Методи обстеження вагітних

2.2.1. Діагностика вагітності ранніх термінів

У ранніх термінах вагітність визначають на підставі оцінки комплексу сумнівних та ймовірних ознак.

Сумнівні ознаки з’являються у вагітних через і загальні змі­ни в організмі і проявляються суб’єктивними відчуттями до яких належать:

• зміни смаку (підвищена схильність до споживання кислої та солоної їжі, відраза до деяких страв);

• диспептичні розлади (нудота, ранкова блювота);

• зміни нюху (відраза до деяких запахів);

• емоційна лабільність (часті та швидкі зміни настрою, дра­тівливість);

• пігментація шкіри обличчя, білої лінії живота, сосків, нав­колососкових ділянок.

Ймовірні (вірогідні) ознаки - це об’єктивні зміни з боку статевих органів і молочних залоз:

• припинення менструації;

• загрубіння молочних залоз і виділення молозива із сосків;

• ціаноз слизової оболонки піхви і шийки матки;

• збільшення розмірів матки;

• ознаки вагітності, що виявляються при бімануальному до­слідженні:

>- ознака Горвіца-Гегара: розм’якшення перешийка мат­ки, що дає змогу при дворучному дослідженні зблизи­ти кінчики пальців;

≥ ознака Снегірьова: під час дворучного дослідження матка внаслідок механічного подразнення скорочуєть­ся і стає щільнішою;

>■ ознака Піскачека: у ранні терміни вагітності нерідко визначається асиметрія матки, в одному з її рогів (міс­це імплантації плодового яйця) з’являється куполопо­дібне випинання;

>• ознака Губарева: легке зміщення шийки матки, що зу­мовлене розм’якшенням її перешийка;

>> ознака Геншера: виражена антефлексія матки внаслі­док розм’якшення її перешийка, а також утворення гребенеподібного виступу по середній лінії передньої поверхні матки.

Для діагностики вагітності не слід керуватися одним із за­значених симптомів, потрібно враховувати їх сукупність, а та­кож дані анамнезу та наявність сумнівних ознак.

З метою діагностики вагітності ранніх термінів застосовують біологічні, імунологічні, ехографічні та інші методи дослідження. Суть біологічних та імунологічних методів діагностики вагітнос­ті полягає у визначенні в біологічному матеріалі (плазмі крові та сечі) специфічних для вагітності речовин, зокрема хоріонічного гонадотропіну. Специфічна для вагітності бета-субодиниця хорі­онічного гонадотропіну з’являється в крові в день імплантації бластоцисти, приблизно на 8-й день після овуляції. Кількість гормону сягає максимуму в крові на 60-70 день вагітності.

Для діагностики вагітності використовують тести на бета- хоріонічний гонадотропін. Чутливість методів у більшості ви­падків дозволяє діагностувати вагітність при затримці менс­труації на 1-2 дні. Достовірність тестів становить 92-99,8%.

Показанням для проведення і оцінки експрес-методу на вагітність є: діагностика вагітності; диференційний діагноз при аномальних маткових кровотечах (між мимовільним абор­том малого терміну та лейоміомою матки невеликих розмірів з геморагічним синдромом, між позаматковою вагітністю та ано­мальними матковими кровотечами, які виникають на фоні функціональних кіст яєчників та ін.); підозра на трофо-блас- тичну хворобу.

Ультразвукове дослідження (УЗД) вагітності малих термінів.

Вагітність можна визначити на 5-6-й тиждень від 1-го дня останньої менструації або з 4-го тижня при трансабдоміналь- ній і з 3-го - при трансвагінальній ехоскопії.

Діагностична здатність УЗД в ранні терміни вагітності:

• з’ясування факту вагітності;

• локалізація плодового яйця - маткова або позаматкова ва­гітність;

• гестаційний вік плода;

• реєстрація серцевої діяльності плода - із 4-го тижня;

• рухова активність плода - із 8-го тижня;

• розміри та об’єм плода;

• вагітність, що не розвивається;

• багатоплідна вагітність;

• загроза самовільного викидня;

• міхуровий занесок.

Дослідження базальної температури базується на влас­тивості прогестерону впливати на центр терморегуляції, внас­лідок чого виникає гіпертермічний ефект.

Дослідження властивостей цервікального слизу. Метод базується на змінах фізико-хімічних властивостей цервікально­го слизу під впливом прогестерону. Починаючи з ранніх термінів вагітності, цервікальний слиз згущується, зникає симптом зіни­ці - діаметр каналу шийки матки зменшується до 0,2 см. У вису­шеному на повітрі вмісті цервікального каналу не визначаються великі кристали хлориду натрію (кількість великих кристалів хлориду натрію є естрогенозалежною), унаслідок чого симптом "папороті" при вагітності ранніх термінів стає негативним.

Дослідження піхвових мазків. Клітинний склад піхвового мазка при вагітності ранніх термінів відповідає такому що й при лютеїновій фазі нормального менструального циклу: переважа­ють проміжні клітини, індекс каріопікнозу не вищий 12-15%.

2.2.2. Діагностика вагітності пізніх термінів. Акушерська термінологія

Акушерське дослідження вагітних пізніх строків проводить­ся з метою:

• уточнення або визначення терміну вагітності;

• визначення стану пологових шляхів;

• визначення розмірів, положення та стану плода;

• визначення стану плаценти та навколоплодових вод.

Для уточнення або визначення строку вагітності на пізніх термінах використовують аналіз анамнестичних та об'єктивних даних. У другій половині вагітності з'являються достовірні оз­наки, кожна з них, зокрема, вказує на наявність плоду в матці:

• визначення частин плода (голівка, тазовий кінець, дрібні час­тини) при пальпації живота жінки (прийоми Леопольда);

• відчуття рухів плода самою вагітною та рукою акушера під час пальпації живота (першовагітні відчувають рухи плода на 19-20 тиждень, а повторновагітні - на 17-18 тиждень).

• вислуховування серцевих тонів плода;

• ультразвукове підтвердження вагітності;

• електро- і фонокардіографія плода;

• рентгенологічне дослідження вагітної (практично не за­стосовується).

Для характеристики розміщення плода у матці користу­ються спеціальними термінами.

• Членорозміщення (habitus) - це співвідношення окремих частин плода (голови, кінцівок, тулуба). Фізіологічним вважається згинальне членорозміщення плода (habitus flexus), коли тулуб зігнутий, голівка нахилена до грудної клітки, верхні кінцівки схрещені на грудях, ніжки зігнуті в колінних і кульшових суглобах і притиснуті до живота.

• Положення плода (situs) - це відношення осі плода до вертикальної осі матки. Вісь плода - це лінія, що прохо­дить по його спинці від потилиці до куприка. Розрізня­ють поздовжнє, косе і поперечне положення.

> Поздовжнє положення (situs Iongitudinalis) - вісь пло­да співпадає з вертикальною віссю матки.

>• Поперечне положення (situs transversus) - вісь плода і вісь матки перетинаються під прямим кутом.

>• Косе положення (situs obliqus) - вісь плода і вісь мат­ки перетинаються під гострим кутом.

• Позиція плода (positio) - розташування спинки плода відносно правого або лівого боків матки. Розрізняють першу та другу позиції:

перша позиція - спинка плода обернена до лівого бо­ку матки;

>■ друга позиція - спинка плода обернена до правого бо­ку матки.

При поперечних і косих положеннях плода позицію визна­чають за голівкою.

• Вид позиції (visus) - розміщення спинки плода відносно передньої чи задньої стінки матки. Розрізняють передній та задній вид. При передньому виді спинка плода оберне­на до передньої стінки матки, при задньому - до задньої.

• Передлежання плода (praesentatio) - розташування крупної частини плода (голівки чи таза) відносно площи­ни входу в таз. Відповідно розрізняють головне і тазове передлежання.

Передлегла частина - це частина плода, яка знаходиться ближче до входу в малий таз і першою проходить через поло­гові шляхи.

При зовнішньому обстеженні вагітних і роділь для визна­чення розташування плода в матці застосовується пальпація, яку проводять послідовно, використовуючи 4 прийоми, запро­поновані Леопольдом і Левицьким.

Перший прийом Леопольда: лікар стоїть збоку вагітної або роділлі обличчям до її обличчя, долоні обох рук кладе горизон­тально на ділянку дна матки, щільно охоплюючи її (пальці при цьому зближені). Обережно натискає на дно. Визначають при цьому рівень стояння дна матки і частину плода, розташовану в дні (мал. 2.2).

Другий прийом Леопольда: лікар обидві руки розміщує на бо­кових поверхнях матки на рівні пупка. Почергово правою і лі­вою рукою проводить пальпацію частин плода. Обережно на­тискаючи долонями і пальцями рук на бокові поверхні матки, визначає з одного боку щільну гладеньку широку частину - спинку плода, з протилежного - дрібні частини (ручки, ніжки).

Цим прийомом визначають положення, позицію, вид, а також тонус матки, кількість вод і рухи плода (мал. 2.3).

Третій прийом Леопольда: лікар правою рукою охоплює пе- редлеглу частину плода (великий палець з одного боку і чоти­ри з протилежного боку нижнього сегмента матки). Визначає характер передлеглої частини і її розміщення відносно до вхо­ду в малий таз. Голівка при цьому пальпується у вигляді щіль­ного кулеподібного утворення з чіткими контурами. Намага­ється змістити голівку праворуч і ліворуч. Якщо голівка ще не увійшла в малий таз, вона легко переміщується, балотує. При тазовому передлежанні визначається об’ємна частина м’якува­тої консистенції, не здатна до балотування (мал. 2.4). При по­перечному і косому положенні плода передлегла частина не пальпується.

Четвертий прийом Леопольда: застосовується для визначен­ня розміщення передлеглої частини відносно площини малого таза. Лікар чи акушерка стає праворуч від вагітної обличчям до її ніг. Долоні обох рук кладе на бокові поверхні нижнього сег­мента матки й обережно кінчиками пальців намагається про­никнути між передлеглою частиною і боковими відділами вхо­ду в малий таз.

Серцева діяльність плода акушерським стетоскопом визна­чається після 20 тижнів вагітності. Стетоскоп ставиться у міс­це найбільш чіткого вислуховування серцебиття плода перпен­дикулярно до передньої черевної стінки. Широкий кінець лій­ки стетоскопа щільно притискається до живота вагітної, до другого кінця стетоскопа обстежував прикладає вухо (в мо­мент вислуховування стетоскоп руками не тримати).

Мал. 2.4. Третій прийом Леопольда.

Мал. 2.5. Четвертий прийом Леопольда.

Серцебиття найвиразні- ше прослуховується з боку спинки плода (мал. 2.6.):

>• при першій позиції та головному пе- редлежанні плода - зліва нижче пупка;

>- при другій позиції та головному передле- жанні плода - спра­ва нижче пупка;

>■ при першій позиції і тазовому перед- лежанні плода - зліва вище пупка;

≥ при другій позиції і тазовому перед- лежанні плода - справа вище пупка;

Мал. 2.6. Вислуховування серцебит­тя плода.

>> при поперечному положенні плода і першій позиції - зліва на рівні пупка;

>■ при поперечному положенні плода і другій позиції - справа на рівні пупка.

Підрахування кількості серцевих ударів плода проводиться протягом 1 хв. Частота серцевих скорочень плода в нормі ста­новить 110-170 уд./хв. Тони серця подвійні, ритмічні, не спів­падають із пульсом вагітної.

Окружність живота (ОЖ) вимірюють у сантиметрах сантимет­ровою стрічкою, що прокладається спереду через пупок, ззаду - че­рез середину поперекової ділянки. Для цього початок сантиметро­вої стрічки беруть у ліву руку, протягують стрічку під спиною вагіт­ної на рівні задньо-верхніх остей клубових кісток, перехоплюють її правою рукою і змикають на рівні пупка.

Мал. 2.7. Вимірювання висоти стоян­ня дна матки.

Висоту стояння дна мат­ки (ВДМ) вимірюють у сан­тиметрах сантиметровою стрічкою від верхнього краю симфізу до найбільш висту­паючої точки дна матки. Щоб визначити ВДМ, пра­вою рукою фіксують поча­ток сантиметрової стрічки на середині верхнього краю лобка, стрічку розміщують по середній лінії живота. Лівою рукою проводять вздовж стрічки по передній стінці матки до найбільш виступаючої точки дна мат­ки (мал. 2.7).

Висота дна матки над лобком при одноплідній ва­гітності орієнтовно скла­дає (мал. 2.8):

• у 12 тижнів вагітності - на рівні симфізу;

• у 16 тижнів вагітності - на 6-7 см вище симфізу (між симфізом і пупком);

• у 20 тижнів вагітності - на 12-13 см вище симфізу (на 1,5-2 поперечних паль­ці нижче пупка);

РОЗДІЛ2. ФІЗІОЛОГІЯ ВАГІТНОСТІ, ПОЛОГІВ...

• у 24 тижні вагітності - на 20-24 см над симфізом (на рів­ні пупка);

• у 28 тижнів вагітності - на 25-28 см вище симфізу (на 2-3 пальці вище пупка);

• у 32 тижні вагітності - на 28-30 см вище симфізу посере­дині між пупком і мечоподібним відростком; обвід живо­та при цьому - 80-85 см; пупок вагітної згладжений;

• у 36 тижнів вагітності - на 32-34 см вище симфізу, на 2 см нижче мечоподібного відростка;

• у 40 тижнів вагітності дно матки опускається і розміщуєть­ся на 28-32 см вище симфізу. Обвід живота - 95-98 см, пу­пок вагітної випнутий.

Визначення висоти стояння дна матки у II III триместрах вагіт­ності проводиться під час кожного візиту вагітної до жіночої консуль­тації. На підставі отриманих даних ведеться гравідограма (рис. 2.9).

У нормі до ЗО тижня приріст ВДМ складає 0,7-1,9 см на тиж­день; у 30-36 тиж. - 0,6-1,2 см на тиж.; 36 і більше - 0,1-0,4 см.

Рис. 2.9. Гравідограма.

Відставання розмірів на 2 см або відсутність приросту протя­гом 2-3 тижнів при динамічному спостереженні дає підставу запідозрити затримку внутрішньоутробного розвитку плода.

2.2.3. Визначення терміну вагітності та очікуваної дати пологів

Визначити точну дату пологів у кожному конкретному ви­падку практично неможливо. Дату майбутніх пологів припус­кають із точністю до кількох тижнів у той чи інший бік (37-41 тиждень).

При визначенні терміну вагітності та очікуваної дати поло­гів слід ураховувати такі орієнтовні показники:

• Дата 1-го дня останньої менструації:

>> за даними ВООЗ датою пологів вважається дата, яку отримують, відрахувавши 3 календарних місяці назад від 1 -го дня останньої менструації;

>■ за способом Негеле: від 1-го дня останньої менструації відрахувати 3 календарних місяці й додати 7 днів.

• Дата одноразового статевого акту. Якщо до числа, коли відбувся статевий акт, додати 273 дні (39 тижнів), то от­римане число вважатиметься датою очікуваних пологів.

• Дата овуляції. Для визначення терміну пологів потрібно від першого дня очікуваної менструації, яка не настала, відня­ти 14 днів і до отриманого числа додати 273 дні (39 тижнів).

• Дата першого відчуття рухів плода. Щоб отримати дату пологів у першовагітних, до дня першого відчуття рухів плода додати 20 тижнів, а у повторновагітних - 18 тиж­нів. Цей метод може дати погрішність в один-два тижні.

Для прискорення підрахунку терміну вагітності за менс­труацією, овуляцією і першим рухом плода є спеціальні аку­шерські календарі й лінійки.

В останні роки найбільш точним вважається визначення пе­редбачуваного терміну пологів на підставі результатів ультра­звукового дослідження (найбільш точними вважаються дані, отримані від 11 до 13-го тижня вагітності).

2.3.