КРОВОТЕЧІ У РАННЬОМУ ПІСЛЯПОЛОГОВОМУ ПЕРІОДІ

Причиною кровотечі у ранньому післяпологовому періоді найчастіше буває гіпотонія чи атонія матки та гіпофібриногенемія. Іноді кровотечу мо­жуть спричинити розриви м’яких тканин родового каналу, а також дефекти посліду (затримка в матці часток плаценти чи оболонок).

У випадку наявності дефекту плаценти або значної кількості оболонок слід зробити ручне обстеження порожнини матки, видалення частин посліду, що затримались. Таке втручання при дефекті частин посліду необхідно робити незалежно від того, є в даний час кровотеча чи немає.

Гіпотонічні кровотечі

Гіпотонія матки — стан, при якому знижується тонус мускулатури матки, її здатність до скорочення. Зустрічається у 2-5% випадків (рис. 19.9). Цей стан хоч і патологічний, проте оборотний, який можна перевести у нормальний, фізіологічний. На відміну від цього, атонія — повна втрата здатності матки до відновлення тонусу. Атонія матки зустрічається надзви­чайно рідко. Гіпотонічна кровотеча виникає в перші 2 год. після пологів.

Етіологія. Виникненню гіпотонії сприяє інфантилізм, надто молодий або старший вік жінки, перерозтягнення матки (багатоводдя, багатоплідна вагітність, великий плід), надмірно швидкі пологи, інфекція у пологах, пере­несені запальні процеси матки, нераціональна стимуляція пологової діяльності, неадекватне знеболювання чи несвоєчасне застосування знеболювальних препаратів, фіброміома, велика кількість перенесених пологів чи абор­тів, передлежання плаценти. В усіх цих випад­ках є високий ризик виникнення гіпотонічної кровотечі.

Клінічно ця патологія проявляється силь­ною кровотечею при відсутності розривів ро­дового каналу та при цілому посліді. Кров, що витікає з матки, утворює згустки.

Матка розслаблена, велика, але у відпо­відь на подразнення відповідає скороченням, хоча не завжди повноцінним.

Рис. 19.9. Гіпотонія матки після виділення посліду. Порожнина матки заповнена кров’ю

на зовнішній масаж матка скоротилась, лікар не повинен заспокоюватись, оскільки нерідко матка розслабляється знову, і кровотеча повторюється, збільшуючи загальний об’єм крововтрати. Кожна наступна кровотеча погіршує загальний стан жінки й ускладнює ліквідацію наслідків крововтрати. Іноді зовнішня кровотеча буває незначною, кров накопичується у порожнині матки, розтягуючи її. В обох випадках швидко наростають ознаки крововтрати: блідість, зниження AT, прискорюється пульс, розширю­ються зіниці, породілля позіхає.

З метою попередження гіпотонічої кровотечі у жінок із групи високого ризику слід проводити внутрішньовенне введення 1 мл метилергометрину або 5 ОД окситоцину, розчинених у 500 мл 5% розчину глюкози; жінкам, які народжують уперше, введення цих препаратів розпочинають після наро­дження голівки плода, при прорізуванні плічок, а при повторних пологах — при врізуванні голівки.

Лікування полягає у негайній зупинці кровотечі. Лише чітке виконання всіх необхідних заходів у їх певній послідовності дає можливість врятувати породіллю. Об’єм допомоги залежить від об’єму крововтрати, інтенсив­ності кровотечі та загального стану жінки.

Акушерка повинна провести загальний огляд породіллі:

• визначити величину крововтрати доступними методами;

• оцінити стан породіллі: скарги, AT, частота пульсу, колір шкіри та слизо­вих оболонок, кількість сечі, наявність та стадія геморагічного шоку. Провести термінове лабораторне обстеження, яке включає:

• визначення рівнів гемоглобіну, гематокриту;

• коагулограму (кількість тромбоцитів, протромбіновий індекс, рівень фібриногену, час згортання крові);

• визначення групи крові та резус-фактора;

• біохімічні обстеження за показаннями.

Послідовність заходів для зупинки гіпотонічної кровотечі При кро­вотечі, що перевищила фізіологічну (від 0,5% до 1-1,5% маси тіла) проводять наступні консервативні заходи:

1.

2. Випускають катетером сечу.

3. Виконують зовнішній масаж матки.

4. Кладуть холод на низ живота.

5. Одночасно вводять засоби, що скорочують матку (окситоцин — 10-20 ОД внутрішньовенно на 400 мл фізрозчину), якщо кровотеча не змен­шується, вводять простагландини (5 мг); мобілізують другу вену. Ефек­тивним є введення простагландину в шийку або тіло матки через передню

черевну стінку. У разі продовження кровотечі додатково вводять 800 мкг мізопростолу ректально.

6. Паралельно проводять відновлення ОЦК та крововтрати.

7. Під знеболюванням проводять ручну ревізію порожнини матки (вида­ляють згустки, залишки плаценти та перевіряють цілісність стінок) і масаж на кулаці (рис. 19.10). (Якщо немає можливості дати наркоз, можна з метою знеболювання ввести 1 мл 1% промедолу, 1 мл димедролу, 2 мл 50% аналь­гіну). Масаж слід проводити дуже обережно, оскільки це втручання сприяє попаданню в кров’яне русло матері великої кількості тромбопластину, що може спричинти розвиток ДВЗ-синдрому.

Рис. 19.10. Масаж матки на кулані

8. Оглядають пологові шляхи та за необхідності відновлюють їх цілісність.

9. У заднє склепіння вводять тампон з ефіром.

10. Накладають клеми за Генкелем-Тікінадзе на параметри або на шийку матки за Бакшеєвим (знімають затискачі через 20-30 хв почергово), шов на шийку за О.Т. Михайленко.

11. Притискання черевної аорти до хребта (рис. 19.11) слід розглядати як тимчасовий захід для зменшення крововтрати на час підготовки породіллі до операції. Одночасно проводять боротьбу із крововтратою.

Вдаючись до цих заходів, слід пам’ятати, що при крововтраті 800 мл (≈1%), якщо кровотеча продовжується, необхідно розгортати операційну.

Якщо крововтрата перевищила 1000 мл, необхідна невідкладна опе­рація. Повторне введення засобів для скорочення у таких випадках не дає ефекту, а призводить лише до втрати часу і погіршання стану хворої.

Рис.

Згідно з протоколом Наказу МОЗ України, обсягом операцї має бути екстирпація матки, а при порушенні згортальних властивостей — пере­в’язування внутрішніх клубових артерій.

Післяпологова пізня кровотеча

На сьогодні основними причинами пізніх післяпологових кровотеч є:

• затримка частин плаценти або посліду;

• відходження некротичних тканин після пологів;

• розходження швів на рані матки (після кесаревого розтину або розриву матки).

Найчастіше пізня післяпологова кровотеча виникає на 5-10 дні після пологів.

Лікування. Акушерка повинна провести оцінку величини крововтрати доступними методами, катетеризувати периферичну або центральну вену. Внутрішньовенно вводять утеротоніки (окситоцин 10-20 ОД на фізіоло­гічному розчині — 400,0 або 1 мкг метилергометрину). У разі продовження кровотечі вводять мізопростол 800 мкг ректально. Проводять відновлення об’єму циркулюючої крові. Лікар-акушер-гінеколог проводить інструмен­тальну ревізію порожнини матки під в/в наркозом.

При крововтраті >1,5% маси тіла здійснюють лапаротомію, екстир­пацію матки, за умови продовження кровотечі — перев’язування внутрішніх клубових артерій.