ПЕРЕНОШЕНА ВАГІТНІСТЬ

Переношена вагітність — це вагітність, що продовжується більше 42 повних тижнів (294 доби або більше) від першого дня останнього нормаль­ного менструального циклу. Частота переношування вагітності коливається від 4 до 14%.

Пологи, що відбулися після 42 повних тижнів вагітності (на 294 добу або пізніше) називаються запізнілими пологами.

Переношена вагітність супроводжується високим рівнем перинатально!' захворюваності і смертності, великою кількістю ускладнень в пологах і післяпологовому періоді як зі сторони матері, так і новонародженого.

Етіологія та патогенез. В основі переношування вагітності лежить відсутність біологічної готовності організму до пологів.

Розвитку переношеної вагітності сприяють порушення функції централь­ної нервової та ендокринної систем, розлади менструального циклу й жи­рового обміну, психічна травма, перенесені дитячі інфекції (скарлатина, епідемічний паротит, краснуха), ожиріння, доброякісні захворювання молоч­них залоз, генітальний інфантилізм, порушення метаболізму стероїдних гор­монів, токсикоз вагітних, нестача мікроелементів (мідь, марганець, цинк) і вітамінів (групи В, аскорбінової кислоти, біофлавоноїдів, токоферолу).

Нерідко (близько половини всіх випадків) переношування трапляється у однієї і тієї ж жінки при кожній з наступних вагітностей.

Зростання перинатально!' захворюваності та смертності при перено­шеній вагітності пов’язане з багатьма причинами, а саме: в результаті зрі­лості центральної нервової системи зростає потреба плода в кисні, і в той

же час «старіння» плаценти призводить до зниження забезпечення його киснем — виникає внутрішньоутробна гіпоксія плода, часто розвивається постгіпоксична енцефалопатія. Зміни в плаценті, що виникають у разі пе­реношування (інфаркти, кальцинати), призводять до порушення транспорту електролітів, глюкози, кисню.

Переношені плоди нерідко мають велику масу (макросомія), що призво­дить до ускладнень у пологах (дистонія плечей, травми плечового сплетення, плеча, ключиці, травми м’яких тканин матері). У таких дітей трапляється порушення вуглеводного обміну. Оскільки переношування супроводжується зменшенням кількості навколоплодових вод — маловоддям, виникає ризик притискання пуповини, особливо під час пологів.

Звуження тім’ячок, швів знижують здатність голівки до конфігурації, що, при наявності збільшених розмірів голівки, ущільнених кістках черепа, призводить до порушень мозкового кровообігу аж до крововиливу в мозок.

В результаті макросомії та слабкості пологової діяльності нерідко вини­кає клінічно вузький таз, зростає кількість оперативних втручань і, відпо­відно, кількість ускладнень. У матерів нерідко виникають слабкість поло­гової діяльності, порушення відшарування плаценти, гіпотонічні кровотечі.

Діагностику переношування вагітності здійснюють на підставі анам­нестичних відомостей, клінічної картини, даних лабораторних та інстру­ментальних досліджень. Термін вагітності визначають за датами останньої менструації, перших рухів плода, першого відвідання жіночої консультації, а також за даними ультразвукового дослідження. Діагностика переношеної вагітності часто утруднена, тому що відсутні яскраво виражені клінічні прояви.

При справжньому переношуванні вагітності маса тіла вагітної зали­шається сталою (у деяких випадках навіть зменшується). Крім того, для нього характерні зниження тургору шкіри, відносне маловоддя, зменшення обводу живота, виділення молока замість молозива, дистрес плода, погір­шення його рухів, зміна серцевої діяльності; високе стояння дна матки, незрілість її шийки.

плодових вод, зменшення їх кількості. У разі можливості проведення амні- оцентезу в амніотичній рідині виявляють підвищену кількість креатиніну, сечовини, білка, жирових клітин за одночасного зменшення рівня глюкози. При ультразвуковому дослідженні виявляють маловод дя, зменшення товщи­ни плаценти, наявність у ній петрифікатів, збільшення щільності кісток чере­па, майже повне зарощення швів і тім’ячок, відсутність збільшення біпарієтального розміру голівки плода в динаміці, відсутність збільшення динаміки росту плода. Ультразвукове дослідження після 40 тижнів слід про­водити двічі на тиждень, щоб вчасно помітити зменшення кількості вод та зміни в плаценті. Доплерометрією можна визначити зниження матково- плацентарного та плацентарно-плодового кровотоку, що підтверджує наявність гіпоксії. Враховують також нестресовий тест плода, біофізичний профіль, які визначають через день.

Своєчасна діагностика переношування вагітності дуже важлива, оскіль­ки внаслідок переношування виникає багато ускладнень у пологах (трав­матизм матері й плода, аномалії пологової діяльності, асфіксія, клінічно вузький таз, кровотечі в послідовому та ранньому післяпологовому періо­дах), відзначається висока перинатальна смертність.

Ведення вагітності та пологів

Враховуючи ускладнення, які можуть виникнути при переношуванні вагітності, застосовують певні підходи до ведення вагітності згідно з Нака­зом МОЗ України № 901. Жінку при терміні вагітності 40 тижнів госпіта­лізують в акушерський стаціонар III рівня для надання акушерсько-гінеко­логічної і неонатологічної допомоги. При задовільному стані плода і відсут­ності ознак переношеної вагітності рекомендують очікувальну тактику. За наявності перших ознак переношеної вагітності показана підготовка поло­гових шляхів з подальшою індукцією пологової діяльності.

Спосіб розродження залежить від стану плода, його розмірів, стану плаценти, розмірів таза та готовності організму матері до пологів.

В терміні після 41 тижня вагітності за незрілої шийки матки проводять її підготовку до індукції одним з наступних методів:

• медикаментозний: простагландини E₁ та E₂, які застосовуються за наяв­ності обов’язкової реєстрації цих засобів для використання в акушер­ській практиці.

• немедикаментозний: ламінарії, які використовуються при оцінці сту­пеня зрілості шийки матки за шкалою Бішопа менш ніж 5 балів.

В цервікальний канал вводять від 1 до 5 ламінарій на 24 години з по­дальшою оцінкою стану шийки матки. За необхідності процедуру можна

повторити. З метою підготовки пологових шляхів до розродження заборо­нено використовувати естрогени та простагландин F₂.

Показання та умови до індукції пологової діяльності:

• термін вагітності 42 тижні і більше;

• стан плода за біофізичним профілем 7-8 балів та більше;

• зрілість шийки матки не менше ніж 6 балів за шкалою Бішопа;

• відповідність розмірів плода і таза матері;

• відсутність плодового міхура (амніотомія).

Протипоказання до індукції пологів такі ж, як і для термінових пологів. Індукція пологів проводиться лише за наявності інформованої згоди жінки.

Методи індукції пологів:

• пальцеве відшарування нижнього полюса плодового міхура;

• амніотомія;

• краплинне внутрішньовенне введення розчину окситоцину;

Методом вибору індукції пологів при зрілій шийці матки є амніотомія з наступним краплинним внутрішньовенним введенням розчину окситоцину.

Рекомендації до проведення індукції пологів: пологи слід починати з 6 до 8 години ранку. Ведучи їх через природні пологові шляхи, необхідно оцінити функціональний стан плодового міхура, оскільки через маловоддя він часто плоский. Більшість акушерів у будь-якому випадку переношування схильні робити амніотомію. Оцінюють якість і кількість навколоплодових вод. З моменту проведення амніотомії ведуть партограму.

Критерієм досягнення регулярної адекватної пологової діяльності без гіперстимуляції матки вважається наявність 4—5 маткових скорочень за 10 хвилин при тривалості скорочень 40-50 с. Стимуляція пологів проводиться зі спостереженням за станом плода. За відсутності ефекту протягом 6 го­дин слід переоцінити план ведення та завершити пологи операцією кеса-

ревого розтину. Ефективність застосовуваної дози окситоцину залежить від конкретної акушерської ситуації.

Пологи слід вести в присутності неонатолога та анестезіолога (можливе виникнення потреби у застосуванні реанімаційних заходів).

Якщо жінці проводиться індукція, потрібно забезпечити безперервне динамічне спостереження за перебігом пологів, станом матері та плода. Ведуть партограму. Знеболювання пологів здійснюється за показаннями та поінформованою згодою жінки. Наркотичні аналгетики не використовують. Бажана підтримка членів родини. Недоцільно використовувати внутрішньо­венні форми простагландинів для індукції пологів.

Ведення III періоду пологів

З метою профілактики кровотечі пропонується активне ведення III періоду пологів, оскільки при запізнілих пологах частіше виникають порушення відшарування плаценти та гіпотонічні кровотечі.

Переношений новонароджений — дитина, яка народилася після 42 повних тижнів вагітності (294 доби, або пізніше). Після народження плода оцінюють наявність ознак, що підтверджують переношування, а саме:

• при народженні дитини спостерігають темно-зелене забарвлення її шкіри, а також плодових оболонок, пуповини;

• мацерація шкіри;

• стоншення підшкірної основи і зниження тургору м’яких тканин;

• зміна конфігурації голівки вища, ніж у нормі;

• щільність кісток черепа, вушних раковин і носа;

• вузькі шви та тім’ячка;

• збільшення довжини нігтів;

• відсутність сироподібної змазки;

• лущення шкіри, «кінцівки пралі», «банні ступні».

При огляді посліду виявляють наступні зміни:

• вогнища жирового переродження;

• петрифікати;

• збільшення маси;

• зменшення товщини;

• склеротичні та дистрофічні зміни;

• вогнища некрозу;

• тонка пуповина.

Послід необхідно обов’язково направляти на патогістологічне дослі­дження.

Необхідно зауважити, що при встановленні діагнозу вагітності терміном 42 та більше тижнів, неефективності попередніх заходів з підготовки шийки матки до розродження та незадовільному стані плода показане оперативне розродження шляхом операції кесаревого розтину.

Перелік контрольних питань:

■ мимовільний аборт;

■ лікування та догляд за хворою;

■ роль акушерки в профілактиці невиношування;

■ передчасні пологи;

■ тактика ведення передчасних пологів;

■ переношена вагітність;

■ ведення вагітності та пологів;

■ ознаки, що підтверджують переношування вагітності;

■ ведення третього періоду пологів.