Акушерський травматизм

Акушерський травматизм - травматичні ушкодження тка­нин і органів матері та плода під час пологів.

Класифікація

I. За локалізацією процесу.

1. Травми зовнішніх статевих органів та промежини.

2. Розриви піхви.

3. Гематоми вульви, піхви.

4. Розриви шийки матки.

5. Розриви матки.

6. Виворіт матки.

7. Акушерська травма кісткового таза.

II. За патогенезом.

1. Насильні травми, які виникають під час втручання (акушерська допомога, операції).

2. Мимовільні (спонтанні) ушкодження, які виникають без зовнішнього впливу.

7.8.1. Розриви шийки матки

Травматичні ушкодження шийки матки - розриви (ruptura соїі uteri) - можуть бути від поверхневих до глибоких і супро­воджуватись кровотечею.

Класифікація:

• 1-й ступінь - довжина рани до 2 см (1/3 довжини шийки);

• 2-й ступінь - розрив перевищує 2 см (2/3 довжини ший­ки), не досягаючи склепіння піхви;

• 3-й ступінь - розрив досягає склепіння піхви; іноді пере­ходить на тканини склепіння піхви, параметрія, продов­жується на нижній сегмент матки.

Клініка. Основним клінічним симптомом розриву шийки матки є кровотеча яскраво-червоною кров’ю, яка починається після народження дитини. Кров може текти струменем. Розриви шийки матки 1 -то ступеня можуть перебігати безсимптомно. Ін­тенсивність кровотечі зумовлена калібром ураженої судини.

Мал. 7.2. Зашивання розриву ший­ки матки.

Діагностика. Розрив діаг­ностується під час огляду ший­ки матки у дзеркалах. Слід пам’ятати, що довжина розри­ву шийки матки із зовнішнього боку завжди менша, ніж із боку цервікальної поверхні. Цю особливість потрібно врахову­вати під час ушивання розривів.

лу, що розсмоктується. Важли-

Лікування. Розрив шийки матки ушивають вузлуватими швами синтетичного матеріа- во оголити верхній край рани і переконатися у глибині розри­ву внутрішньої поверхні.

7.8.2. Розриви піхви

Розриви піхви (rupturae colpos) у пологах здебільшого трап­ляються у нижній, середній і верхній частинах піхвової трубки, переважно в поздовжньому напрямку, що пояснюється анато­мічними особливостями будови піхви.

Клініка і діагностика. Розриви піхви проявляються крово­течею з місця розриву, дефектом тканин. Огляд піхви в дзерка­лах допомагає оцінити локалізацію, глибину розриву.

Лікування. Ушивання розривів піхви виконують поетапно, за­лежно від глибини рани, вузлуватими окремими швами із застосу­ванням синтетичного матеріалу, що розсмоктується. Голку треба проводити під дном рани для запобігання виникнення гематоми.

7.8.3. Гематоми вульви, піхви

Гематоми вульви та піхви (Iiematomae vulve, colpos) являють собою крововиливи у клітковину органів унаслідок розриву судин. При цьому слизова оболонка піхви залишається неу- шкодженою, внаслідок чого кров не виливається назовні і зби­рається у клітковині.

Етіологія. Утворенню гематом вульви та піхви сприяють механічні ушкодження тканин під час проходження плода по­логовим каналом у жінок, які мають: варикозне розширення вен, іншу екстрагенітальну патологію (судинні захворювання, цукровий діабет, авітаміноз тощо); порушення згортальної сис­теми крові; дисплазію сполучної тканини.

Клініка. Виразність клінічних симптомів гематоми залежить від локалізації процесу, об’єму та швидкості наповнення. Малі ге­матоми перебігають безсимптомно, великі - проявляються болем у ділянці великих статевих губ, промежини, прямої кишки, супро­воджуються прогресуючою анемізацією організму. Гематома може сама розкриватися, що супроводжується зовнішньою кровотечею.

Діагностика:

• при огляді спостерігається пухлиноподібне утворення в піхві або на промежині, синьо-багряного забарвлення, яке іноді пульсує;

• при гематомі вульви - великі та малі губи набряклі, на­пружені, багряного забарвлення;

• при швидкому збільшенні у розмірах крововиливу з’яв­ляється відчуття тиску, розпирання, пекучий біль, при лабораторному дослідженні - ознаки анемії.

Лікування. Терапія залежить від об’єму гематоми. Великі гематоми, а також малі, що продовжують збільшуватися, по­требують оперативного лікування. Над гематомою розрізають тканини, видаляють згустки, рідку кров, спорожнюють гемато­му, виявляють розірвану судину і прошивають її. Якщо немож­ливо відшукати кінці судин, кровоточиву тканину обшивають 8-подібними швами із синтетичного матеріалу, що розсмокту­ється. Рану зашивають і дренують, тампонують піхву, прикла­дають пузир із льодом до промежини. Одночасно проводять лі­кування анемії і профілактику гнійно-септичних ускладнень.

У разі наростання гематоми та проявів анемії, виникненні ознак геморагічного шоку виконують лапаротомію з метою пе­рев’язки внутрішньої клубової артерії. Через 5-6 днів викону­ють розтинання гематоми та її дренування для профілактики інфікування.

7.8.4. Розриви промежини

Розриви промежини є серйозною травмою для жінки. При не­вдалому зіставленні тканин порушується опорна функція тазово­го дна, що призводить до опущеня внутрішніх статевих органів.

Класифікація розривів промежини.

I. За патогенетичними ознаками:

• вимушені, що трапляються під час акушерських опера­цій, при неправильній техніці ’’захисту" промежини;

• мимовільні (спонтанні), які виникають без зовнішньо­го впливу.

II. За клінічними ознаками:

• загроза розриву промежини;

• завершений розрив промежини.

III. За ступенем тяжкості:

• розрив 1 -го ступеня - розрив задньої спайки та стінки піхви, невеликої ділянки шкіри промежини (не більше 2 см), не ушкоджується м’язовий шар промежини;

• розрив 2-го ступеня - ушкодження шкіри та м’язів про­межини (centrum tendineum perinei, musculus bulboca- vernosus, musculus Superficialis et profundus), окрім зов­нішнього сфінктера прямої кишки; розрив стінки піхви;

• розрив 3-го ступеня неповний - крім розривів шкіри та м’язів промежини, відбувається розрив зовнішнього сфінк­тера прямої кишки (musculus sphincter ani extemus);

• розрив 3-го ступеня повний - крім розривів шкіри, м’язів промежини, зовнішнього сфінктера прямої кишки, від­бувається розрив передньої стінки прямої кишки;

• окремо виділяють центральний розрив промежини (ruptura perinea centralis) - утворення ходу між зад­ньою спайкою статевих губ і зовнішнім сфінктером прямої кишки, через який відбуваються пологи.

Діагностика.

Діагностичні критерії загрози розриву промежини:

• синюшність шкіри промежини;

• набряк та своєрідний блиск промежини з наступною блі­дістю шкіри.

Критерії розриву промежини:

• дефект тканин;

• ранова поверхня;

• кровотеча із рани.

Лікування.

Розриви промежини зашивають відразу після народження посліду при суворому дотриманні правил асептики й антисепти­ки та загальнохірургічних правил зашивання ран (не залишати сліпих кишень, перший шов накладається на здорову тканину, зіставляються однорідні тканини з обов’язковим знеболенням).

Розриви промежини I-II ступенів зашивають під місцевою анестезією (новокаїн, лідокаїн), розриви III ступеня зашива­ють під наркозом.

При накладанні швів на м’язи, клітковину та слизову оболонку піхви, шкіру промежини застосовують полігліколеву нитку.

Стінку прямої кишки ушивають вузлуватими швами, зану­рюючи їх у просвіт кишки, потім ушивають сфінктер прямої кишки вузлуватими швами, окремими швами - ніжки левато- рів після їх виділення, безперервними швами ушивають задню стінку піхви, наприкінці - окремі шви на шкіру промежини;

При розриві промежини I-II ступенів протягом 4-5 діб при­значається рідка їжа; при розриві промежини III ступеня у хворої не повинно бути випорожнень протягом 5 днів після операції; для цього призначають дієту, що не формує калові маси: чай, молоко, кефір, сметана, не круто зварені яйця, бульйони. Сідати породіллі не рекомендується протягом 2-3 тижнів після пологів.

Профілактика розривів шийки матки, піхви, промежини полягає в раціональному веденні пологів (правильне визначен­ня методу розродження, вчасне застосування препаратів для знеболювання пологів, прийомів захисту промежини).

7.8.5. Виворіт матки

При вивороті відбувається втягнення дна матки в її порож­нину з подальшим виходом дна через зовнішнє вічко шийки матки, причому внутрішня поверхня матки стає зовнішньою і навпаки. Якщо виворіт відбувся в послідовому періоді, то ра­зом із маткою виходить і послід, прикріплений до вивернутого назовні дна матки (мал.

Класифікація вивороту матки:

• самовільний виворіт матки;

• насильницький (ятроген­ний) виворіт матки.

Етіологія вивороту матки:

• стінки матки розслаблені (наприклад, при її атонії);

• вічко матки розкрите;

• на дно матки проводиться натискання зверху (вижиман­ня посліду) або потягування знизу (потягування за пупо­вину при плаценті, яка не відділилася);

• особливо сприяє вивороту матки поєднання розслаблен­ня стінки матки і вижимання посліду за Креде-Лазаре­вичем без попереднього масажу дна матки, а також недоз- волене потягування за пуповину при недостатньому ско­роченні матки й широко відкритому вічку.

Клінічні ознаки вивороту матки:

• гострий біль у животі;

• шоковий стан: блідість шкіри і слизових оболонок, тахі­кардія, падіння AT, нудота, блювота, втрата свідомості;

• колапс і біль виникають через сильне натягування очереви­ни, яка покриває матку, а також при втягуванні труб, круг­лих и широких зв’язок у "воронку" вивороту;

• із статевої щілини звисає вивернута слизова оболонка матки яскраво-червоного кольору;

• над лоном у ділянці матки пальпується воронкоподібне заглиблення.

Механізм вивороту матки. Спочатку відбувається воронко­подібне випинання дна матки в її порожнину, потім дно матки підходить до вічка і матка, виходячи через зовнішнє вічко і піхву, майже повністю випадає у вивернутому стані, тягнучи за собою стінки піхви. При цьому кільце вічка і частина шийки залиша­ються на місці. Виворіт може розвиватися гостро або поступово.

Лікування вивороту матки. Вправлення матки проводять під наркозом. Спочатку вводять підшкірно Імл 0,1% р-ну атро­піну сульфату, 2 мл 2% р-ну но-шпи (з метою зменшення спаз­му циркулярних м’язів у ділянці перешийка і внутрішнього віч­ка). Вивернуту матку орошають розчином антибіотика, змазу­ють стерильним вазеліновим маслом, захоплюють рукою таким чином, щоб долоня знаходилась на дні матки, і вправляють її в порожнину таза.

7.8.5. Післяпологові нориці

Класификація.

1. За локалізацією:

• міхурово-піхвові (виникають найчастіше);

• уретро-піхвові;

• сечовідно-піхвові;

• кишково-піхвові.

2. За причиною виникнення:

• самовільні й насильницькі.

Етіологія норицъ: вузький таз, затяжні пологи, тривале сто­яння голівки в одній площині, аномалії вставлення і передле- жання голівки, розроджуючі операції (акушерські лещата, пло- доруйнівні операції), недостатнє випорожнення сечового міху­ра під час пологів, грубе витискання плода за Крістеллером та ін. Суттєву роль у виникненні норицевих отворів відіграє вто­ринна слабкість пологових сил або повне припинення пе- реймів, що часто супроводжує клінічно вузький таз.

Патогенез. У результаті тривалого стискання тканин голів­кою плода відбувається їх омертвіння і відторгнення через 5-7 днів після пологів. Із цього моменту сеча чи кал проходять че­рез піхву. Найбільш сильному стисканню піддаються тканини між голівкою і задньою поверхнею симфізу, меншою мірою стискаються тканини між голівкою і крижами. Рідше утворю­ються кишечні або калові нориці (звичайно на прямій кишці).

Клініка:

• при сечостатевих норицях - виділення сечі через піхву на 4-6 день після пологів;

• при кишково-піхвових норицях - відходження через піх­ву газів і калу.

Лікування. Статеві органи повинні знаходитись у чистоті. Шкіру зовнішніх статевих органів і слизової оболонки піхви змазують антисептичними мазями. Якщо нориці самостійно не закриваються, через 3-4 місяці після пологів проводиться хі­рургічне лікування.

7.8.6. Пошкодження кісткового таза

Класифікація пошкоджень кісткового таза:

• травма лобкового симфізу;

• пошкодження крижово-клубового зчленування;

• симфізіо- і сакроілеопатія;

• розриви зчленувань таза;

• симфізити і сакроілеїти.

Етіологія і патогенез. У деяких вагітних спостерігається надмірне розм’якшення зчленувань таза. Якщо при цьому тиск на кісткове кільце з боку плода, що народжується, надмірний (при енергійних потугах та оперативних пологах), то розм’як­шені зчленування починають настільки сильно розтягуватися, що лонні кістки далеко відходять одна від одної. При цьому розтягуються і крижово-клубові зчленування. Це призводить до утворення на місцях розтягнення чи розриву крововиливів, їх інфікування, внаслідок чого в післяпологовому періоді ви­никають запалення симфізу і крижово-клубових зчленувань.

Клініка і діагностика пошкоджень кісткового таза.

Травма лобкового симфізу. Розриви симфізу за величиною роз­ходження лобкових кісток (у нормі 1,5 мм) діляться на 3 ступені: І ступінь - розходження становить 5-9 мм; II ступінь - 10-20 мм; III ступінь - більше 20 мм. Через 12-48 год після пологів з’являєть­ся біль при спробі змінити положення тіла в ліжку чи встати на но­ги. При пальпації лобкового симфізу зовні і при піхвовому дослід­женні відмічається розходження кісток симфізу і його виражена болючість. Породілля займає вимушене положення з розвернути­ми стегнами і злегка зігнутими колінами (симптом Волковича).

Пошкодження крижово-клубових зчленувань. Біль локалізу­ється в поперековій ділянці, ділянці крижів, віддає в нижні кін­цівки; утруднене піднімання ніг, з’являється "качина хода", ви­никають розлади сечовиділення і дефекації.

Симфізіо- і сакроілеопатія - надмірна рухливість і розслаб­лення зчленувань таза. Біль у ділянці симфізу, крижів, який ір­радіює в пахову область і зовнішні статеві органи. Характерна "качина хода". На рентгенограмі: остеопороз лобкових кісток, розмитість кісткових країв, деструкція кісток.

Розриви зчленувань таза супроводжуються крововиливами. Одночасно із разривом лонного зчленування може пошкоджу­ватись сечовий міхур, уретра і клітор. Інколи утворюються ге­матоми в ділянці лобка і статевих губ.

Симфізити і сакроілеїти (запальні процеси у зчленуваннях таза) виникають на 5-15-й день після пологів. Характерний біль у ділянці лобкового симфізу, порушується хода. З’явля­ється набряк тканин в області лобка. Пальпація болісна. Ха­рактерний симптом Гурвича - розлитий біль у попереку і стег­нах під час підняття однієї чи обох ніг у положенні на спині. Підвищується температура тіла і виникають зміни в крові за­пального характеру (лейкоцитоз, підвищення ШОЕ).

Лікування пошкоджень кісткового таза. Строгий ліжко­вий режим на ліжку з дерев’яним щитом і жорстким матрацом, або туге бинтування та фіксація таза за допомогою "гамака" на 3-4 тижні, після чого хвора не менше 6 місяців повинна носити корсет. Лікування гематом при пошкодженні зчленувань прово­диться консервативно. Медикаментозне лікування: вітаміни Д - по 5000 ME 3 рази на день; кальцію гліцерофосфат - 0,5 г 3 рази на день; УФО лобкового симфізу.

7.8.7. Розриви матки

Розривом матки (ruptura uteri) називається її травматич­не ушкодження під час вагітності або пологів (мал. 7.4).

До групи ризику розриву матки під час вагітності та пологів належать вагітні:

• з рубцем на матці;

• багатонароджуючі;

• з плодом великої маси;

• з перерозтягнутою стін­кою матки (багатоводдя, багатопліддя);

• з неправильним поло­женням плода;

• з патологічним вставлен­ням голівки;

Мал. 7.4. Повний розрив матки.

• з вузьким тазом;

• з анатомічними змінами шийки матки (рубцями, дефор­маціями);

• з пухлинами матки, що блокують вихід із малого таза;

• з морфологічними змінами міометрія (дегенеративні та запальні процеси після абортів, операцій, вишкрібання стінок порожнини матки; інфантилізм тощо).

Класифікація розривів матки (М. А. Рєпіна,1984 р.)

І. За патогенезом:

1. Спонтанний розрив матки:

• при морфологічних змінах міометрія;

• при механічній перешкоді народженню плода;

• при поєднанні морфологічних змін міометрія та ме­ханічної перешкоди народженню плода.

2. Примусовий розрив матки:

• чистий (при розроджуючих піхвових операціях, при зовнішній травмі);

• змішаний (при застосуванні розроджуючих опера­цій на фоні морфологічних змін міометрія).

IL За клінічним перебігом:

1. Ризик розриву матки.

2. Загрожуючий розрив матки.

3. Розрив матки, що відбувся.

IIL За характером пошкодження:

1. Неповний розрив матки.

2. Повний розрив матки.

IV. За локалізацією:

1. Розрив у нижньому сегменті матки:

• розрив передньої стінки;

• боковий розрив;

• розрив задньої стінки;

• відрив матки від піхвових склепінь.

2. Розрив у тілі матки:

• розрив передньої стінки;

• розрив задньої стінки.

3. Розрив у дні матки.

Клініка розриву матки

Клінічні прояви розриву матки залежать від стадії патоло­гічного процесу та патогенетичного механізму його розвитку.

Ризик розриву матки - процес, що передує клінічним озна­кам загрози розриву матки, більш властивий жінкам групи ви­сокого ризику розриву матки.

Симптоми анатомо-функціональної неповноцінності рубця:

• відчуття болю в ділянці нижнього сегмента;

• біль при пальпації нижнього сегмента через переднє піхвове склепіння, його неоднорідність, наявність заглиблення;

• при УДЗ - товщина нижнього сегмента менша 4,0 мм, ба- лоноподібна форма.

Загроза розриву матки під час пологів:

• часті, надмірно болючі перейми; роділля збуджена, кри­чить від болю, не знаходить собі місця, обличчя червоне, пульс частий, температура підвищена, язик сухий;

• матка напружена, болісний нижній сегмент, круглі зв’яз­ки матки сильно напружені та болісні;

• контракційне кільце розташовується у косому напрямку на рівні пупка та вище; матка набуває форми "пісочного годинника";

• непродуктивна та мимовільна пологова діяльність при передлеглій частині плода над входом у малий таз;

• перейми з виразним судомним скороченням матки;

• серцебиття плода ледь прослуховується;

• припухлість надлобкової зони (набряк передміхурової клітковини), утруднене сечовипускання;

• набряк шийки матки, тканин піхви й промежини;

• позитивний симптом Генкеля-Вастена;

• болісність матки при пальпації;

• родова пухлина на голівці плода поступово виповнює по­рожнину малого таза.

Розрив матки, що відбувся.

Класичні клінічні ознаки розриву матки в пологах:

• "кинджальний" біль у животі;

• пологова діяльність припиняється;

• наростають симптоми больового і геморагічного шоку, клінічні симптоми внутрішньочеревної кровотечі;

• змінюється форма живота (матка скорочується і відхиля­ється вбік, через передню черевну стінку визначаються окремі дрібні частини плода);

• зовнішня кровотеча;

• загибель плода.

Клінічні ознаки при неповному розриві матки:

• плід знаходиться в порожнині матки;

• пологова діяльність не завжди припиняється;

• поряд із маткою з боку розриву з’являється і збільшуєть­ся гематома;

• на боці гематоми - біль, що іррадіює в нижні кінцівки, ви­разний біль унизу живота, попереку;

• наростають клінічні симптоми внутрішньої кровотечі й геморагічного шоку.

Ознаки розриву матки по рубцю:

• особливості анамнестичних даних (час після попередньо­го кесаревого розтину менше 2 років; гнійно-септичні ускладнення в післяпологовому періоді, корпоральний кесарів розтин та ін.);

• наявність симптомів неповноцінного рубця на матці (по­зитивний симптом "ніші");

• у пологах слабкі перейми при слабкій пологовій діяль­ності,

• біль у ділянці рубця;

• біль посилюється з початком пологової діяльності і не зникає між переймами;

• передлегла частина плода не просувається; пальпація рубця спричинює надмірний біль;

• з’являються нудота, блювання, неспокій;

• з’являються ознаки дистресу плода;

• розрив відбувається на фоні слабкості пологової діяль­ності або її дискоординації;

• виразна клінічна симптоматика спостерігається при роз­риві великих маткових судин;

• розрив матки по рубцю частіше є неповним.

Ознаки розриву матки, що діагностується в ранньому післяпологовому періоді:

• помірна або надмірна кровотеча із статевих шляхів;

• інколи відсутні ознаки відокремлення плаценти;

• виразна болючість усіх ділянок живота, сильний біль при пальпації матки;

• можливе здуття живота, нудота, блювання;

• симптоми геморагічного шоку різного ступеня;

• пальпація по ребру матки болісного утворення (гематома);

• гіпертермія.

Акушерська тактика при ознаках загрожуючого розриву матки:

• припинити пологову діяльність (наркоз, токолітики, нар­котичні або ненаркотичні анальгетики);

• вагітна транспортується в операційну;

• пологи завершують оперативним шляхом.

Лікування розриву матки, що відбувся.

Клінічні ознаки розриву матки потребують надання ургент­ної допомоги на місці. Транспортування роділлі різко погіршує її стан.

Терапія завершеного розриву матки включає застосування ургентних реанімаційних заходів:

• термінове проведення протишокової терапії з мобілізаці­єю центральних вен;

• термінова лапаротомія, екстирпація матки, ревізія органів черевної порожнини, дренування черевної порожнини;

• при масивній крововтраті виконується також перев’язка внутрішніх клубових артерій;

• інфузійно-трансфузійна терапія, що відповідає розміру крововтрати;

• у післяпологовому періоді продовження інтенсивної те­рапії, реабілітаційних заходів.

Органозберігаючу операцію можна виконувати за на­ступних умов:

• неповний розрив матки;

• невеликий повний розрив;

• лінійний розрив із чіткими краями;

• відсутність ознак інфекцій;

• невеликий безводний проміжок;

• збережена скоротлива спроможність матки.

Профілактика розриву матки полягає в плануванні вагіт­ності; вчасному визначенні груп ризику за розривом матки; вчасній госпіталізації в акушерські стаціонари; раціональному веденні пологів.

7.9.