Післяпологова кровотеча

Післяпологова кровотеча (ППК) кровотеча, що переви­щує 500 мл або будь-яка кровотеча, що супроводжується пору­шенням гемодинамічного стану породіллі протягом 6 тижнів після народження плода.

Види післяпологових кровотеч.

Первинні (ранні) - виникають у ранньому післяпологовому періоді або протягом 24 год після пологів. Приблизно 70% ранніх ПК пов’язані з атонією матки. Атонія матки - це неспроможність матки адекватно скоротитися після народження дитини.

Вторинні (пізні) - виникають після 24 год та до 6 тижнів після пологів. Більшість пізніх кровотеч пов’язані із затрим­кою частин плаценти, інфекцією або наявністю обох станів.

7.5.1. Рання (первинна) післяпологова кровотеча

Існує 2 клінічні варіанти кровотеч.

1. Відразу після народження посліду матка втрачає здат­ність скорочуватися; вона атонічна, не реагує на механічні, тем­пературні й медикаментозні подразники, кровотеча з перших хвилин має профузний характер, швидко вводить породіллю у шоковий стан.

2. Матка періодично розслабляється; під дією препаратів, що стимулюють міометрій, тонус і скорочувальна здатність матки тимчасово відновлюються. Потім матка знову стає в’ялою; кро­вотеча хвилеподібна; періоди підсилення чергують із майже пов- ною зупинкою; кров втрачається порціями по 100-200 мл. Орга­нізм породіллі компенсує таку крововтрату, якщо акушерська допомога надається вчасно і в достатньому обсязі. Якщо акушер­ська допомога запізнюється або проводиться безсистемно, від­бувається виснаження компенсаторних можливостей організму. Матка перестає реагувати на збудники, приєднуються порушен­ня гемостазу, кровотеча стає масивною, розвивається геморагіч­ний шок. Другий варіант гіпотонічної кровотечі зустрічається значно частіше.

Фактори ризику виникнення післяпологових кровотеч об’єднують у групи, які називають "4 Т": тонус, тканина, трав­ма, тромбін (табл.

Фактори ризику виникнення післяпологових кровотеч "4 Т"

Таблиця 7.2

Продовження таблиці 7.2

Продовження таблиці 7.2

Покрокова допомога в разі ППК

1.

2. Покликати на допомогу (заручитися підтримкою персо­налу). Бригада з надання медичної допомоги в разі післяполо­гової кровотечі: відповідальний лікар акушер-гінеколог, черго­вий акушер-гінеколог, чергові лікарі-анестезіологи, черговий лікар-лаборант, чергові акушерки (2), анестезистка, санітарка.

3. У разі збереження свідомості жінки - надання психологічної підтримки, пояснення її стану та маніпуляцій, що проводяться.

4. АВС-реанімація.

Оцінка стану дихальних шляхів та дихання. У разі відсут­ності дихання, пульсу на центральних артеріях - починати сер- цево-легенево-церебральну реанімацію за сучасним алгорит­мом CAB, де:

C - штучна підтримка кровообігу - непрямий масаж серця: частота компресії - 100 за 1 хв, відношення непрямий масаж серця/ШВЛ = 30:2;

А - відновлення прохідності дихальних шляхів: очищення порожнини рота від патологічного вмісту, видалення знімних зубів; закидання голови, висування нижньої щелепи, відкри­вання рота; повітровод, ларингомаска, інтубація трахеї; трахео- стомія, крикоконікотомія;

В - штучна вентиляція легень методом "рот до рота", міш­ком Амбу, респіратором; екстрена оксигенація 100% киснем; оцінка циркуляції (C) - AT, пульс.

• Правило 3-х катетерів: забезпечення киснем (10-15 л/хв); катетеризація 2-х периферичних вен катетерами достат­нього діаметру (G16-18); катетеризація сечового міхура.

• Положення жінки - на спині з піднятими нижніми кін­цівками.

• Забезпечення зігрівання жінки.

• Терміново розпочати інфузійну терапію.

• Для тимчасової зупинки крововтрати - абдомінальна компресія аорти.

• Клініко-лабораторне обстеження: група крові й Rh-φaκ- тор, аналіз крові загальний, час згортання крові, коагу- лограма, приліжковий тест, забір крові на сумісність.

• Замовлення препаратів крові.

5. Визначення причини кровотечі.

Якщо має місце порушення тонусу матки:

- ураховуючи, що в 70% випадків причиною ранньої ППК є атонія матки - розпочати терапевтичне введення утеротоніків (окситоцин - 10 ОД/500 мл фізіологічного розчину із швид­кістю 60 кр./хв);

- провести зовнішній масаж матки; якщо кровотеча припи­нилась, а потім продовжилась - ручне обстеження порожнини матки під внутрішньовенним знеболенням;

- якщо після цього кровотеча припинилась, а потім знову продовжилась - застосування утеротоніків 2-ї - 3-ї ліній (ергометрин, простагландини, карбетоцин), у разі продовження кровотечі - бімануальна компресія матки або компресія аорти;

- якщо кровотеча припинилась, а потім продовжилась - в умовах операційної в/в введення транексамової кислоти (1 г), повторити через ЗО хв за необхідності;

- якщо кровотеча продовжується з величиною крововтрати 1,5% і більше від маси тіла - лапаротомія із застосуванням ор- ганозберігаючих технологій - перев’язування магістральних судин (покрокова часткова деваскуляризація матки), компре­сійні шви на матку, білатеральне перев’язування внутрішніх клубових (гіпогастральних) артерій (за наявності спеціаліста, який володіє методикою маніпуляції, або із залученням судин­них хірургів), гістеректомія без придатків матки.

Якщо матка щільна - виключити травму:

- ручне обстеження порожнини матки з метою виключення розриву матки; в разі розриву матки - негайна лапаротомія;

- ретельне обстеження з метою виключення травм (проме­жина, піхва, шийка матки), ушивання розривів.

У разі виключення травм - оцінка згортання крові за допо­могою приліжкового тесту, час згортання крові, коагулограма. У разі коагулопатії - алгоритм дій при синдромі ДВЗ: усунення фактора, що призвів до ДВЗ, підтримка адекватної перфузїї орга­нів та запобігання гіпоксії (трансфузія еритроцитарної маси), за- місна терапія прокоагулянтами, у критичному стані - переливан­ня свіжої донорської крові за рішенням консиліуму лікарів та по­відомлення адміністрації 303.

6. Постійний контроль стану породіллі, показників гемоди- наміки та згортання крові. Документування події.

7. Призначення профілактичної антибіотикотерапїї препарата­ми широкого спектра дії, за необхідності - терапія антибіотиками.

8. Спостереження у відділенні інтенсивної терапії впродовж 24 год після стабілізації стану жінки (AT - не менше IOO мм рт. ст., пульс - до 90 уд./хв):

- контроль стану матки (в разі збереження);

- оцінка крововтрати;

- оцінка вітальних ознак: температура, пульс, дихання, AT, загальний стан (колір шкірних покривів, рівень свідомості);

- забезпечення адекватного споживання рідини: після стабі­лізації стану рекомендовано проводити в/в інфузію збалансо­ваними сольовими розчинами. Об’єм та темп інфузії корегува­ти залежно від наявності ускладнень вагітності (преекламп- сія), супутньої патології, рівня ЦВТ та погодинного діурезу;

- контроль виділення сечі;

- контроль ускладнень гемотрансфузії;

- документування стану жінки та терапії, що проводиться;

- контроль рівня гемоглобіну та призначення препаратів за­ліза за необхідності.

7.5.2. Пізня (вторинна) післяпологова кровотеча

Основні причини пізніх післяпологових кровотеч:

- затримка частин посліду;

- гнійно-септичні ускладнення післяпологового періоду;

- недіагностовані своєчасно гематоми піхви;

- розходження швів та рани матки (після кесаревого розти­ну або розриву матки);

- причини, не пов’язані з вагітністю та пологами (розрив ва­рикозних вузлів вен піхви, рак шийки матки та ін.).

Алгоритм надання медичної допомоги.

1. Визначення об’єму крововтрати.

2. Покликати на допомогу (заручитися підримкою персоналу);

3. У разі збереження свідомості жінки - надання психологіч­ної підтримки, пояснення стану та маніпуляцій, що проводяться;

4. ABC-реанімація (дивись підрозділ 7.5.1) незалежно від причини кровотечі!

5. З метою встановлення діагнозу - огляд пологових шляхів.

6. У разі кровотечі внаслідок затримки частин посліду - ма­нуальна (електрична) вакуум-аспірація під місцевою анестезі­єю та в/в введення розчину окситоцину (10 ОД/500 мл фізіо­логічного розчину). Запобігайте використанню інструмен­тальної ревізії порожнини матки. Антибіотикотерапія.

7. В разі кровотечі на тлі післяпологового ендометриту - не­гайно розпочати антибактеріальну терапію препаратами 1-ї лінії (ампіцилін + гентаміцин + метронідазол, або цефалоспорини 1 -2 покоління) після швидкого введення розчину Рінгера. Реві­зія порожнини матки - MBA має проводитись тільки за життє­вими показаннями після введення антибіотиків.

8. У разі стабільного стану жінки, наявності невеликої кро­вотечі на фоні післяпологового ендометриту та затримки час­тин посліду (за даними УЗД) - антибіотикотерапія. За відсут­ності кровотечі, що загрожує життю, бажано проводити ревізію порожнини матки не раніше, ніж після введення другої дози антибактеріальних преператів.

9. Кровотеча з гематоми піхви може потребувати негайного оперативного втручання, включаючи білатеральне перев’язу­вання внутрішніх клубових (гіпогастральних) артерій (із залу­ченням судинного хірурга).

10. Кровотеча внаслідок розходження швів та рани матки вимагає негайної лапаратомії.

7.6.