случившегося, гнев и ярость скоро уступают чувству ужаса перед утраченным. Окружающее кажется мрачным, человек чувствует себя незащищенным, теряет интерес к жизни и становится малообщительным. Если для человека главным в это время становится переживание потери здоровья, то депрессия проявляется в меланхолическом настроении, сильном чувстве обиды или вины.

Для других главным становится преждевременная скорбь по поводу утраты семьи, друзей, жизни и будущего. Она свидетельствует о приближении принятия диагноза.

Можно отметить, что первый вид депрессии реактивный, а второй, так сказать, подготовительный. Они настолько различны между собой, что требуют совершенно разного подхода. При первом виде большое значение имеет помощь в разрешении семейных вопросов, и, прежде всего забота о детях и стариках пациента. Как только удается разрешить эти жизненно важные вопросы, отмечается ослабление депрессии.

Другой вид депрессии является следствием не пережитой потери, но грядущей. При виде страдания других людей нашей первой естественной реакцией является попытка развеселить их. Призывая их видеть светлые стороны жизни, мы тем самым часто следуем нашему собственному нежеланию в течение длительного времени видеть перед собой скорбное лицо. Все это помогает, если пациент переносит первую стадию депрессии. Например, больной женщине сообщают, что ее дети здоровы, приносят из школы хорошие отметки - все говорит о том, что, несмотря на отсутствие матери, они живут по-прежнему. Однако если депрессия переходит в форму, в которой больной готовится к грядущей потере всего любимого, то попытки развеселить и ободрить усиливают страдание.

Каждый из нас, потеряв любимого человека, испытывает чувство бесконечной боли; больной же теряет все, что он любил. Изливая душу, он скорее примирится со своей судьбой и будет благодарен тем, кто в этой стадии депрессии спокойно остается рядом с ним, не твердя о том, что не надо печалиться. Беседовать с человеком в депрессии очень трудно. Его не следует чрезмерно ободрять. Это выглядит неуместным, противоречит реальности печальных обстоятельств.

В противоположность первой форме депрессии, когда больной много говорит, обсуждает и отдает распоряжения, вторая форма протекает довольно тихо. Очень важно быть с человеком все то время, которое требуется, поскольку ничто так не травмирует в депрессии, как утрата значимых отношений.

Даже молчаливое присутствие в диалоге вызывает благотворные перемены, напоминая о душевном комфорте и эмоциональной теплоте. Фразы должны быть простыми, понятными и краткими, но обязательно заботливыми и понимающими.

У некоторых только в период депрессии может впервые появиться опыт общения с Богом, от встречи с Которым они по тем или иным причинам устранялись, живя прежней жизнью. Этот собственный религиозный опыт все больше соединяет с Богом, укрепляет больного, дает ощутить реальность будущей жизни.

Пятая фаза: принятие, или согласие

Когда у больного достаточно времени, когда он умирает медленно, и с чьей-то помощью уже преодолел предыдущие фазы, он достигает периода, в котором смиряется с судьбой без отчаяния и гнева. Он уже выразил свои чувства: зависть к остающимся жить и здоровым, гнев на тех, от кого смерть еще далека. Он оплакал потерю любимых людей и мест и теперь встречает свой конец относительно спокойно. Принимая неизбежное, многие напоминают обреченных, подчинившихся приговору. Иные кажутся нашедшими мир и спокойствие. Они утомлены, обычно очень слабы и подолгу спят или дремлют. Этот сон отличается от сна периода депрессии. Теперь это не передышка между приступами боли, не стремление уйти от случившегося и не отдых. Потребность во сне постепенно растет, как у новорожденного, однако с другой целью: не для того чтобы набраться сил, а чтобы не потерять последние силы от истощения.

Под фазой согласия нельзя подразумевать счастливого состояния: она почти не содержит каких-либо чувств. Боль как будто улеглась, борьба позади, и теперь, как сказал один больной, наступает время «последнего покоя перед долгой поездкой». В этот период семья обычно в большей степени нуждается в помощи, поддержке и понимании, нежели сам пациент. Он в какой- то степени достиг мира и согласия, и теперь круг его интересов становится все более узким. Он хочет оставаться в покое и, по крайней мере, не тревожить себя новостями и проблемами внешнего мира. Он без радости принимает посетителей, а они замечают, что больной неразговорчив. Общение ограничивается жестами, и часто одно лишь движение руки дает понять, что надо остаться. Больной молча просит посидеть с ним. Для человека, который, находясь с умирающим, не испытывает страха, такие минуты молчания могут стать общением, полным глубочайшего смысла.

«Я просто не могу больше», - говорят те немногие пациенты, которые в больничных условиях борются до конца и так цепляются за жизнь, что почти не добираются до фазы согласия. Но теперь борьба закончена, и чем больше они тратили сил на то, чтобы ускользнуть от неизбежной смерти, тем тяжелее им дается окончательное ее приятие в мире и с достоинством. О принятии человеком диагноза в полной мере свидетельствует его способность спокойно говорить о своем статусе, формирование навыков жизни с болезнью (изменение его поведения, ориентация на поддержку и сохранения здоровья), социальная активность, часто связанная с болезнью: профилактика заболеваний, защита прав людей, живущих с тяжелыми болезнями.

Следует отметить, что все перечисленные стадии и соответствующие им психологические состояния не располагаются в строгом порядке и могут менять очередность. Человеческие эмоции не являются чем-то неизменным. Могут возвращаться и гнев, и депрессия, и отрицание. Но чувства возвращаются менее острыми. Нередко бывает так, что за стадией принятия следует стадия отрицания, либо в человеке с новой силой может вспыхнуть жажда жизни. Может быть «выпадение стадий». Либо, наоборот, циклическое «хождение по ним» (когда, например, негативное событие провоцирует депрессию или гнев). Если подобное происходит, значит, адаптация к диагнозу была ложной, временной или неустойчивой, и разрушилась при возникновении личностно-значимых проблем.

Тем не менее, критерием правильности ведения больного для медиков служит достижение больным стадии принятия. Если же больной не может преодолеть одну из стадий адаптации, «застревает» на ней, возможно, ему потребуется дополнительная помощь психолога или психиатра.

Помимо рассмотренных психологических состояний на той или иной фазе заболевания могут встречаться и другие состояния, или реакции больного на его диагноз. Их также нужно иметь в виду для эффективной помощи больному. Вот некоторые из этих состояний.

Страх. У человека, живущего с ВИЧ и другими неизлечимыми заболеваниями, может быть много страхов. Страх смерти или умирания в боли и одиночестве встречается очень часто. Другими часто встречающимися страхами могут быть страх быть брошенным или отвергнутым, страх оставить детей/семью без поддержки, страх увечья, потери телесных или умственных способностей, страх потери конфиденциальности или возможности уединения. Страх может быть обоснован негативным опытом других людей, страдающих тем же заболеванием. Страхи можно уменьшить, обсудив их открыто.

Изоляция. Реакцией тяжелобольного может быть полный отказ от социальных контактов. Одной из важных причин подобной реакции может быть страх быть покинутым с последующей реакцией: «Все отвернутся от меня, лучше я сделаю это первым». На начальном этапе необходимо проявить уважение к потребности в изоляции, продолжая тем временем поддерживающие взаимоотношения. Если изоляция продолжается на протяжении длительного времени, нужно выяснить ее причины и побудить человека изменить свое отношение к ситуации.

Потеря. Люди с тяжелой болезнью страдают от утраты собственных амбиций, физической привлекательности, общественного положения, финансовой стабильности и независимости. По мере того, как возрастает потребность в физическом уходе, возникает чувство потери возможности уединения и контроля над собственной жизнью. Крайне опасной является потеря уверенности в себе, так как в связи с этим может снизиться способность справиться с болезнью.

Горе. Неизлечимо больные люди часто испытывают очень глубокое чувство горя и остро переживают потери, которые они уже испытали или предвидят. Они могут также чувствовать, как горюют близкие родственники или друзья, являющиеся свидетелями ухудшения их здоровья.

Вина. В момент, когда человек узнает о своем тяжелом положении, он может испытывать чувство вины за свое поведение, результатом которого могло стать это положение. Кроме того, человек испытывает чувство вины за ту печаль, беспокойство или потери, которые болезнь может причинить любимым людям, семье и особенно его/ее детям. Чувство вины за что-то, совершенное ранее, только усугубляется.

Беспокойство. Беспокойство очень быстро входит в жизнь неизлечимо больного человека, отражая хроническую неопределенность в связи с заболеванием. Беспокойство может быть вызвано увеличившимся риском заражения другими заболеваниями, ухудшающейся способностью к эффективной деятельности, потерей физической и финансовой независимости.

Снижение самооценки. Самооценка начинает страдать сразу же после диагностирования тяжелого положения. Отстраненность соседей, коллег по работе, знакомых и любимых может вызвать чувство потери общественного положения и уверенности в себе, что ведет к занижению самооценки. Усугубить положение могут сопутствующие заболевания, которые зачастую вызывают изменения внешнего облика, физическое истощение, потерю физических сил и контроля над собственным телом.

Ипохондрия. Ипохондрия присуща людям, которые чрезмерно озабочены состоянием своего здоровья. У них даже малейшие физические изменения могут привести к ипохондрии. Ее появление может носить временный характер, проявляясь в период сразу за объявлением диагноза, или постоянный, когда приспособляемость к заболеванию затруднена.

Духовные переживания. Страх смерти или другие реакции на известие о неизлечимом заболевании могут вызвать или повысить интерес к духовным вопросам. Результатом размышлений на духовные темы могут стать осознание греха, прощение, примирение и принятие диагноза.

Озлобленность. Некоторые люди впадают в ярость, чувствуя, что им «страшно не повезло», что они оказались с диагнозом смертельной болезни. Поведение этих людей может стать разрушающим, они могут нанести вред себе и другим. По мере прогрессирования заболевания, человек может потерять трудоспособность. Жизнь, полная ограничений - в питании, в видах деятельности, в контактах - может стать одной из причин озлобленности. Озлобленность может выражаться в раздражительности по поводу мелких и незначительных событий. Озлобленность может также быть направлена на самого себя, и выражаться в самобичевании за то, что человек неправильно жил, или может принимать форму самодеструктивного (суицидального) поведения.

<< | >>
Источник: Паллиативная помощь и уход. 2008

Еще по теме Этапы адаптации к диагнозу:

  1. § 1. Особенности производства отдельных следственных действий
  2. 3. Природа и сущность аномалий влечений
  3. 4.1 Физическое развитие детей и подростков.
  4. Снижение объема профессиональной деятельности
  5. ИЗУЧЕНИЕ ЛИЧНОСТИ ОСУЖДЕННЫХ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В ИТУ В ЦЕЛЯХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ НАРУШЕНИЙ ИМИ РЕЖИМА СОДЕРЖАНИЯ В ПОСЛЕДУЮЩЕМ
  6. ИЗБРАННЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ
  7. ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ, ДИАГНОЗ, ПРОГНОЗ. СХЕМА ПЕДОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ (Л.С. ВЫГОДСКИЙ).
  8. СПЕЦИАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ И КОРРЕКЦИЯ РАЗВИТИЯ УМСТВЕНО ОТСТАЛЫХ
  9. Анализ психодиагностической информации и составление программы псих пед коррекции.
  10. 4.1.Непосредственные результаты оперативных вмешательств Предоперационная подготовка, проводимая у больных АКР,
  11. Современные принципы управления
  12. Управление процессом оказания медицинской помощи
  13. ПОЛОЖЕНИЕо комиссии по предупреждению коррупционных проявлений в учреждении
  14. Клинические формы врожденных и наследственных заболеваний ретинального пигментного эпителия
  15. Методы диагностики
  16. Обучение паллиативному уходу
  17. Этапы адаптации к диагнозу