Фізіологія вагітності, пологів та післяпологового періоду

Вагітність у середньому триває 280 днів, або 10 акушерських мі­сяців, рахуючи від першого дня останньої менструації (тривалість акушерського місяця - 28 днів; 10 акушерських місяців дорівню­ють 40 тижням).

2.1.1. Будова статевих клітин

Статеве розмноження - це злиття двох статевих клітин (гамет), унаслідок чого утворюється нове життя. Формуванню гамет у людини передує мейоз, у результаті якого утворюються клітини, які мають гаплоїдний набір хромосом.

Процес формування статевих клітин (гамет) відомий під за­гальною назвою "гаметогенез". Він характеризується низкою важливих біологічних процесів і відбувається з деякими від­мінностями при дозріванні сперматозоонів (сперматогенез) і яйцеклітин (овогенез).

Будова статевих клітин. Яйцеклітини та сперматозоїди розвиваються з первинних статевих клітин. Чоловічі первинні статеві клітини починають утворюватися з настанням статевої зрілості. Процес дозрівання сперматозоїдів триває понад два місяці. Щодня у чоловіка дозріває декілька мільйонів сперма­тозоїдів. На відміну від чоловіків, у жінок первинні статеві клі­тини утворюються вже в ембріональному періоді й перебува­ють у "законсервованому" стані до настання статевої зрілості.

Яйцеклітини нерухомі, мають кулясту форму і містять всі типові клітинні органоїди, але за будовою відрізняються від ін­ших клітин, оскільки пристосовані для реалізації можливості розвитку цілого організму.

У жінок овогенез відбувається у яєчниках циклічно, при цьому протягом оваріального циклу кожні 24-28 днів утворю­ється, як правило, один овоцит 1-го порядку, а за весь період статевої зрілості - близько 400. Первинні овоцити у дівчаток формуються ще внутрішньоутробно, зберігаються все життя і тільки поступово деякі з них починають дозрівати і дають яй­цеклітини.

Овоцит 1-го порядку має діаметр близько 130 мкм і оточе­ний щільною блискучою зоною та вінцем фолікулярних клі­тин, число яких сягає 3-4 тис. Він підхоплюється фімбріями маткової труби та, просуваючись нею, закінчує своє дозріван­ня. При цьому в результаті другого поділу дозрівання утворю­ється овоцит 2-го порядку (яйцеклітина), який втрачає центрі- олі, а з цим - здатність до поділу. У ядрі яйцеклітини людини міститься 23 хромосоми; одна з них є статевою Х-хромосомою.

Чоловічі статеві клітини (сперматозоїди) утворюються у вели­кій кількості протягом усього активного статевого періоду. Трива­лість розвитку зрілих сперматозоїдів із родоначальних клітин (сперматогоній) становить 70-74 дні. Сформований сперматозоїд має розмір близько 70 мкм і складається з голівки і хвоста. Голівка має ядро, оточене тонким шаром цитоплазми, і апікальне тільце (акросому), що виробляє фермент, який сприяє проникненню сперматозоїда в яйцеклітину. У шийці розміщені клітинний центр (центріолі) та велика кількість мітохондрій, енергія яких забезпе­чує рух хвоста, а отже, і рух самого сперматозоїда до яйцеклітини.

У ядрі сперматозоїда людини міститься 23 хромосоми, одна

3 яких є статевою (X або Y), решта - аутосоми. 50% сперміїв містять Х-хромосому і 50% - Y-хромосому. Доведено, що маса сперміїв, що містять Х-хромосоми, більша за масу сперміїв з Y-хромосомами, тому перші менш рухливі.

2.1.2. Запліднення та розвиток плодового яйця. Капацитація, клітинний фактор запліднення

Запліднення являє собою процес злиття двох гамет - чоло­вічої і жіночої, внаслідок чого утворюється запліднена яйце­клітина - зигота, яка дає початок розвитку нового організму.

Запліднення відбувається в ампулярній частині маткової труби. При осіменінні численні спермії наближаються до яй­цеклітини і вступають у контакт з її оболонкою.

4 обертання за хвилину. Такі рухи обумовлені впливом биття джгутиків сперматозоїдів.

У процесі взаємодії чоловічої та жіночої статевих клітин у них відбувається ряд змін. Для сперміїв характерні явища ка- пацитації та акросомальна реакція. Капацитація являє собою процес активації сперміїв, який відбувається в маткових тру­бах під впливом слизового секрету їх залозистих клітин. При цьому спермій набуває здатності проникати в яйцеклітину. У механізмах капацитації бере участь прогестерон, який активує секрецію залозистих клітин маткових труб. Після капацитації відбувається акросомальна реакція, внаслідок якої сперматозо­їди виділяють ферменти - гіалуронідазу та трипсин, які спри­яють проникненню сперматозоїдів у яйцеклітину.

Ядра жіночої та чоловічої статевих клітин перетворюються на пронуклеус, зближуються, виникає зигота і до кінця першої доби після запліднення починається дроблення. Оптимальний час, протягом якого яйцеклітина може бути заплідненою, ста­новить 12-24 год. Період здатності сперматозоїдів до заплід­нення може сягати 7 діб.

2.1.3. Плацентація. Будова і функції плаценти. Розвиток плодових оболонок. Навколоплодові води

Протягом фази гаструляції активно формуються зовнішньо- зародкові органи: хоріон, амніон, алантоїс та жовтковий мішок.

Хоріон - зовнішня ворсинчаста оболонка зародка на почат­кових етапах його розвитку, яка є похідним трофобласта (по­верхневого шару клітин плодового міхура). Це тимчасовий ор­ган зародка, за допомогою якого відбувається обмін речовин між зародком і навколишнім середовищем. З розвитком плодо­вого яйця хоріон поділяється на лисий хоріон (одна з оболонок плодового міхура) та ворсинчастий хоріон - сформований із ворсинок, у які вростають кровоносні судини зародка. Ворсин­ки хоріона занурюються в стінку матки, утворюючи плаценту та забезпечуючи гемохоріальний тип плацентації.

Амніон - одна із зародкових оболонок, яка формується із зов­нішніх та середніх зародкових листків і утворює амніотичну порож­нину, заповнену амніотичною рідиною.

Жовтковий мішок - утворений позазародковою ентодер­мою і позазародковою мезодермою. Головна роль - кровотвор­на, яка триває до 7-8 тижня вагітності.

Алантоїс - невеликий виріст задньої стінки жовткового мішка, який формується на 16 день розвитку ембріона. Аланто­їс бере участь у формуванні судинної системи плаценти, його проксимальний відділ має відношення до формування сечово­го міхура. На 2-му місяці ембріогенезу алантоїс редукується.

Плацента здійснює зв’язок плода з організмом матері й трансформується з хоріона. Розрізняють плодову (зародкову) частину плаценти та материнську частину плаценти.

Плодова (зародкова) частина плаценти формується з тро- фобластичного епітелію. Материнська частина плаценти утво­рюється головним чином за рахунок відпадаючої оболонки - децидуальної оболонки. Навколо бластоцисти, яка занурилась в ендометрій, виникають численні порожнини, заповнені мате­ринськими еритроцитами та секретом маткових залоз, що від­повідає преворсинчастій, або лакунарній стадії розвитку ран­ньої плаценти.

Початок періоду плацентацїї характеризується посиленою про­ліферацією примітивного цитотрофобласта, який із стінки зародко­вого мішка проникає в бік лакун і утворює між ними клітинні коло­ни, або первинні ворсини (9 день онтогенезу), вкриті спочатку част­ково, а в подальшому повністю шаром синцитіотрофобласта.

Наприкінці 2 тижня (12-13 день вагітності) з боку хоріона в первинні ворсини вростає сполучна тканина, в результаті чого ут­ворюються вторинні ворсини.

Період появи третинних ворсинок називають плацентацією, внаслідок чого з’являється нова залоза внутрішньої секреції, яка функціонує під час вагітності, виконуючи функції життєза­безпечення плода.

Пупковий канатик утворюється з мезенхіми, що знаходить­ся в амніотичній ніжці й жовтковій стеблинці. Сформований пупковий канатик являє собою пружне сполучнотканинне ут­ворення, в якому проходять дві пупкові артерії і пупкова вена. Він заповнений типовою драглистою тканиною, в якій містить­ся велика кількість гіалуронової кислоти. Саме ця тканина, що отримала назву Вартонові драглі, забезпечує тургор і пруж­ність канатика. Покриває поверхню канатика амніотична обо­лонка, яка зростається з його драглистою тканиною.

2.1.4. Органогенез

Диференціація зародкових зачатків.

Анатомічне формування органів (органогенез) відбувається паралельно з процесами гістогенезу (утворення тканин).

Диференціація ектодерми.

Нейруляція (процес утворення нервової трубки) відбува­ється в різних частинах зародка не одночасно. Змикання нер­вової трубки розпочинається в шийному відділі, потім поши­рюється назад і дещо уповільнюється в краніальному на­прямку, де формуються мозкові бульбашки. На 25-ту добу розвитку нервова трубка повністю змикається, залишаючи два отвори - на передньому і задньому кінцях - передній і задній невропори. Через 5-6 діб обидва невропори зароста­ють. При змиканні бічних стінок нервових валиків та нерво­вої трубки з’являється група ектодермальних клітин, які спо­чатку розташовуються у вигляді поздовжніх рядів по обидва боки між нервовою трубкою та поверхнею ектодерми, утво­рюючи нервовий гребінь. Клітини нервового гребеня здатні до міграції. Мігруючі клітини утворюють два головних пото­ки: одні мігрують у поверхневому шарі дерми, інші - в черев­ному напрямку, утворюючи парасимпатичні й симпатичні ганглії, а також мозкову речовину надниркових залоз.

Виділення кишкової ентодерми розпочинається з моменту появи тулубової складки. Остання, заглиблюючись, відокрем­лює зародкову ентодерму майбутнього кишківника від позаза- родкової ентодерми жовткового мішка. У задній частині зародка до складу кишки, яка формується, входить і та ділянка ентодер­ми, з якої виникає ентодермальний виріст алантоїса. На початку 4-го тижня на передньому кінці зародка утворюється ектодер- мальне випинання - ротова ямка. Заглиблюючись, ямка дохо­дить до переднього кінця кишки і після прориву розділяючої мембрани перетворюється в ротовий отвір майбутньої дитини.

Кишкова трубка спочатку утворюється як частина ентодер­ми жовткового мішка, потім до складу її переднього відділу до­даються клітини прехордальної пластини. Із тканин прехор- дальної пластини у подальшому розвивається багатошаровий епітелій переднього відділу травної трубки та її похідних. Ме­зенхіма кишкової трубки перетворюється в сполучну тканину і гладку мускулатуру.

Диференціація мезодерми починається з 20-ї доби ембріогенезу. Дорсальні ділянки мезодермальних листків поділяються на щільні сегменти, що лежать по обидва боки від хорди - соміти. Процес сег­ментації дорсальної мезодерми і сомітів розпочинається в головній частині зародка і поширюється в каудальному напрямку. На відмі­ну від сомітів вентральні відділи мезодерми не сегментуються, а розділяються на два листки - вісцеральний і паріетальний.

У процесі диференціації мезодерми з дерматома і склерото- ма утворюється ембріональний зародок сполучної тканини - мезенхіма. В утворенні мезенхіми беруть участь також інші за­родкові листки, хоча головним чином вона виникає з мезодер­ми. Частина мезенхіми розвивається за рахунок клітин, які ма­ють ектодермальне походження.

Органогенез починається на 4-му тижні вагітності. У цей час ут­ворюються зачатки кінцівок і закладаються основні системи органів.

Серцево-судинна система і кров походять із мезодерми нут­рощів ембріона (вісцеральний листок). На 8 тижні вагітності формується чотирикамерне серце. У ембріона існує три систе­ми кровообігу: система жовткового кровообігу система пла­центарного кровообігу власна система кровообігу плода.

Система гемостазу зароджується на 19 добу гестації - з’явля­ються перші кров’яні острівці; на 2 місяці вагітності розпочина­ється гемопоез у печінці; на 3 місяці - розпочинається гемопоез у селезінці; на 4-5 місяці - у кістковому мозку.

Нервова система розвивається з ектодерми із 17-го дня ва­гітності.

Органи чуття розвиваються з ектодерми.

Залози внутрішньої секреції закладаються на 1-2 місяці ва­гітності й починають функціонувати до кінця 20-21 тижня ва­гітності.

Травна система походить із ендодерми та мезодерми.

Дихальна система подібно до травної системи має подвійне походження - із ендодерми та мезодерми.

Сечова система утворюється із проміжної мезодерми.

Статеві залози походять від потовщення мезонефроса, що має назву статевого горбика.

Скелет, м 'язи і кінцівки розвиваються з приосьової мезодерми.

Імунна система розвивається з 20-го тижня вагітності, коли плід починає отримувати через плаценту від матері імуно-гло- булін G, який забезпечує плодовий пасивний імунітет.

Етапи розвитку плода.

Протягом І місяця (4 тижні) відбувається дроблення зиго­ти, імплантація, розвиток зародка, зачатків найважливіших ор­ганів і зародкових оболонок.

У кінці II місяця (8 тижнів) довжина плода становить 3-3,5 см, тіло його сформоване, з’являються зачатки кінцівок, голівка дорівнює довжині тулуба, на ній визначаються зачатки очей, носа, рота, розпочинається формування статевих органів.

Наприкінці III місяця вагітності (12 тижнів) довжина плода дорівнює 8-9 см, вага - 48 г, голівка велика, помітна відмін­ність у будові зовнішніх статевих органів, кінцівки здійснюють рухи, видно пальці рук і ніг, у хрящовому зачатку скелета з’яв­ляються перші точки окостеніння.

У кінці IV місяця вагітності (16 тижнів) довжина плода -13,5 см, вага - 120-180 г, відбувається окостеніння черепа, закінчуєть­ся формування м’язової системи, рухи кінцівок активнішають, але жінкою не відчуваються, стать плода розрізняється чітко.

Наприкінці V місяця вагітності (20 тижнів) плід досягає дов­жини 18,5 см, ваги - 280-300 г. Шкіра червона, покривається пушковими волоссям (lanugo). Сальні залози починають виді­ляти жирову речовину, яка змішується з лусочками епідермісу й утворює сироподібну змазку (vernix caseosa). У кишечнику ут­ворюється меконій. Жінка починає відчувати рухи плода.

Відповідно до Наказу МОЗ України № 179 від 12.04.2006 р. "Інструкція з визначення критеріїв перинатального періоду, живонароджуваності та мертвонароджуваності" з 22 тижня ва­гітності плід, що народився, вважається недоношеною дити­ною і при створенні особливих умов догляду із сучасним меди­каментозним забезпеченням має життєздатність. Чітко вияв­ляються ознаки недоношеності дитини: підшкірний жир сла- борозвинений, шкіра вкрита сироподібною змазкою, на всьому тілі пушкове волосся, вушні й носові хрящі м’які, нігті не дохо­дять до кінців пальців; у хлопчиків яєчка не спустилися в мо­шонку, у дівчаток малі статеві губи не прикриті великими. На­роджена дитина здійснює досить активні рухи кінцівками, ви­дає слабкий крик.

У кінці VI місяця (24 тижні вагітності) довжина плода ста­новить 25 см, вага - 600-680 г.

У кінці VII місяця (28 тижнів) плід має довжину 32 см, вагу - 1000-1500 г.

Наприкінці VHI місяця (32 тижні) довжина плода стано­вить 40-42 см, вага - 1500-2200 г.

У кінці IX місяця вагітності (36 тижнів) довжина плода до­рівнює 45-48 см, вага - 2400-3000 г, товщина підшкірно-жиро­вого шару збільшується, шкіра гладенька, рожева, кількість пушкового волосся на тілі меншає, довжина волосся на голівці збільшується. Плід, що народився в цей термін, голосно кри­чить, відкриває очі, має виражений смоктальний рефлекс.

До кінця X місяця вагітності (38-40 тижнів) ознаки недоно­шеності зникають, плід досягає зрілості до кінця 39 тижня ва­гітності.

2.1.5. Критичні періоди розвитку ембріона і плода. Вплив на ембріон і плід шкідливих факторів навколишнього середовища

Критичні періоди розвитку ембріона і плода.

Періоди, які характеризуються підвищеною чутливістю ембріона до впливу шкідливих факторів із наступним форму­ванням відхилень у розвитку, називають критичними періода­ми ембріогенезу (табл. 2.1).

Вроджені вади можуть виникати в результаті: а) гаме- топатій; б) бластопатій; в) ембріопатій; г) фетопатій.

Гаметопатії - ураження статевих клітин (гамет). У поход­женні вад найбільше значення мають гаметопатії, що супровод­жуються порушеннями спадкових структур.

Бластопатіями називають ураження бластоцисти, тобто за­родка перших 15 днів після запліднення (до моменту завер­шення диференціації зародкових листків і початку матково- плацентарного кровообігу). До них відносять анембріонію, яка формується внаслідок ранньої загибелі й резорбції ембріоблас- та, аплазію жовткового мішка, порушення глибини імплантації зародка та інші. Відповідна реакція ембріона на дію шкідливо­го фактора в цей період реалізується за принципом "все або ні­чого", тобто зародок або гине, або завдяки підвищеній стійкос­ті і здатності до відновлення продовжує свій нормальний роз­виток. Значна частина зародків, пошкоджених у період бласто- генеза, а також ті, які утворилися з дефектних статевих клітин та мають мутації, в цей період елімінується шляхом спонтан­них абортів.

Уроджені вади, які виникли в результаті ушкодження ембрі­она, називають ембріопатіями. До ембріопатій відносяться ли­ше ті вади, що виникли в результаті впливу шкідливих факто­рів у період від 20-го до 70-го дня після запліднення, коли від­бувається закладка та формування всіх життєво важливих ор­ганів і систем майбутньої дитини, формується плацентарний кровообіг, зародок набуває "людського вигляду". Існують талі- домідні, діабетичні, алкогольні й медикаментозні ембріопатії, вади, зумовлені вірусом краснухи.

Фетопатії - ушкодження плода. Плодовий період триває від 9-го тижня вагітності до закінчення пологів. Вади цієї групи рідкісні й виникають у результаті впливу тератогенних чинни­ків у антенатальному періоді (персистування ембріональних структур - урахуса; збереження початкового розташування ор­ганів - крипторхізм, пренатальна гіпоплазія органа або всього плода). До фетопатій відносяться вади, пов’язані з деякими ен­докринними хворобами, наприклад цукровим діабетом.

Залежно від послідовності виникнення розрізняють пер­винні і вторинні уроджені вади розвитку плода. Первинні ва­ди безпосередньо зумовлені впливом тератогенного чинника (генетичного або екзогенного). Вторинні види - ускладнення первинних і поєднані з ними патогенетично, тобто є "вадами вад" (наприклад, атрезія водоводу мозку, яка призвела до гід­роцефалії, буде первинною вадою, а гідроцефалія - вторин­ною).

Патогенез впливу екзогенних пошкоджуючих плід факторів складається з цитопошкоджуючої дії, порушення диференціа­ції клітин у зачатках органів та виникнення мутації (генетичні соматичні ураження).

Екзогенні фактори, що негативно впливають на розви­ток плода:

• радіаційні впливи викликають пряме ушкодження внут- рішньоутробного плода; порушення обміну речовин та ферментативних процесів; найбільш часто іонізуюче оп­ромінення ініціює вади нервової системи, ока і черепа;

• механічні впливи на плід призводять до формування його врод­

жених вад розвитку шляхом надмірного тиску матки, пухлин або амніотичних зрощень, які сприяють утворенню перетя­жок на шкірі, гіпоплазії дистальних частин кінцівок або урод­женої їх ампутації; однобічні аномалії та каудальні дисплазії можливі при аномаліях розвитку матки та лейоміомах матки;

• вплив на плід хімічних речовин залежить від стадії роз­витку ембріона, його генетично обумовленої чутливості, стану організму матері, хімічної будови речовини та її спроможності проходити через плацентарний бар’єр, до­зи речовини, введеної в організм вагітної, швидкості ме­таболізму;

• біологічні чинники, а саме віруси краснухи, герпесу та ци- томегалії - мають доведений тератогенний ефект.

Таблиця 2.1

Клінічні прояви впливу шкідливих факторів на ембріон та плід

2.1.6. Критерії перинатального періоду, живонароджуваності та мертвонароджуваності

Відповідно до Наказу МОЗ України № 179 від 29.03.2006 р. "Інструкція з визначення критеріїв перинатального періоду, живонароджуваності та мертвонароджуваності" перинаталь- ним називають період, який починається з 22-го повного тиж­ня вагітності (із 154 доби від першого дня останнього нормаль­ного менструального циклу - термін гестації, якому в нормі відповідає маса плода 500 г) і закінчується після 7 повних діб життя новонародженого (168 годин після народження).

Передчасні пологи - пологи, що відбулись у період із 22-го пов­ного тижня до закінчення 37-го тижня вагітності (154-259 діб).

Пологи в строк (термінові) - пологи, що відбулися у період із 37 повного тижня до закінчення 42-го тижня вагітності (260-293 доби).

Запізній пологи - пологи, що відбулися після 42-го повного тижня вагітності (на 294 добу або пізніше).

Плід - внутрішньоутробний продукт зачаття, починаючи з повного 12-го тижня вагітності (з 84 доби від першого дня ос­таннього нормального менструального циклу) до вигнан- ня/вилучення з організму матері.

Живонародження - вигнання або вилучення з організму ма­тері плода, який після вигнання/вилучения дихає або має будь-які інші ознаки життя (серцебиття, пульсація пуповини, рухи скелетних м’язів).

Мертвонародження - вигнання або вилучення з організму матері плода з 22-го повного тижня вагітності або масою 500 г та більше, який не дихає та не виявляє будь-яких інших ознак життя, таких як серцебиття, пульсація пуповини або рухи ске­летних м’язів.

Викидень (аборт) - народження продукта зачаття до повно­го 22-го тижня вагітності із зростом меншим за 25 см та масою меншою за 500 г незалежно від наявності ознак життя.

Новонароджений - живонароджена дитина, яка народилася або вилучена з організму матері після повного 22-го тижня ва­гітності (із 154 доби від першого дня останнього нормального менструального циклу).

Антенатальна смерть - загибель плода, що настала у період із 22-го повного тижня вагітності (із 154 доби від першого дня остан­нього нормального менструального циклу) до початку пологів.

Інтранатальна смерть - загибель плода, що настала у І або II періоді пологів.

Рання неонатальна смерть (постнатальна) - смерть народ­женої живою дитини упродовж перших 7 діб життя.

Антенатальна, інтранатальна та рання неонатальна смерть поєднуються у поняття "перинатальна смерть плода".

Неонатальна смерть - смерть народженої живою дитини упродовж перших 28 повних діб життя.

Пізня неонатальна смерть - смерть народженої живою ди­тини, яка настала у період після 7 повних діб життя (із 169-ї го­дини) до закінчення 28 діб життя.

Недоношений новонароджений - живонароджена дитина, що народилася у терміні вагітності з 22-го повного до 37-го повно­го тижня вагітності (154-258 діб).

Доношений новонароджений - живонароджена дитина, що народилася у терміні вагітності від 37-и повних тижнів до за­кінчення 42-го тижня вагітності (259-293 доби).

Переношений новонароджений - живонароджена дитина, що народилася після 42-х повних тижнів вагітності (294 доби або пізніше).

Зрілий новонароджений - новонароджений, який має зріст 47 см і більше та/або масу 2500 г і більше.

Додаткові ознаки зрілості новонародженого: розвинений підшкірний жировий шар; рожево-білий колір шкіри; пушок, збережений лише на плечовому поясі, верхніх відділах спини та плечах; складки, що займають усю підошву, досягають п’яти; яєчка, що розташовані нижче лінії зрощення; мошонка повніс­тю вкрита складками; великі статеві губи прикривають клітор і малі статеві губи; вушні раковини розправлені й мають гострі краї; тканина молочної залози - 5 мм і більше; нігті ледь висту­пають на кінчиках пальців; очі відкриті; місце відходження пу­повини розташоване посередині між лоном та мечоподібним відростком або дещо нижче; фізіологічні рефлекси; розвинені рефлекси смоктання та ковтання; наявна реакція на світло; ак­тивні рухи кінцівок; голосний крик.

Незрілий новонароджений - новонароджений, який має зріст менше 47 см та/або масу менше 2500 г.

Додаткові ознаки незрілості новонародженого: морфофунк- ціональна невідповідність органів і систем гестаційному віку.

2.1.7. Плід як об'єкт пологів

На голівці плода розрізняють шви: (лобний, стрілоподіб­ний, вінцевий, лямбдоподібний) та тім’ячка (велике, мале та по два бічних із кожного боку).

Лобний шов знаходиться між лобними кістками, стрілопо­дібний - між тім’яними, вінцевий - між обома лобними та обо­ма тім’яними, а лямбдоподібний - між двома тім’яними та по­тиличною кісткою.

Велике тім’ячко (переднє) знаходиться між задніми части­нами обох лобних та передніми частинами обох тім’яних кісток і являє собою сполучнотканинну пластинку ромбоподібної форми. Мале тім’ячко (заднє) має форму трикутника і знахо­диться між задніми частинами обох тім’яних кісток та поти­личною кісткою.

Велике і мале тім’ячка з’єднує стрілоподібний шов.

Бокові тім’ячка знаходяться: передні - між лобною, скроне­вою і клиноподібною кістками, заднє - між скроневою, тім’яною та потиличною кістками. У зрілого плода вони за­криті.

На голівці плода розрізняють розміри і відповідні їм обводи (мал. 2.1):

• прямий розмір (d.fronto-occipitalis) - від перенісся до най­більш виступаючої точки потилиці, дорівнює 12 см (обвід голівки Circumferencia fronto-occipitalis дорівнює 35 см);

Мал. 2.1. Будова черепа плода; а - вид збоку: 1 - прямий розмір, 2 - вели­кий косий розмір, 3 - малий косий розмір, 4 - вертикальний розмір; б - вид зверху: 1 - великий поперечний розмір, 2 - малий поперечний розмір, 3 - зад­нє (мале) джерельце, 4 - переднє (велике) джерельце, 5 - лямбдоподібний шов, 6 - вінцевий шов, 7 - сагітальний шов.

• великий косий розмір (d.mentooccipitalis) - від підборід­дя до найбільш віддаленої точки потилиці, дорівнює 13,5 см (відповідний йому обвід дорівнює 41 см);

• малий косий розмір (d.subboccipito-bregmaticus) - від під­

потиличної ямки до середини великого тім’ячка, дорів­нює 9,5 см (відповідний йому обвід дорівнює 32 см);

• середній косий розмір (d.subboccipito-frontalis) - від по­тиличної ямки до межі волосистої частини лоба, дорів­нює 10 см (відповідний йому обвід дорівнює 33 см);

• вертикальний розмір (d.sublingvabregmaticus) - від сере­дини великого тім’ячка до під’язикової кістки, дорівнює 9,5 см (обвід голівки при цьому дорівнює 32 см);

• великий поперечний розмір (d.biparietalis) - між найбільш

віддаленими точками тім’яних горбиків, дорівнює 9,5 см;

• малий поперечний розмір (d.bitemporalis) - між найбільш

віддаленими точками вінцевого шва, дорівнює 8 см.

На тулубі плода клінічне значення мають 2 розміри і відпо­відні їм обводи:

• поперечник тазової ділянки (d.intertrochanterica) дорів­нює 9,5 см (відповідний обвід дорівнює 28 см);

• поперечник плечового пояса (d.biacronialis) дорівнює 12 см

(обвід цього розміру 35 см).

2.1.8. Фізіологічні зміни в організмі жінки, які виникають під час вагітності

Під час вагітності в усіх органах і системах жінки відбува­ються значні зміни, які в післяпологовому періоді поступово набувають зворотнього розвитку.

Психологічний стан вагітної характеризується емоційною лабільністю, дратівливістю, схильністю до депресії.

За час виношування вагітності вага тіла жінки збільшуєть­ся на 10-12 кг (у третьому триместрі вагітності щотижнева ва­га збільшується на 350-400 г).

На шкірі в ділянці пупка, ореоли молочних залоз та білої лі­нії живота з’являється гіперпігментація, а на нижніх ділянках живота, молочних залозах і стегнах - смуги розтягнення. У другій половині вагітності пупок згладжується, наприкінці ва­гітності - випинається.

У молочних залозах розвиваються вивідні протоки й аль­веоли, вони збільшуються в розмірах, починає продукуватись молозиво.

При прогресуванні вагітності в кістково-м'язовій системі відбуваються пристосувальні зміни: внаслідок зміни центру ваги з III триместру вагітності збільшується компенсаторний люм- бальний лордоз, під дією релаксину і прогестерону виникає від­носна слабкість зв’язок, через що приблизно на 28-30 тижні вагіт­ності лонне склепіння набуває рухливості, що призводить до не­стійкої ходи; можливе виникнення грижових дефектів у ділянці пупка та по середній лінії (діастаз прямих м’язів живота).

Імунна система під час вагітності набуває особливої толе­рантності внаслідок імунодепресивного впливу хоріонічного гонадотропіну людини, прогестерону, плацентарного лактоге­ну, альфа-фетопротеїну, трофобласт специфічного глобуліну

Функціонування ендокринної системи під час вагітності характеризується посиленим утворенням у гіпоталамусі окси­тоцину та вазопресину, збільшується передня доля гіпофізу за рахунок гіперплазії та гіпертрофії його клітин, зростає секре­ція гонадотропних гормонів, підвищується продукція пролак­тину, пригнічується синтез соматотропного гормону

Щитоподібна залоза збільшується в розмірах, на фоні збере­ження еутиреозу та рівня вільного T₄ активується її функція: підвищується продукція тироксинзв’язуючого глобуліну, за­гального T₃ та T₄.

Паращитоподібні залози вагітної функціонують із підвищеною активністю. Зниження їх функції сприяє розвитку гіпокальціємїї, наслідком чого є пілороспазм, поява астматичних явищ.

Вагітність сприяє підвищенню інсулінорезистентності (чутливість до інсуліну знижується на 50-80%).

Наднирники вагітної підсилюють продукцію глюкокортико- їдів, що регулюють вуглеводний та білковий обмін, а також мі­нерал окортикоїдів.

Розвиток плодового яйця в матці з перших днів вагітності відбувається завдяки прогестерону, який продукується в жов­тому тілі яєчника і забезпечує формування домінанти вагітнос­ті: зниження збудливості та скоротливої можливості матки, створення умов адекватного перебігу гестаційного періоду.

З перших днів вагітності хоріон продукує хоріонічний гона- дотропін людини, стимулюється синтез естрогенів, підвищу­ється енергетичний обмін, відбувається накопичення глікогену та АТФ. Плацентарний лактоген утворюється синцитіотро- фобластом із 5-6 тижня вагітності, його вміст прямо корелює з масою плода і різко знижується у випадку порушень розвитку та внутрішньоутробних захворювань плода.

Зміни в центральній нервовій системі вагітної жінки пов’язані з формуванням у корі головного мозку гестаційної домінанти, яка забезпечує певну загальмованість вагітної та спрямування її інтересів на виношування вагітності. З ранніх термінів вагітності змінюється активність вегетативної нерво­вої системи, внаслідок чого виникає сонливість, підвищена дратівливість, плаксивість, запаморочення. Напередодні поло­гів збуджуваність спинного мозку і нервових елементів матки зростає, це формує домінанту пологів.

Серцево-судинна система вагітної характеризується зни­женням адаптаційних можливостей до фізичних навантажень. Унаслідок підняття діафрагми серце займає більш горизонталь­ну позицію, зменшується кут дуги аорти, що призводить до збільшення навантаження на лівий шлуночок. Центральна гемо- динаміка характеризується збільшенням об’єму циркулюючої крові переважно за рахунок збільшення об’єму циркулюючої плазми. Серцевий викид чи хвилинний об’єм серця, починаючи з ранніх термінів вагітності, підвищується і сягає максимуму в 24-28 тижнів вагітності. У першій половині вагітності серцевий викид збільшується переважно за рахунок зростання ударного об’єму серця, у другій - за рахунок підвищення частоти серце­вих скорочень. Це пояснюється дією на міокард плацентарних гормонів, а також додатковим навантаженням, пов’язаним із формуванням матково-плацентарного кола кровообігу.

З ранніх термінів вагітності через судинорозширюючу дію прогестерону відбувається зниження систолічного і діастоліч- ного AT, зниження системного судинного опору та опору леге­невих судин.

Зміни в системі крові. Під час вагітності знижується гема­токрит до 30%, рівень гемоглобіну - до 110-120 г/л, що обумов­лено фізіологічною гемоделюцією, пов’язаною зі збільшенням майже на 45% об’єму плазми. Кількість лейкоцитів у перифе­ричній крові збільшується і може сягати 15x10⁹∕mm³, тромбоци­тів - практично не змінюється, ШОЕ зростає до 40-50 мм/год. Вагітності властивий стан гіперкоагуляції: на фоні зниження фібринолітичної активності крові майже у 2 рази збільшується рівень фібриногену

При прогресуванні вагітності обмін речовин набуває суттєвих змін: основний обмін зростає на 20%, потреба у кілокалоріях збіль­шується до 2000-3200 ккал на добу, процеси анаболізму переважа­ють над процесами катаболізму Підвищується асиміляція жирів, знижується процес їх окислення, що може призводити до накопи­чення в крові кетонових тіл. Для вагітності притаманні зміни у вуг­леводному обміні, що проявляється нестабільним вмістом цукру в крові та можливою періодичною появою цукру в сечі.

Нирки за період вагітності збільшуються в розмірі на 1-1,5 см, розширюється чашково-ложковий комплекс, збільшується діа­метр сечівників (переважно правого - за рахунок зміщення мат­ки вправо), що підвищує ризик захворювання пієлонефритом.

Під впливом естрогенів та прогестерону матка збільшуєть­ся з 50-60 г у невагітному стані до 1000 г напередодні пологів (гіпертрофія та гіперплазія міометрія). Матковий кровотік зростає більш ніж у 10 разів, що забезпечує матково-плацен- тарно-плодовий кровообіг. Зв’язки матки значно потовщують­ся і подовжуються. Яєчники за час вагітності дещо збільшу­ються, циклічні процеси в них припиняються. Жовте тіло піс­ля 16 тижня вагітності зазнає інволюції.

2.1.9. Гігієна і дієтичне харчування вагітної

Гігієна і дієтичне харчування вагітної обговорюються із жін­кою під час першої явки в жіночу консультацію відповідно до Наказу МОЗ України № 417 "Методичні рекомендації щодо організації надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги" від 15.07.2011 р. (Додаток 11).

1. Рекомендації щодо здорового способу життя.

1. Відмова від тютюнопаління під час вагітності та грудного вигодовування, відмова від тютюнопаління у дитячій кімнаті.

2. Відмова від вживання алкоголю (особливо перед зачат­тям та в І триместрі вагітності).

3. Відмова від вживання наркотичних речовин під час вагіт­ності.

4. Заборона зловживання кофеїном.

5. Відпочинок та фізичне навантаження:

• уникати перевтоми;

• не рекомендується фізичне навантаження з підніман­ням важких предметів;

• за відсутності акушерських ускладнень не протипока­зані фізичні вправи та заняття аеробікою.

IL Раціональне харчування.

Рекомендується дотримання 12 принципів раціонального харчування, запропонованих В ООЗ:

1. Здорове харчування має бути різноманітним та помірним.

2. Хліб, круп’яні та макаронні вироби, рис, картоплю реко­мендується їсти кілька разів на день.

3. Овочі та фрукти рекомендується їсти кілька разів на день (більше 500 г/день). Співвідношення овочів до фруктів - 2:1.

4. Щоденно вживати молоко та молочні продукти з низьким вмістом жиру (1,5-2,5% жирності): кефір, кисле молоко, сир, йогурт.

5. Вживати нежирні сорти м’яса та м’ясних продуктів, пти­цю, рибу, яйця та бобові продукти.

6. Обмежити вживання "видимих" жирів у кашах, на бутер­бродах.

7. Обмежити вживання цукру, кондитерських виробів, де­сертів.

8. Загальне вживання солі не повинне перевищувати 1 чай­ну ложку (6 г) на день. Рекомендується вживати йодовану сіль.

9. У випадку вживання спиртних напоїв, загальна кількість чистого спирту в них не повинна перевищувати 20 г на день.

10. Дотримуватись ідеального індексу маси тіла (норма 20-25).

11. Надавати перевагу приготуванню їжі паровим способом, у мікрохвильовій пічці та відварюванню. Частота прийомів їжі - З основних та 2 проміжних, що знижує вживання жиру, мас­ла, солі та цукру.

12. Дотримуватись грудного вигодовування протягом пер­ших 6 місяців, яке може бути продовжене до 2 років.

IIL Вітамінні та інші біологічно активні комплекси.

Фолієва кислота.

Добова потреба здорової вагітної у фолієвій кислоті стано­вить 400 мкг. Фолієва кислота надходить в організм із продук­тами харчування. Найбільша кількість її міститься у фруктах, овочах, шпинаті, спаржі, салаті, броколі, динях, бананах.

При дефіциті фолієвої кислоти розвивається фолієводефіцит- на анемія та вади розвитку центральної нервової системи плода.

Рекомендується щоденний прийом 400 мкг фолієвої кислоти (для жінок із екстрагенітальною патологією - 800 мкг) до на­стання вагітності та в ранні її терміни (до 12 тижнів) для профі­лактики вад розвитку центральної нервової системи плода.

Полівітаміни та мінерали (поєднання вітаміну А, рибофла­віну, цинку, магнію, кальцію, йоду) перед заплідненням та в ран­ні терміни вагітності попереджують виникнення вад розвитку у плода та поліпшують стан матері.

Для вагітних важливим є якісний сон, тривалість якого має становити не менше 8 год на добу. Статеве життя здоровій вагіт­ній не заборонене, але рекомендується користуватися презерва­тивом із метою попередження можливого висхідного інфікуван­ня плода, пов’язаного зі зниженням місцевого вагінального іму­нітету внаслідок обумовленої прогестероном імунодепресії.

Вагітна має уникати контакту з хворими на гострі інфекцій­ні захворювання, оскільки це може спричинити внутрішньоут- робне інфікування плода.

Особлива увага приділяється догляду за шкірою, яка вико­нує захисну роль, дихальну і видільну функції. Вагітній реко­мендується щодня митися теплою водою з милом (бажано під душем). Одяг вагітної має бути зручним, просторим, бажано бавовняним, часто змінюватись. У другій половині вагітності рекомендується носити спеціальний бандаж, взуття має бути зручним, на низьких або невисоких підборах.

2.2.