ПЕРЕДЧАСНІ ПОЛОГИ

Передчасні пологи, згідно з Наказом МОЗ України №676 від 31.12.2004 — це пологи зі спонтанним початком, прогресуванням пологової діяльності та народженням плода вагою понад 500 г у терміні вагітності з 22 до 37 тижнів.

Передчасні пологи є надзвичайно актуальною проблемою в акушерстві, оскільки близько 50% перинатально!' захворюваності та смертності припадає на недоношених дітей.

Причини передчасних пологів численні й різноманітні. Вони можуть бути пов’язані як з організмом матері, так і плода: істміко-цервікальна недос­татність, вади розвитку матки, генітальний інфантилізм, неповноцінність плодових оболонок (передчасне відходження навколоплодових вод), внут- рішньоматкові зрощення (синехії), передлежання і передчасне відшарування плаценти, багатоводдя, багатопліддя, неправильне положення плода, інфек­ційні захворювання (краснуха, герпес, грип, цитомегаловірусна й адено­вірусна інфекції, епідемічний паротит, токсоплазмоз, лістеріоз, рикетсіоз, трихомоніаз, мікоплазмоз, хламідіоз), тяжкі форми екстрагенітальних за­хворювань, гестоз. У багатьох випадках з’ясувати причину не вдається.

Враховуючи особливості акушерської тактики та виходжування дітей, які народились при різних термінах гестації, доцільно виділити такі періоди:

• 22-27 тижнів;

• 28-33 тижні;

• 34—37 тижнів гестації.

Передчасні пологи необхідно проводити у спеціалізованих акушерських стаціонарах, де є умови для проведення інтенсивної терапії та реанімації новонароджених.

Розрізняють загрозу передчасних пологів, передчасні пологи, що по­чинаються, і такі, що розпочалися.

Діагностика передчасних пологів грунтується на клінічних спостере­женнях, даних вагінального дослідження.

Загроза передчасних пологів проявляється болем унизу живота і в по­переку. Матка легко збудлива, тонус її підвищений. Передлегла частина

плода знаходиться низько або притиснута до входу в малий таз, шийка матки не змінена.

Передчасні пологи, що починаються, характеризуються значної сили переймоподібним болем унизу живота чи регулярними переймами. При вагінальному дослідженні виявляють динаміку розкриття шийки матки: вко­рочення її, нерідко згладження і початок розкриття (але не більше, ніж на 2 см). Часто передчасно відходять навколоплодові води. Лікування спрямо­вують на пригнічення перейм, що часто дає змогу зберегти вагітність.

Передчасним пологам, що розпочалися, властиві регулярна пологова діяльність і розкриття шийки матки більше, ніж на 3 см. Процес незворот- ний і зберегти вагітність не вдається.

Передчасні пологи нерідко супроводжуються передчасним відходжен- ням навколоплодових вод (до 40% випадків). Вони характеризуються тими ж ознаками, що і вчасні — згладжується і розкривається шийка матки, відходять навколоплодові води, народжуються плід і послід. Проте досить часто виникають порушення скоротливої діяльності мускулатури матки. Деколи передчасні пологи перебігають швидко і стрімко (при істміко-цер- вікальній недостатності) чи, навпаки, ускладнюються затяжним перебі­гом, тривалим безводним періодом, виникненням інфекційних ускладнень, (передчасне відходження вод при непідготовлених пологових шляхах), асфіксією плода, високим травматизмом новонароджених, високою перинатальною смертністю, частими кровотечами в послідовому і ранньому післяпологовому періодах. У післяпологовому періоді частіше, ніж при вчасних пологах, спостерігається сповільнена інволюція матки, ендометрит.

Тактика ведення передчасних пологів

У приймальному відділенні акушерського стаціонару акушерка повинна ретельно ознайомитися з обмінною картою жінки щодо перебігу даної вагітності, звернути увагу на дані загального, інфекційного та акушерсько- гінекологічного анамнезу, клініко-лабораторні показники амбулаторного обстеження вагітної. Необхідно провести загальний огляд, виміряти темпе­ратуру тіла, пульс, артеріальний тиск, дихання. Здійснити обстеження внутрішніх органів. Акушерка вимірює висоту стояння дна матки, окруж­ність живота та розміри таза. Визначає термін вагітності та дату пологів, очікувану масу плода. Проводить опитування щодо відчуттів рухів плода самою роділлею та вислуховує серцебиття плода. Визначає положення, по­зицію плода, характер пологової діяльності, розкриття шийки матки та пе­ріод пологів, розміщення голівки плода відносно площин малого таза.

За даними анамнезу, обмінної карти та результатами фізикального та акушерського обстеження роділлі акушерка записує у історію пологів фактор ризику та ступінь прогнозованого перинатального та акушерського ризику за шкалою A.Coopland.

При відкритті шийки матки менш ніж на 3 см, у терміні вагітності до 34 тижнів за відсутності амніоніту, прееклампсії, кровотечі, проводять лікування загрози передчасних пологів (токоліз не проводити більш ніж 24—48 годин). Через 2 години після початку токолізу слід підтвердити діагноз передчасних пологів констатуючи факт згладження чи розкриття шийки матки. Якщо передчасні пологи прогресують — токоліз відміняють. Такі пологи ведуть за партограмою.

Профілактику респіраторного дистрес-синдрому плода проводять:

• при загрозі передчасних пологів в/м введенням дексаметазону по 6 мг кожні 12 годин, на курс 24 мг, чи бетаметазону по 12 мг кожні 24 години, на курс 24 мг;

• у разі початку передчасних пологів введення дексаметазону в/м по 6 мг кожні 6 годин, на курс 24 мг, бетаметазону по 12 мг через 12 годин, на курс 24 мг (повторні курси цієї профілактики не проводять).

Не використовувати кортикостероїди при наявності інфекції. Призна­чення інтранатальної антибактеріальної терапії слід проводити у разі наяв­ності ознак інфекції.

Спостереження та допомога роділлі в пологах

3 метою динамічного та наочного спостереження за перебігом пологів, станом матері та плода, а також з метою своєчасної профілактики можливих ускладнень у пологах використовують запис партограми.

Оцінюють стан плода:

• кожні 15 хвилин протягом активної фази і кожні 5 хвилин протягом другого періоду пологів підраховують серцеві скорочення плода за 1 хвилину, ці показники заносять до партограми. Для своєчасної діагностики гіпоксії плода використовують дворазову аускультацію (до і після перейм або потуг);

• якщо частота серцевих скорочень плода менше 120 чи більше 160 ударів за хвилину, це розцінюють як початок розвитку дистресу плода. Оцінюють загальний стан матері:

• кожні 4 години вимірюють температуру тіла; кожні 2 години визначають параметри пульсу; кожні 2 години вимірюють артеріальний тиск; кожні

4 години визначають кількість сечі, рівень білка і ацетону за показаннями;

• періодично визначають характер дихання.

Визначають ефективність пологової діяльності: підраховують час­тоту, тривалість та інтенсивність перейм—щогодини у латентній фазі та кожні ЗО хвилин в активній фазі. При нормальній тривалості передчасних пологів є тенденція до збільшення швидкості розкриття шийки матки, яка у латентній фазі складає 0,8 см/год; у активній — 3,5 см/год. Кожні 4 години проводять внутрішнє акушерське дослідження, визначають рівень опускання голівки плода.

Якщо відбувся розрив плодового міхура, звертають увагу на колір навколоплодових вод.

Слід зауважити, що під час пологів вагітна має отримувати персональну психологічну підтримку чоловіка, найближчих родичів чи обраного нею партнера. Акушерка повинна пояснити необхідність проведення процедур і маніпуляцій, отримати дозвіл на їх проведення; створити підбадьорливу атмосферу при розродженні, уважно ставитися до бажань жінки; забез­печити конфіденційність стосунків.

Акушерка заохочує вагітну самостійно прийняти ванну чи душ на по­чатку пологів. Перед кожним піхвовим дослідженням необхідно обмивати зовнішні статеві органи і промежину роділлі, акушерка ретельно миє руки і одягає стерильні гумові одноразові рукавички.

Жінку заохочують до активної поведінки та вільного ходіння під час пологів. Допомагають вибрати положення для пологів.

Для відновлення фізичної сили роділлі необхідно надавати їй можливість вживати невелику кількість їжі та поживної рідини.

Знеболювання пологів за згодою жінки

Під час перейм та потуг слід психологічно підтримати та заспокоїти роділлю. Жінці пропонують змінити положення тіла, заохочують до актив­них рухів, рекомендують партнеру масажувати їй спину, тримати її руку і протирати обличчя губкою між переймами. Жінка має дотримуватись спеціальної техніки дихання (глибокий вдих та повільний видих) — у біль­шості випадків це зменшує відчуття болю.

До медикаментозного знеболювання ставлять певні вимоги. Насам­перед гарний знеболювальний ефект, відсутність негативного впливу на організм матері і плода, простота та доступність для усіх родопомічних закладів. Для знеболювання пологів використовують неінгаляційні (сис­темні) та інгаляційні анестетики, регіональну анестезію. Також з цією метою застосовують системні аналгетики (при розкритті шийки матки не більше 5-6 см). Наркотичні аналгетики не використовують.

Ведення II періоду пологів

Пологи приймають не застосовуючи традиційні методи захисту про­межини. В жодному разі не слід натискати на голівку, намагаючись зги­нати її Якщо потуги надміру енергійні, їх необхідно сповільнити. Для цього можна застосувати Р-адреноміметики.

Акушерка забезпечує право жінки вибрати положення, яке є зручним, як для неї, так і для медичного персоналу. Пологи приймають у чистому халаті, масці, окулярах та стерильних рукавичках.

Ведуть спостереження за загальним станом роділлі, гемодинамічними показниками (кожні 10 хвилин — артеріальний тиск, пульс), кожні 5 хвилин — за станом плода: контроль за серцевою діяльністю плода, просуванням його голівки по пологовому каналу.

При передчасних пологах другий період пологів ведуть у присутності неонатолога. Після народження дитину передають неонатологу.

Ведення III періоду пологів

З метою профілактики кровотечі протягом першої хвилини після наро­дження плода внутрішньом’язово вводять 10 ОД окситоцину. Якщо наявні ознаки відділення плаценти від матки, проводять контрольовану тракцію за пуповину. При цьому однією рукою здійснюють обережне контрольоване потягування за пуповину, а другою рукою, що знаходиться безпосередньо над лобком, утримують матку і дещо відводять від лона, тобто у протилеж­ному напрямку відносно контрольованої тракції.

За відсутності ознак відшарування плаценти і зовнішньої кровотечі про­тягом ЗО хвилин після народження плода проводять ручне відокремлення плаценти і виділення посліду. Після народження посліду здійснюють масаж дна матки через передню черевну стінку породіллі. Потім здійснюють кате­теризацію сечового міхура. Акушерка пересвідчується у тому, що плацен­та, оболонки плодового міхура повністю видалені та матка скоротилася.

У ранньому післяпологовому періоді проводять огляд пологових шляхів у дзеркалах, відновлюють цілісність промежини у разі проведеної епізіотомії або перінеотомії безперервним або окремими швами вікриловою ниткою. Акушерка спостерігає за загальним станом жінки, скорочувальною функ­цією матки та кількістю кров’яних виділень кожні 15 хвилин протягом 2-х годин після пологів у пологовій залі і у наступні 2 години у післяпологовій палаті. Міхур з льодом на низ живота у ранньому післяпологовому періоді не застосовують.

Для новонародженого необхідно підготувати обігрітий лоток, покритий теплою стерильною білизною. Всі заходи, які проводять новонародженому, здійснюють на підігрітому столику під джерелом променистого тепла. Оцінку стану дихальної системи недоношеного новонародженого проводять за шкалою Сільвермана, яка включає 5 ознак, а саме: рухи грудної клітки, втягування міжреберних проміжків, втягування груднини, участь в диханні крил носа та положення нижньої щелепи, характер дихання. Кожен з показ­ників оцінюють у три бали — 0, 1, 2. За Сільверманом оцінка 10 балів відповідає важкому стану новонародженого. Оцінку проводять в динаміці, через кожні 6 годин аж до нормалізації дихальної функції.

Недоношені діти, які народились при передчасних пологах, повинні перебувати у відділенні для недоношених новонароджених.