ГІПЕРТЕНЗИВНІ РОЗЛАДИ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ

Хронічна гіпертензія

Діагностику хронічної гіпертензії під час вагітності проводять на під­ставі анамнестичних даних щодо підвищення АТ> 140/90 мм рт.ст. до вагіт­ності та/або визначення AT≥140∕90 мм рт.ст. у стані спокою двічі з інтер­валом не менше 4 год. чи ≥160∕110 мм рт.ст. одноразово у терміні до 20 тижнів вагітності.

Питання щодо можливості виношування вагітності вирішується спільно акушером-гінекологом та терапевтом (кардіологом) з урахуванням даних обстеження та інформації про попередній перебіг основного захворювання.

Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів):

• тяжка артеріальна гіпертензія (гіпертензія 3 ступеня за ВООЗ) — AT> 180/110 мм pτ.cτ.∙

• спричинені артеріальною гіпертензією тяжкі ураження органів-міше- ней:

— серця (перенесений інфаркт міокарда, серцева недостатність),

— мозку (перенесений інсульт, транзиторні ішемічні напади, гіпертен- зивна енцефалопатія);

— сітківки ока (геморагії та ексудати, набряк диска зорового нерва);

— нирок (ниркова недостатність);

— судин (розшаровуюча аневризма аорти);

• злоякісний перебіг гіпертензії (діастолічний AT>130 мм рт.ст., зміни очного дна за типом нейроретинопатії).

Показання до переривання вагітності у пізньому терміні. Головною метою медичної допомоги вагітним із хронічною гіпертензією є попере­дження виникнення поєднаної прееклампсії або якомога раніше встанов­лення цього діагнозу.

Приєднання прееклампсії до хронічної артеріальної гіпертензії у вагіт­ної значно погіршує прогноз закінчення вагітності, збільшує ризик мате­ринських та перинатальних ускладнень.

Профілактика розвитку прееклампсії. Включення до раціону харчу­вання морських продуктів із високим вмістом поліненасичених жирних кислот, препаратів кальцію. Не слід обмежувати вживання кухонної солі та рідини.

Постійна антигіпертензивна терапія не попереджує розвиток поєднаної прееклампсії, але може зменшувати вираженість останньої, а також частоту материнських ускладнень.Основним шляхом раннього (своєчасного) вияв­лення приєднання прееклампсії є ретельне спостереження за вагітною.

Моніторинг стану вагітної включає огляд у жіночій консультації з вимірюванням AT у першій половині вагітності 1 раз на 3 тижні, з 20 до 28 тижнів — 1 раз на 2 тижні, після 28 тижнів — щотижня. Доцільно про­водити визначення добової протеїнурії, щоденний самоконтроль AT у до­машніх умовах. Обов’язковим є огляд окуліста з офтальмоскопією та проведення EKT при першому відвідуванні жіночої консультації.

Моніторинг стану плода.

32 тижні. Щодня після 28 тижнів вагітності проводять актографію (тест рухів плода) з відміткою у щоденнику та кардіотокографію (після ЗО тижнів).

Госпіталізація. Показання до госпіталізації:

• приєднання прееклампсії;

• неконтрольована тяжка гіпертензія, гіпертензивний криз;

• поява або прогресування змін на очному дні;

• порушення мозкового кровообігу;

• коронарна патологія;

• серцева недостатність;

• порушення функції нирок;

• затримка росту плода;

• загроза передчасних пологів.

Госпіталізація хворих здійснюється до родопомічних закладів II та III рівнів у термінах вагітності до 22 тижнів, за умови відсутності акушерських ускладнень вагітна може бути госпіталізована до кардіологічного (терапев­тичного) відділення.

Питання щодо необхідності переривання вагітності у пізньому терміні вирішується консиліумом лікарів за участю кардіолога, окуліста та, за необ­хідності, інших фахівців.

Показання до переривання вагітності у пізньому терміні:

• злоякісний перебіг артеріальної гіпертензії;

• розшаровуюча аневризма аорти;

• гостре порушення мозкового або коронарного кровообігу (тільки після стабілізації стану хворої);

• раннє приєднання прееклампсії, яка не піддається інтенсивній терапії.

Способом переривання вагітності у пізньому терміні за перерахованими вище показаннями є абдомінальний кесарів розтин.

Лікування артеріальної гіпертензії. Вагітним з м ’якою чи помірною первинною артеріальною гіпертензією, які до вагітності отримували постій­ну антигіпертензивну терапію, медикаментозне лікування після встановлен­ня діагнозу вагітності відміняють. Препарати, яким притаманний синдром відміни (З-адреноблокатори), відміняють поступово.

У подальшому за вагітною ретельно спостерігають та інформують її про необхідність щоденного самоконтролю AT у домашніх умовах. Пока­занням до призначення постійної антигіпертензивної терапії під час вагіт­ності хворій з хронічною АГ є діастолічний тиск ≥100 мм рт.ст.

Мета антигіпертензивної терапії під час вагітності — стійке підтри­мання діастолічного AT 80-90 мм рт.ст. У вагітних з гіпертензією, яка харак­теризується переважним підвищенням систолічного AT метою лікування є стабілізація останнього на рівні 120-140 мм рт.ст. (не нижче ПО!).

Немедикаментозні засоби лікування вагітних з хронічною арте­ріальною гіпертензією включають:

• охоронний режим (виключення значних психологічних навантажень, підтримка родини, раціональний режим праці та відпочинку, двого­динний відпочинок вдень у положенні лежачи, бажано на лівому боці, після ЗО тижнів);

• раціональне харчування (добовий калораж до 20 тижнів 2500-2800, після 20 тижнів — 2900-3500 ккал, підвищений вміст білка та полінена- сичених жирних кислот, обмеження тваринних жирів, холестерину, продуктів, що викликають спрагу);

• психотерапію;

• лікувальну фізкультуру.

Не рекомендується:

• обмеження споживання кухонної солі та рідини;

• зменшення зайвої маси тіла до завершення вагітності;

• фізичні навантаження.

Корисність ліжкового режиму не доведено, навіть у випадках при­єднання прееклампсії.

Необхідно проводити медикаментозну терапію. Виходячи з того, що деякі медикаменти, які традиційно застосовуються для лікування гіпертонічної хвороби, мають негативний вплив на плід, особливого значення набуває седативна терапія (броміди, валеріана, мепротан, персен), фітотерапія. Про­водять розвантажувальні («сирні», «яблучні») дні.

При І стадії такого лікування та режиму буває достатньо. У разі гіперто­нічної хвороби II стадії крім цих препаратів застосовують спазмолітики, діуретики, антагоністи іонів кальцію, стимулятори адренергічних рецепто­рів, гангліоблокатори. Хоча спазмолітики, які вживаються давно (дибазол, папаверин, НО-ШПА, еуфілін) порівняно із сучасними препаратами мають незначний ефект, з огляду на відсутність негативного впливу на плід, вагіт­ним слід призначати їх (папаверину гідрохлорид 2 мл 2% 2 рази на день, дибазол — 2 мл 2% розчину 2 рази на день, НО-ШПА — 2 мл 2 рази на день, еуфілін 2,4% — 10 мл внутрішньовенно).

кровотоку, профілактику ускладнень. У разі розвитку пізнього гестозу про­водять весь комплекс лікувальних заходів, які необхідні при цьому усклад­ненні.

Розродження жінок з гіпертонічною хворобою проводять, як правило, через природні пологові шляхи, застосовуючи в І та II періодах пологів адекватне знеболювання — епідуральну анестезію та гіпотензивну терапію. Потуги виключають, якщо у кінці періоду вигнання виникають ускладнення, що загрожують житгю жінки, або при артеріальному тиску, що перевищує 170/110 мм рт. ст. Під час пологів забезпечують суворий контроль AT та серцевої діяльності роділлі, моніторинг стану плода. Медикаментозну анти- гіпертензивну терапію починають, якщо AT≥160∕l 10 мм рт.ст., причому бажано не знижувати AT менше 130/90 мм рт.ст. Для лікування гіпертензії під час пологів використовують засоби, безпечні для плода і новонаро­дженого.

Кесарів розтин у плановому порядку виконують за умови наявності: неконтрольованої тяжкої гіпертензії; ураження органів-мішеней — серця (перенесений інфаркт міокарда, серцева недостатність); мозку (перенесений інсульт, транзиторні ішемічні напади, гіпертензивна енцефалопатія); сітківки ока (геморагії та ексудати, набряк диска зорового нерва); нирок (ниркова недостатність); судин (розшаровуюча аневризма аорти); затримки внутрішньоутробного росту плода тяжкого ступеня.

У разі спонтанного початку пологової діяльності до повних 34 тижнів вагітності план ведення пологів вирішується консиліумом лікарів з ураху­ванням стану роділлі, стану плода та акушерської ситуації.

Третій період пологів ведуть активно.

Застосування ергометрину та його похідних у хворих на артеріальну гіпертензію протипоказано.

У післяпологовому періоді забезпечують ретельний нагляд терапевта (кардіолога), щоденний контроль артеріального тиску, огляд очного дна, визначення протеїнурії, дослідження крові на креатинін. Продовжують попереднє антигіпертензивне лікування.

Лактацію не виключають. Протипоказаннями до лактації та грудного вигодовування є злоякісна гіпертензія та тяжкі ураження органів-мішеней. Тимчасове протипоказання — неконтрольована гіпертензія.

Медикаментозна антигіпертензивна терапія матері не перешкоджає грудному вигодовуванню. Не бажано застосовувати в період лактації атено­лол, клонідин, блокатори рецепторів ангіотензину II. З групи інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту віддають перевагу каптоприлу або еналаприлу, призначати їх слід не раніше, ніж через 1 місяць після пологів. Варто пам’ятати, що сечогінні засоби зменшують кількість грудного молока.

Після виписки з акушерського стаціонару хвору з хронічною артеріаль­ною гіпертензією передають під нагляд дільничного терапевта (кардіолога) або сімейного лікаря.

Гіпотензія і вагітність

Артеріальна гіпотензія спостерігається у 10-12% вагітних. Вона може передувати вагітності чи виникати при ній. Причини артеріальної гіпотензії невідомі. Розрізняють три форми артеріальної гіпотензії: компенсована, яку виявляють лише при вимірюванні артеріального тиску; субкомпенсована при цій формі вже є клінічні прояви: запаморочення, нездужання, головний біль, неприємні відчуття в ділянці серця, серцебиття. Нерідко такі вагітні дратівливі, емоційно неврівноважені, схильні до поганого настрою. У ба­гатьох зустрічається варикозне розширення вен. При об’єктивному обсте­женні серцево-судинної системи змін, за винятком зниженого тиску, зазвичай не знаходять. Хвилинний об’м крові у них достатній, периферичний опір судин значно знижений, внаслідок чого і падає тиск. Декомпенсована форма проявляється у вигляді гіпотонічних кризів, при яких тиск може знижуватись до 80/50 мм рт. ст. і нижче. Виникають сильний головний біль, іноді за­паморочення. Шкіра бліда, покрита холодним липким потом. Може з’яви­тись блювання. Артеріальна гіпотензія не є протипоказанням до доношу­вання вагітності, проте вона часто супроводжується різноманітними усклад­неннями. На фоні гіпотензії виникають гестози — як ранні, так і пізні. Слід пам’ятати, що артеріальний тиск при пізньому гестозі у разі гіпотензії може не перевищувати нормальних цифр, тому підвищення його на 30% відносно вихідного необхідно вважати проявом гестозу.

У пацієнток з гіпотензією в 3-5 разів частіше, ніж у здорових вагітних, спостерігаються викидні та передчасні пологи. Артеріальна гіпотензія сприяє розвитку синдрому ЗВРП через знижений матково-плацентарний кровотік. В пологах може спостерігатись слабкість пологової діяльності, гіпоксія плода, що сприяє розширенню показань до оперативного розродження. Коли артеріальна гіпотензія поєднується із слабкістю пологової діяльності, створюються особливо несприятливі умови для плода, його гіпоксія може закінчитись інтранатальною чи постнатальною смертю. В послідовому та ранньому післяпологовому періодах може виникати кровотеча, зумовлена гіпотонією матки. Ці кровотечі небезпечні тим, що жінки з гіпотонією дуже чутливі до крововтрати, геморагічний шок у них може виникнути при значно меншій крововтраті, ніж у здорових жінок.

Лікування гіпотензії включає немедикаментозні та медикаментозні за­ходи. Важливе значення має дотримання певного режиму, звільнення

вагітної від роботи в нічний час, лікувальна фізкультура. Харчування має бути різноманітним, багатим на білки та вітаміни.

Основними медикаментами, які призначають при артеріальній гіпо­тензії, є загальнозміцнювальні та тонізуючі препарати — 40% розчин глюкози з вітаміном С, настойка жень-шеню, китайського лимонника, елеутерококу по 20-25 крапель 2-3 рази на день, апілак, пантокрин.

Рекомендують також препарати, що покращують метаболічні процеси в міокарді — рибоксин, аскорбінову кислоту, вітаміни; доцільно проводити сеанси гіпербаричної оксигенацїї. Позитивний ефект спостерігається також від загального УФО, електрофорезу кофеїну в комірцеву ділянку.

У разі виникнення гіпотонічного кризу слід ввести 1 мл 5% розчину ефедрину і 1 мл 10% розчину кофеїну.

Пологи ведуть через природні пологові шляхи. Для підготовки до поло­гів слід застосовувати простагландини. Пологовий акт у таких жінок розви­вається повільно, що пов’язано із виснаженням енергетичних ресурсів орга­нізму в результаті сповільненого обміну речовин, але не потрібно вдаватися одразу до стимуляції скоротливої діяльності окситоцином, оскільки це може призводити до дискоординації пологової діяльності. Доцільніше надавати роділлі медикаментозний відпочинок.

Слід пам’ятати про можливість виникнення кровотеч та важкі колап- тоїдні реакції у роділь з гіпотонією навіть при порівняно невеликій крово­втраті, і проводити їх профілактику в послідовому та ранньому післяполо­говому періоді.

Еще по теме ГІПЕРТЕНЗИВНІ РОЗЛАДИ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ: