ГЕМОРАГІЧНИЙ ШОК В АКУШЕРСТВІ ТА ПРИНЦИПИ ІНФУЗШНО-ТРАНСФУЗІЙНОЇ ТЕРАПІЇ

Терміном геморагічний шок в акушерстві прийнято називати стан, який проявляється гострою серцево-судинною недостатністю, обумовленою ма­сивною крововтратою під час вагітності, в пологах чи післяпологовому пе­ріоді, характеризується різким зниженням об’єму циркулюючої крові (ОЦК) і дисбалансом між потребою тканин у кисні та швидкістю його реальної доставки.

Чинники ризику виникнення геморагічного шоку в акушерстві:

• патологічний преморбідний фон: гіповолемія вагітних, уроджені вади гемостазу, набуті порушення гемостазу;

• кровотечі в ранні строки вагітності: аборт, позаматкова вагітність, міхуровий занесок;

• кровотечі в пізні строки вагітності або в пологах: передчасне відша­рування плаценти, передлежання плаценти, розриви матки, емболія навколоплодовими водами;

• кровотечі після пологів: гіпо- або атонія матки, затримка плаценти або її фрагментів, розриви пологових шляхів.

З патогенетичної точки зору геморагічний шок — це криз мікроцирку- ляції, нездатність її забезпечити потреби тканин в кисні, енергетичному матеріалі та виведення продуктів обміну. При патологічній крововтраті ви­никає невідповідність між об’ємом циркулюючої крові та ємністю судинного русла. Збільшення цієї невідповідності призводить до зменшення ударного та хвилинного об’єму серця, венозного повернення крові, зменшення сер­цевого викиду. Тим самим знижується артеріальний тиск, перфузія тканин, наростають порушення метаболізму, ферментативні зміни.

Фізіологічною вважають крововтрату, що не перевищує 0,5% маси тіла. При ній ОЦК відновлюється за рахунок аутогемодилюції. Патологічна крововтрата може бути компенсованою і декомпенсованою. При відносно невеликій крововтраті (близько 500 мл, що не перевищує 10% об’єму цир­кулюючої крові, до 0,8% маси тіла), в організмі відбувається компенсація

за рахунок підвищення тонусу венозних судин. При цьому частота серцевих скорочень, AT суттєво не змінюються. При декомпенсованій крововтраті (об’ємом більше 0,8-1,2% маси тіла, що складає 15-20% ОЦК — 750­1000 мл і більше) у роділь та породіль відбувається порушення адаптаційних механізмів. Кровотеча, яка перевищує 1,5% від маси тіла або 25-30% від ОЦК («1500 мл) вважається масивною. Декомпенсована крововтрата про­являється різкою блідістю шкірних покривів, прискоренням пульсу, знижен­ням AT, запамороченням. Шкірні покриви блідо-ціанотичні, іноді навіть «мармурового» забарвлення, вологі на дотик. Розвивається задишка.

У клініці розрізняють чотири ступені шоку.

Шок І ступеня (компенсований шок). Розвивається при крововтраті 500-1000 мл, ОЦК зменшується від 15% до 20% (0,8-1,2% маси тіла). Систолічний AT при цьому знижується до 100 мм рт. ст., помірна тахікардія, пульс не більше 100 уд/хв. Шоковий індекс (співвідношення частоти серцевих скорочень і систолічного AT) дорівнює 1. Гіповолемія при І ступені шоку помірна, загальний стан середньої важкості. Спостерігаються блідість шкірних покривів, зниження температури тіла. Свідомість збережена. ЦВТ — 80-100 мм рт. ст. Діурез нормальний.

Шок II ступеня (субкомпенсований шок). Розвивається при крово­втраті 1000-1500 мл, що складає 21-30% ОЦК (1,3-1,8% маси тіла). Спосте­рігаються виражена блідість шкірних покривів, похолодання кінцівок, акро- ціаноз, запаморочення. Тахікардія до 120 уд./хв, глухість серцевих тонів, задишка. Систолічний AT знижується до 100-80 мм рт. ст., відбувається зниження венозного тиску.

Шок НІ ступеня (декомпенсований шок). Виникає при крововтраті 1500-2000 мл, що складає більше 31-40% ОЦК (більше 1,9-2,4% маси тіла). Клінічно він проявляється різкою блідістю і похолоданням шкірних покривів, частим поверхневим диханням, ступором, розширенням зіниць. Систолічний тиск нижче 70 мм рт. ст. (діастолічний не визначається). Пульс прискорений до 140 уд/хв. Шоковий індекс складає 2.

Спостерігаються тяжка гіповолемія, значні порушення гемодинаміки, стан важкий, свідомість сплутана, знижена температура тіла, периферичний ціаноз. Розвивається анурія — хвилинний діурез 2,4 % маси тіла). Виникає позамежна гіповолемія, стан украй важкий, свідомість утрачена, відмічають­ся мармуровість кінцівок, загальна блідість, зниження температури. Пульс

слабкий, іноді зовсім не визначається. Прослуховуються лише глухі серцеві тони, тахіпное. Температура тіла знижена, анурія.

Якщо крововтрата сягає більше 50% об’єму циркулюючої крові, роз­вивається глибока кома. Пульс стає ниткоподібним, більше 140 уд/хв, AT не визначається. Про необоротність процесу свідчать некерована гіпотензія та анурія.

Діагностика геморагічного шоку в більшості випадків не є важкою, проте нерідко недооцінюють ступінь шоку, що має значення для своєчасного і адекватного лікування. Для оцінки ступеня порушення гемодинаміки необ­хідно користуватись описаними симптомами (колір і температура шкірних покривів, величина AT, частота пульсу, шоковий індекс, наповнення під­шкірних вен кінцівок та шиї, погодинна кількість сечі). Мають значення також показники гемоглобіну, гематокритне число. Якщо є можливість, бажано визначити коагулограму, кислотно-лужний стан крові, а також елек­тролітний стан.

Лікування шоку повинно бути комплексним, починатись якомога ра­ніше і проводитись з урахуванням причини, що викликала кровотечу, та визначенням об’єму крововтрати.

Для визначеня об’єму крововтрати існує багато методів, що свідчить про недосконалість кожного з них зокрема. Щоб найточніше визначити об’єм крововтрати, у кожному акушерському відділенні необхідно запровадити один конкретний метод, щоб персонал досконало ним оволодів. Разом з тим слід пам’ятати, що яким би методом підрахунку крововтрати не користу­вались, до отриманого результату слід додати 25-30%, і цей показник буде більше наближатися до її істинного об’єму. Найчастіше використовують наступні методи:

І. Метод М. А. Лібова.

1. Зважують просякнуті кров’ю серветки.

2. Підраховують крововтрату за наступною формулою:

ґ B∕2?15% (при крововтраті 1000 мл).

В — вага серветок; 15 та 30% — величина помилки на навколоплодові води, дезрозчин тощо.

IL Формула Нельсона.

Ця формула дає можливість у 96% випадків отримати достовірні резуль­тати, але гематокрит при цьому має бути визначений не пізніше 24 год до кровотечі. Можна використовувати визначення крововтрати за щільністю крові та гематокритом:

Об’єм крововтрати можна визначити також за шоковим індексом Альдговера:

ЧСС — частота серцевих скорочень;

AT — систолічний артеріальний тиск.

В нормі індекс Альговера менший за одиницю. За зміною цього індексу можна оцінювати ступінь крововтрати: якщо об’єм крововтрати складає до 20% ОЦК — він підвищується до 1,2, до 30% — становить 1,3-1,4, а при крововтраті 30%-40% ОЦК— 1,5 і вище.

Труднощі визначення об’єму крововтрати в акушерстві обумовлені значною гемодилюцією витікаючої крові амніотичною рідиною, а також приховуванням великої кількості крові у піхві або порожнині матки.

Для орієнтовного визначення об’єму крововтрати у вагітних мож­ливе використання модифікованої формули Moore:

KB — крововтрата (мл); M — маса тіла вагітної (кг); HtBnx — вихідний гематокрит хворої (л/л); Htφ — фактичний гематокрит хворої (л/л).

Артеріальну гіпотензію вважають пізнім та неінформативним клінічним симптомом акушерського геморагічного шоку. Завдяки фізіоло­гічній гіперволемічній аутогемодилюції у вагітних AT може залишатися незмінним доти, доки об’єм крововтрати не досягне 30%. Компенсація гіпо- волемії у вагітних відбувається, насамперед, за рахунок активації симпато- адреналової системи, що проявляється вазоспазмом та тахікардією. Рано приєднується олігоурія.

Першочергові дії при виникненні геморагічного шоку проводять згідно з Наказом МОЗ України № 782 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги»:

1. Оцінюють життєво важливі функції (пульс, артеріальний тиск, час­тоту та характер дихання, психічний статус).

2. Повідомляють відповідального чергового лікаря акушера-гінеколога ' або заступника головного лікаря з лікувальної роботи про виникнення кро- ' вотечі і розвиток геморагічного шоку та мобілізовують персонал.

3. Піднімають ноги або ножний кінець ліжка (положення Тренделен- бурга) для підвищення венозного відтоку до серця.

4. Повертають вагітну на лівий бік для запобігання розвитку аорто­кавального синдрому, зменшення ризику аспірації при блюванні та забез­печення вільної прохідності дихальних шляхів.

5. Катетеризують одну — дві периферичні вени катетерами великого діаметра (№№ 14-16G).

За умови можливості доступу до кількох периферичних вен не слід поспішати з катетеризацією центральних вен, бо існує велика вірогід­ність виникнення ускладнень.

За умови розвитку шоку 3-4 ступенів необхідна катетеризація трьох вен, при цьому одна з них повинна бути центральною. Перевагу при кате­теризації вени слід надавати венесекції v. Brahiales або пункції та кате­теризації за Сельдингером v. Jugularis interna

6. Набирають 10 мл крові для визначення групової та резус належності, перехресної сумісності, вмісту гемоглобіну та гематокриту, і виконують тест Лі-Уайта до початку інфузії розчинів.

7. Проводять інгаляцію 100% кисню зі швидкістю 6-8 л/хв через носо- лицеву маску або носову канюлю.

Подальші дії для ліквідації геморагічного шоку

1. Розпочинають струминну внутрішньовенну інфузію кристалоїдів (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рінгера, інші) та колоїдів (гелофузин). Темп, об’єм та компоненти інфузійної терапії визначаються ступенем шоку та величиною крововтрати (табл. 19.4).

За умови розвитку шоку 2-3 ступенів, темп інфузії повинен дорівнювати 200-300 мл/хв.

Лікування геморагічного шоку є більш ефективним за умови якнай­швидшого початку інфузійної терапії, не пізніше ЗО хв від розвитку перших проявів шоку.

Жінці у шоковому стані рідину перорально не дають.

Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати

(Клигуненко О.М., 2002 р. з доповненнями)

Табл. 19.4

Примітки: * — модифікований рідкий желатин (гелофузин) не рекомендується використовувати у вагітних з прееклампсією, у цих випадках перевагу надають похідним гідроксиетилкрохмалю (рефортан, стабізол).

** — І одиниця тромбоконцентрату містить не менше 0,5x1011 тромбоцитів. Одна терапевтична доза містить від 4 до 10 одиниць.

2. Зупиняють кровотечу консервативними або хірургічними методами, залежно від причини виникнення кровотечі (див. протокол «Акушерські кровотечі»)

3. Зігрівають жінку, але не перегрівають її, оскільки при цьому поліпшу­ється периферична мікроциркуляція, а це може спричинити зменшення кровопостачання у життєво важливих органах. Враховуючи великий обсяг розчинів, які вводяться, їх також підігрівають до 36^oC.

4 Катетеризують сечовий міхур.

5 Продовжують інгаляцію 100% кисню зі швидкістю 6-8 л/хв, за необхідності виконують ШВЛ.

У разі відсутності ознак зменшення серцево-судинної недостатності (збільшення AT, зменшення тахікардії) проводять інотропну підтримку міокарда за допомогою вазопресорів (дофамін 5-20 мкг/кг/хв, добутамін 5-20 мкг/кг/хв).

При появі ознак коагулопатії проводять терапію ДВЗ-синдрому залеж­но від стадії. Корекція ацидозу гідрокарбонатом натрію за умови, що pH крові допомога на місці залежить від загального стану жінки та акушерської ситуації.

1. Якщо загальний стан жінки нетяжкий, необхідно розкрити плодовий міхур, спостерігати за динамікою пологів та станом жінки.

2. У випадку, коли відшарування відбулося в кінці І періоду пологів або у II періоді — необхідно негайно завершити пологи накладанням щип­ців, витягуванням плода за тазовий кінець чи плодоруйнівною операцією. Вручну відокремлюють плаценту, щоб зменшити можливість крововтрати, а також упевнитись у цілості стінок матки. Після цього призначають утеро- тонічні засоби.

При важкому стані жінки і відсутності можливостей для завершення пологів за життєвими показаннями слід негайно зробити кесарів розтин (у пристосованому приміщенні або в найближчій дільничній лікарні).

Якщо з’являються ознаки ДВЗ-синдрому, необхідно зробити екстир­пацію матки з одночасним вливанням теплої донорської крові, сухої чи замороженої плазми, кріопреципітату, контрикалу чи трасилолу.