Оперативне акушерство

7.9.1. Кесарів розтин

Кесаревим розтином (KP) називається операція, при якій хірургічним шляхом розтинають вагітну матку та з неї вилуча­ють плід з усіма його ембріональними утвореннями.

Перший історично достовірний кесарів розтин живій жінці був виконаний 21 квітня 1610 р. хірургом Траутманом із Віттен- бурга. У Росії перша операція кесаревого розтину із сприятли­вим наслідком для матері та плода виконана Г. Ф. Еразмусом у 1756 р.

Проте смертність жінок залишалась надзвичайно високою і була зумовлена кровотечами або інфекційними ускладнення­ми, пов’язаними з тим, що кесарів розтин закінчувався без зашивання рани матки.

З 1881 р., після того як F. Kehrer зашив розріз матки трипо­верховим швом, починається новий етап становлення операції кесаревого розтину. її стали виконувати не тільки за абсолют­ними, але й за відносними показаннями. Почались пошуки раці­ональної техніки операції, що і привело до методики інтрапери- тоніального ретровезикального кесаревого розтину, що є основ­ною у даний час. Частота кесаревого розтину в Україні за остан­ні ЗО років збільшилась у 10 разів і складає 9-15%.

Розрізняють абдомінальний кесарів розтин (sectio Caesarea abdominalis) і піхвинний кесарів розтин (sectio caesarea vagina­lis). Останній за сучасних умов майже не виконується. Виділя­ють також малий кесарів розтин, який виконується у терміні вагітності до 22 тижнів.

Абдомінальний кесарів розтин може проводитися двома ме­тодами: внутрішньоочеревинно і позаочеревинно.

Внутрішньоочеревинний метод кесаревого розтину за ви­дами розрізу на матці поділяють на:

1. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки:

а) поперечним розтином;

б) повздовжнім розтином (істмікокорпоральний кесарів роз­тин).

2. Кесарів розтин класичний (корпоральний) із розрізом ті­ла матки.

3. Кесарів розтин із наступною ампутацією матки (операція Рейно-Порро).

Позаочеревинний кесарів розтин у даний час не застосову­ється.

Категорії ургентності виконання кесаревого розтину

1 категорія - існує значна загроза життю матері та/або плода (наприклад, дистрес плода, розрив матки тощо) - операція має бути розпочата не пізніше, ніж через 15 хв після визначення показань.

2 категорія - стан матері та/або плода порушені, але безпо­середньої загрози життю матері та/або плода немає (наприк­лад, аномалії пологової діяльності в разі порушеного стану ма­тері чи плода) - операція має бути розпочата не пізніше ЗО хв після визначення показань.

3 категорія - стан матері та плода не порушені, однак потре­бують абдомінального розродження (наприклад, допологове вилиття вод у разі запланованого KP, аномалії пологової діяль­ності за відсутності скомпрометованого стану матері чи плода) - операція має бути розпочата впродовж 75 хв;

4 категорія - за попереднім планом у запланований день та час.

Плановий кесарів розтин

Показання до планового кесаревого розтину.

1. Передлежання плаценти, підтверджене ультразвуковим дослідженням після 36 тижнів (край плаценти розташований менше, ніж на 2 см від внутрішнього вічка).

2. Рубець на матці за наявності протипоказань до вагіналь- них пологів:

• наявність будь-яких протипоказань для вагінальних пологів;

• попередній корпоральний KP;

• попередній T- та J-подібний розріз на матці;

• розрив матки в анамнезі;

• попередні реконструктивні операції на матці, резекція кута матки, гістеротомія, міомектомія із проникнен­ням у порожнину матки в анамнезі, лапароскопічна міомектомія за відсутності ушивання матки сучасним шовним матеріалом;

• більше одного KP в анамнезі;

• відмова жінки від спроби вагінальних пологів.

3. Тазове передлежання плода після невдалої спроби зов­нішнього повороту плода в 36 тижнів, за наявності протипока­зань до нього чи за наполяганням жінки.

4. Тазове передлежання або неправильне положення І плода при багатоплідній вагітності.

5. Поперечне положення плода.

6. Моноамніотична двійня (найкращим методом розрод­ження є операція KP у 32 тижні вагітності після проведення профілактики РДС) у лікувальному закладі III рівня.

7. Синдром затримки росту одного з плодів при багатоплід­ній вагітності.

8. ВІЛ-інфіковані:

• жінки, які приймають антиретровірусну терапію трьо­ма препаратами та мають вірусне навантаження біль­ше 50 копій в 1 мл;

• жінки, які приймають монотерапію зидовудином;

• ко-інфіковані жінки ВІЛ та вірусним гепатитом С. Операція має бути виконана у 38 тижнів вагітності до початку

пологової діяльності та/або розриву навколоплодових оболонок.

9. Первинний генітальний герпес за 6 тижнів до пологів.

10. Екстрагенітальна патологія (після встановлення діагно­зу профільним експертом):

• кардіологічна - артеріальна гіпертензія III стадії, коарк- тація аорти (без оперативної корекції вади), аневриз­ма аорти чи іншої крупної артерії, систолічна дисфунк­ція лівого шлуночка з фракцією викиду < 40%, конс- триктивний перикардит;

• офтальмологічна - геморагічна форма ретинопатії, перфоративна виразка рогівки, поранення очного яб­лука з проникненням, "свіжий" опік;

• пульманологічна - захворювання легень, що обумов­люють загрозу пневмотораксу, легенева кровотеча менш ніж за 4 тижні до розродження;

• органів травлення - портальна гіпертензія з варикоз­ним розширенням вен стравоходу та шлунку, сплено- мегалія, діафрагмальна кила;

• неврологічна - гіпертензійно-лікворний синдром, стан після геморагічного інсульту, артеріо-венозні маль- формації мозку.

11. Пухлини органів малого таза або наслідки травми таза, що перешкоджають народженню дитини.

12. Рак шийки матки.

13. Стани після розриву промежини III ступеня або плас­тичних операцій на промежині.

14. Стани після хірургічного лікування сечостатевих і киш­ково-статевих нориць.

15. Гастрошизіс, діафрагмальна кила, spina bifida, тератома у плода, зрощення близнюків - за умови можливості надання оперативної допомоги новонародженій дитині (за наявності рі­шення перинатального консиліуму або консультативного ви­сновку профільного експерта).

KP за бажанням жінки, якщо відсутні перелічені показання, не проводиться. У разі відмови жінки від показаної операції, вона має власноруч підписати поінформовану відмову.

Ургентний кесарів розтин

Ургентний KP виконується відповідно до клінічної ситуації за наявності показань та інформованої згоди пацієнтки.

Показання до операції ургентного кесарева розтину.

1. Кровотеча до пологів або в першому періоді пологів за відсутності умов для швидкого розродження через природні пологові шляхи.

2. Розрив матки, що загрожує або розпочався.

3. Тяжка прееклампсія або еклампсія за відсутності умов для екстреного розродження через природні пологові шляхи.

4. Дистрес плода, підтверджений об’єктивними методами обстеження (КТГ, pH крові плода, отриманої з його передлег- лої частини, фетальна пульсоксиметрія, допплерометрія), за відсутності умов для термінового розродження через природні пологові шляхи.

5. Випадіння пульсуючих петель пуповини.

6. Обструктивні пологи:

• асинклітичні вставлення голівки плода (задній асин- клітизм);

• поперечне та косе положення плода при відходженні навколоплодових вод;

• розгинальні вставлення голівки плода (лобне, перед­ній вид лицевого);

• клінічно вузький таз.

7. Аномалії пологової діяльності за даними партограми, які не піддаються медикаментозній корекції.

8. Невдала спроба індукції пологів.

9. Атональний стан або клінічна смерть вагітної при живому плоді.

Передопераційне обстеження та підготовка:

• визначення показників гемоглобіну, гематокриту, тромбоцитів у аналізі крові напередодні планового KP або безпосередньо перед операцією;

• група крові та резус-фактор;

• додаткове клініко-лабораторне обстеження прово­дяться лише за наявності показань;

• катетеризація периферичної вени;

• катетеризація сечового міхура за показаннями.

Профілактика інфекції: усі жінки, яким роблять плановий чи ургентний KP, повинні отримати антибіотикопрофілактику. Препаратом вибору є ампіцилін або цефалоспорини першого покоління, які вводять одноразово внутрішньовенно у середній терапевтичній дозі.

Анестезіологічне забезпечення кесарева розтину.

Кесарів розтин може бути виконаний під загальною, регіо- нарною (спинальною, епідуральною або комбінованою спиналь- но-епідуральною) чи місцевою інфільтраційною анестезією.

Вибір методу анестезії визначається: ступенем терміновості операції (категорії ургентності); станом матері та плода; досвідом, кваліфікацією анестезіолога та хірурга; бажанням пацієнтки.

Основні етапи операції в нижньому сегменті поперечним розтином.

1. Розтин передньої черевної стінки та очеревини (за Пфан- ненштилем, Джоел-Кохеном чи шляхом нижньої серединної лапаротомії).

2. Розтин нижнього сегмента матки поперечним розтином.

3. Видалення плода з порожнини матки.

4. Видалення посліду тракціями за пуповину.

5. Накладання швів на матку.

6. Перитонізація за рахунок міхурово-маткової складки.

7. Ревізія черевної порожнини.

8. Зашивання передньої черевної стінки.

Після закінчення KP проводиться випорожнення сечового міхура. Подальший нагляд здійснюється у відділенні інтенсив­ної терапії. Протягом двох годин кожні півгодини проводиться контроль частоти дихання, ЧСС, AT, тонусу матки, величини кровтрати, після цього періоду до 6 год - кожну годину в разі стабільного стану жінки.

Догляд за післяопераційною раною: пов’язка знімається че­рез 24 год після проведення KP, щоденно контролюється стан рани (біль, почервоніння, виділення з рани), здійснюється її обробка, контролюється температура тіла.

Ускладнення операції кесарів розтин.

Інтраопераційні: гіпотонічна кровотеча; коагулопатична кровотеча; емболія навколоплодовими водами; тромбоемболія; поранення великих судин; ушкодження сечового міхура, сечо­водів; кровотеча із варикозно розширених вен малого таза.

Післяопераційні: гіпотонічна кровотеча; недостатність ліга­тур; тромбоемболія великих судин; ендометрит; метроендомет- рит; перитоніт; сепсис; нагноєння післяопераційної рани; роз­ходження післяопераційних швів.

7.9.2. Акушерські лещата

Акушерськими лещатами називається інструмент, призна­чений для витягання плода за голівку. Операція накладення акушерських лещат є розроджуючою операцією, при якій плід штучно витягується через природні пологові шляхи за допомо­гою спеціального інструмента.

Акушерські лещата були винайдені на початку XVII ст. У су­часному акушерстві ця операція має важливе практичне значен­ня, оскільки в деяких акушерських ситуаціях є операцією вибору.

Будова акушерських лещат (мал. 7.5). Основна модель лещат, яка використовується в нашій країні, - це лещата Сімп- сона-Феноменова. Лещата складаються з двох ложок (або гілок) - правої і лівої. Кожна ложка складається з 3 частин: влас­не ложка, замкова частина і рукоятка. Загаль­на довжина інструмента - 35 см, довжина ру­коятки із замком - 15 см, ложки - 20 см. Ложка має так звані головну кривизну і тазо­ву. Головна кривизна відтворює коло голівки плода, а тазова - крижову западину, відпові­даючи до певної міри провідній осі таза. За­мок служить для з’єднання ложок. Між зам­ком і рукояткою на зовнішньому боці лещат є бічні виступи, які називаються гачками Бу­ша. Коли лещата складені, гачки Буша є точ­кою опори, що дозволяє розвивати велику силу при тракціях.

Показання для операції накладання акушерських лещат

І. Показання з боку матері.

А. Патологія вагітності та пологів:

1. Тяжкий ступінь прееклампсії або еклампсія.

Мал. 7.5. Леща­та Сімпсона-Фено-

менова.

2. Передчасне відшарування плаценти в II періоді поло­гів, коли голівка перебуває в порожнині малого таза.

3. Ендометрит під час пологів.

4. Слабкість пологової діяльності в II періоді пологів, яка не піддається медикаментозному лікуванню.

5. Емболія навколоплодовими водами та інші невід­кладні стани.

Б. Тяжка екстрагенітальна патологія, яка вимагає виклю­чення або скорочення II періоду пологів:

1. Декомпенсовані захворювання серцево-судинної системи (пороки серця, порушення серцевого ритму, стенокардія, інфаркт міокарда, гіпертонічний криз).

2. Загроза або початок відшарування сітківки ока.

3. Крововилив у мозок (інсульт).

4. Гостра дихальна, печінкова, ниркова недостатність.

5. Тромбоемболія легеневої артерії.

6. Кровохаркання, набряк легенів та інші.

II. Показання з боку плода:

• Гострий дистрес плода.

Умови для накладання лещат

1. Живий плід.

2. Повне відкриття шийки матки.

3. Відсутність плодового міхура.

4. Відповідність між розмірами голівки плода і таза матері.

5. Голівка плода повинна бути розташована у вузькій части­ні порожнини малого таза або в площині виходу з малого таза.

Операція накладання акушерських лещат вимагає наяв­ності всіх перерахованих умов. За відсутності хоча б однієї з них операція протипоказана.

Протипоказання для накладання лещат

1. Мертвий плід.

2. Недоношений (вага менше 2000 г) або гігантський плід (вага більше 5000 г). Це пов’язано з розмірами лещат, які най­краще підходять для голівки доношеного плода середніх розмі­рів, їх застосування в інших випадках стає травматичним для плода і матері.

3. Аномалії розвитку плода (гідроцефалія, аненцефалія).

4. Анатомічно вузький таз (II, IIIiIV ступенів) та клінічно вузький таз.

5. Розгинальні вставлення голівки.

7. Високе пряме стояння голівки.

8. Тазове передлежання плода.

9. Неповне відкриття шийки матки.

10. Велика родова пухлина на голівці плода.

Правила накладання акушерських лещат

Якщо голівка пло­да знаходиться у вузькій частині по­рожнини малого та­за - накладають по­рожнинні акушерські лещата в одному з косих розмірів таза.

Мал. 7.6. Правильно накладені вихідні акушер­ські лещата.

Якщо голівка пло­да знаходиться в пло­щині виходу з мало­го таза, накладають вихідні акушерські лещата в поперечному розмірі таза.

Операція накладання акушерських лещат складається з на­ступних моментів:

1. Введення і розміщення ложок лещат.

2. Замикання ложок лещат.

3. Пробна тракція.

4. Робочі тракції - екстракція плода.

5. Зняття лещат.

На малюнку 7.6 показані правильно накладені вихідні аку­шерські лещата.

Можливі ускладнення при використанні акушерських лещат

1. Травмування м’яких тканин пологових шляхів роділлі.

2. Крововилив у мозок новонародженого.

3. Асфіксія новонародженого.

4. Ушкодження кісток черепа, очей, нервів, ключиць новона­родженого.

7.9.3. Вакуум-екстракція плода

Мал. 7.7. Накладання чашечки вакуум-екс- трактора і правильний напрям тракції (перпен­дикулярно до площини чашечки).

Вакуум-екстрак- ція плода - розрод- жуюча операція, при якій плід штучно ви- тятують через природ­ні пологові шляхи за допомогою вакуум- екстрактора. Прин­цип роботи вакуум- екстрактора ґрунту­ється на створенні ва- куумметричного тис­ку між внутрішньою поверхнею чашечки і голівкою плода. При цьому виникає сила зчеплення, яка дає можливість робити тракції, потрібні для витя­гання плода (мал. 7.7).

Показання для вакуум-екстракції плода

I. З боку матері: ускладнення вагітності, пологів або соматич­на патологія, які вимагають скорочення II періоду пологів:

• слабкість пологової діяльності в II періоді пологів;

• інфекційно-септичні захворювання з порушенням за­гального стану жінки, високою температурою тіла;

II. З боку плода: прогресуючий гострий дистрес плода в II пе­ріоді пологів при неможливості застосування кесаревого розтину.

Протипоказання для вакуум-екстракції плода

1. Невідповідність між розмірами голівки плода і таза мате­рі, зокрема: гідроцефалія, вузький таз II-IV ступенів або клі­нічно вузький таз.

2. Мертвий плід.

3. Лицеве або лобне вставлення голівки плода.

4. Високе пряме стояння голівки.

5. Тазове передлежання плода.

6. Неповне відкриття шийки матки.

7. Недоношений плід (менше ЗО тижнів).

8. Акушерська або екстрагенітальна патологія, при якій не­обхідне виключення другого періоду пологів.

Умови для виконання вакуум-екстракції плода

1. Живий плід.

2. Повне відкриття шийки матки.

3. Відсутність плодового міхура.

4. Відповідність між розмірами голівки плоду і таза матері.

5. Активна участь роділлі.

6. Голівка плода повинна бути розташована в порожнині ма­лого таза або в площині виходу з малого таза.

Техніка вакуум-екстракції плода

Чашку вакуум-екстрактора вводять бічною поверхнею в прямий розмір таза, потім повертають у поперечний розмір і отвором притискають до голівки плода, ближче до малого тім’ячка. Створюють вакуум. Тракції здійснюють синхронно з потугами по осі, перпендикулярній до площини чашки. Кіль­кість тракцій не повинна перевищувати чотирьох. Напрям тракцій: донизу, на себе і вгору. Під час прорізування голівки плода виконується захист промежини (за показаннями - епізіо- томія), після чого чашка знімається з голівки.

Можливі ускладнення

1. Зісковзування чашки вакуум-екстрактора.

2. Черепномозкова травма плода (крововилив), кефалогема- тома.

7.9.4. Плодоруйнівні операції

Плодоруйнівні операції поділяються на:

• операції при поздовжньому положенні плода: краніотомія, клейд отомія, перфорація послідуючої голівки;

• операції при поперечному положенні плода: декапітація, спондилотомія, евісцерація, евентерація.

Краніотомія

Краніотомія - це операція, при якій зменшується об’єм че­репа плода.

Етапи краніотомії:

• перфорація голівки;

• ексцеребрація - руйнування і видалення мозку;

• краніоклазія - вилучення перфорованої та зменшеної в об’ємі голівки за допомогою спеціального інструмен­та - краніокласта.

Показання: всі випадки загибелі плода з очікуваною масою понад 2500 г з метою уникнення травм пологового каналу

Умови для краніотомії:

• відсутність абсолютно вузького таза;

• розкриття шийки матки при перфорації та ексцере- брації голівки повинне бути > 6 см, а при краніоклазії - повне;

• голівка плода повинна бути фіксована до входу в ма­лий таз помічником (з боку живота жінки) при всіх трьох моментах операції краніотомії;

• краніотомію проводять під наркозом;

• операція повинна виконуватись під контролем зору, навіть у тих випадках, коли голівка плода щільно фіксована в порожнині таза при повному відкритті шийки матки.

Техніка операції.

Перфорація голівки.

З допомогою широких пласких вагінальних дзеркал відкри­вають доступ до шийки матки та нижнього полюса голівки плода. Скальпелем (ножицями Феноменова) розтинають шкі­ру до кісток на 2-3 см, пальцем через отвір відшаровують по­крови від кісток. Перфоратором Бло перфорують голівку в об­ласті швів чи тім’ячка і повертають то в однин, то в інший бік (приблизно на 90°), домагаючись розширення перфораційного отвору в черепі до 3-4 см в діаметрі.

Ексцеребрація.

У перфораційний отвір вводять велику кюретку якою руй­нують та видаляють мозок.

Краніоклазія.

Краніоклазія - це операція, при якій зменшену перфорова­ну голівку плода витягають за допомогою краніокласта.

Після краніотомії й ексцеребрації можна дати вигнанню плода природну течію. Якщо є показання до негайного закін­чення пологів, то після подачі наркозу виконують краніокла- зію краніокластом Брауна.

Подібно до акушерських лещат краніокласт складається з двох гілок, замка, рукоятки з прилаштованим гвинто-гаєчним пристро­єм. Внутрішня ложка - масивна, з поперечними борозенками. Зовнішня ложка - вікончаста, ширша за внутрішню ложку.

У перфораційний отвір під контролем пальців лівої руки першою завжди вводять внутрішню ложку. Зовнішню ложку вводять також під контролем лівої руки (щоб не травмувати стінки піхви) і накладають на зовнішню поверхню черепа з та­ким розрахунком, щоб вона відповідала положенню внутріш­ньої гілки. Накладають гвинто-гаєчний набір і шляхом загвин­чування змикають ложки краніокласта.

Напрям і характер тракцій повинен бути таким, як при аку­шерських лещатах: при високому стоянні голівки - донизу, при голівці на тазовому дні - горизонтально; при появі підпоти­личної ямки - догори. Ложки краніокласта знімають, як тільки голівку виводять із статевої щілини.

Перфорація послідуючої голівки при тазовому передле- жанні плода.

При тазовому передлежанні плода перфорацію послідуючої голівки проводять у місці переходу потилиці в шию, ближче до ве­ликої потиличної ямки або через великий потиличний отвір. На­ступні етапи операції подібні до таких, що й при головному перед­лежанні. Перфоровану і зменшену голівку дістають простим на­тискуванням на голівку згори, рідко за допомогою краніокласта.

Клейдотомія (розтин ключиці)

Клейдотомія виконується для зменшення об’єму плечового пояса плода шляхом розсічення ключиць.

Показання: труднощі при виведенні плечиків плода. Ок­ружність плечового пояса при односторонній клейдотомії зменшується на 2,5-3 см, при двосторонній - на 5-6 см.

Помічник відтягує народжену голівку плода донизу. Опера­тор вводить чотири пальці лівої руки в піхву і намацує перед­ню ключицю, правою рукою бере міцні тупокінцеві ножиці (ножиці Феноменова або Зибольда) і одним або двома рухами розтинає ключицю.

Для розтину другої ключиці користуються таким же спосо­бом. Операцію роблять частіше після краніотомії.

Декапітація

Декапітація - обезголовлення плода при його поперечному положенні.

Показання: запущене поперечне положення мертвого плода.

Умови:

• повне відкриття маткового вічка;

• доступність шиї плода для обстеження та маніпуляцій;

• достатні розміри таза (с. vera > 6 см).

Техніка операції.

Руку вводять у піхву і далі в матку, знаходять шию плода і захоплюють її, фіксуючи перший палець спереду, а інші чотири на шиї ззаду. Ковзаючи по руці, в матку вводять декапітацій- ний гачок Брауна і насаджують його на шию плода. Після цьо­го рукоятку гачка Брауна сильно відтягують униз і роблять обертові рухи для того, щоб зробити перелом шийного відділу хребта. Видаливши гачок, під контролем внутрішньої руки но­жицями перерізають м’які тканини шиї плода.

Обезголовивши плід, тулуб дістають, потягуючи за ручку. Го­лівку з порожнини матки дістають рукою, увівши в рот плода па­лець внутрішньої руки. Якщо спроби дістати голівку виявляться невдалими, роблять краніотомію, потім ексцеребрацію, і голівку дістають інструментом (найкраще двозубими лещатами).

Евентерація та спондилотомія

Спондилотомія - розтин хребта плода. Евентерація - вида­лення внутрішніх органів черевної чи грудної порожнини.

Показання. Далеко не завжди при запущеному поперечно­му положенні плода можна досягти його шиї; вона може бути розташована дуже високо, так, що декапітація неможлива. У цьому випадку треба зменшити об’єм тулуба плода з видален­ням органів черевної або грудної порожнини, після чого плід витягають у складеному вигляді.

У виняткових випадках є необхідність після евентерації зробити розтин хребта на будь-якому рівні - спондилотомію.

Після кожної плодоруйнівної операції необхідно ретельно перевірити цілісність пологових шляхів; виконати ручне обсте­ження стінок матки з попереднім видаленням посліду, щоб пе­реконатися в цілісності її стінок; перевірити сечовий міхур шляхом катетеризації.

Можливі ускладнення при виконанні плодоруйнівних опе­рацій:

• травми зовнішніх статевих органів та промежини;

• травми піхви;

• гематоми вульви та піхви;

• травми шийки матки;

• перфорація матки;

• травма сечовивідного каналу, сечового міхура;

• травма кісткового таза.