ВАГІТНІСТЬ І СЕРЦЕВО-СУДИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ

До екстрагенітальної патології у вагітних жінок відносять захворювання серцево-судинної системи (6-8 %). Вони посідають перше місце серед при­чин материнської смертності. Саме тому фельдшер та акушерка повинні знати особливості перебігу захворювань серцево-судинної системи у ва­гітних, вплив тієї чи іншої патології на перебіг вагітності, а також особли­вості ведення вагітності та пологів при цих захворюваннях.

Під час вагітності відбувається додаткове навантаження на серцево- судинну систему жінки. Перерозподіл цього навантаження припадає на 2­3 та 7-8 місяці вагітності. На 7-му місяці у півтора раза зростає хвилинний об’єм серця, підвищується тиск у малому колі кровообігу, сповільнюється кровотік, змінюється периферичний судинний опір.

Ще один критичний період — це пологи, особливо II період. В цей час виникають різкі перепади артеріального тиску, коливання ударного та хви­линного об’єму серця, підвищена потреба в кисні, що призводить до пере­вантажень серцево-судинної системи.

Організм здорових жінок справляється з цими перевантаженнями за­вдяки адаптаційним механізмам. Проте, при захворюваннях серцево-су­динної системи ці адаптаційні механізми нерідко порушуються, що при­зводить до порушень кровообігу, які можуть бути виражені різною мірою і навіть приводити до смерті.

Ревматизм і вагітність

Нерідко при вагітності ревматичний процес активується. Загострення частіше відбувається в перші 3 місяці, в останньому триместрі або в після­пологовому періоді. Рецидивний ендоміокардит є однією з причин серце­вої декомпенсації. Перебіг ревматичного процесу у вагітних латентний, діаг­ностика його затруднена. Визначити активність процесу важко, оскільки він не дає виражених клінічних проявів. Разом з тим визначення активності

дозволяє лікарю вирішити питання про можливість доношування вагітності. Активність ревматизму визначають на основі результатів клінічних, гемато­логічних, імунологічних досліджень, а саме:

• титр антистрептолізину 0 та антигіалуронідази (відповідно вище від 1:250 та 1:350);

• поява С-реактивного протеїну;

• зниження альбуміно-глобулінового коефіцієнта;

• позитивна баночна проба Вальдмана.

Останнім часом певну діагностичну цінність мають цитологічний та іму- нофлюоресцентний методи. Діагностика проводиться в умовах стаціонару.

Перебіг вагітності на фоні активного ревматичного процесу вкрай несприятливий, тому в ранні терміни рекомендується її переривання із нас­тупним протиревматичним лікуванням. У разі активізації процесу у пізні терміни проводять дотермінове розродження, найкраще кесаревим розти­ном, із проведенням протиревматичної терапії.

Ревматизм та набуті вади серця

Наслідком перенесеного ревматизму здебільшого є набуті вади серця. Найчастіше уражається мітральний клапан, рідше — аортальний, ще рід­ше — тристулковий.

Мітральний стеноз

У вагітних найчастішою формою вади серця є мітральний стеноз.

Під час вагітності хворе серце поставлене перед необхідністю транс­портувати значно більшу кількість крові, тому що об’єм циркулюючої крові збільшується на 30-50%. Мітральний стеноз призводить до переповнення малого кола кровообігу, в той час як під час вагітності і без того є передумови для застою крові в легенях. Поєднання цих факторів може призвести до порушення серцевої діяльності й до інших важких ускладнень аж до набряку легень.

При мітральному стенозі вагітність слід вважати протипоказаною, якщо з самого її початку спостерігаються ознаки недостатності крово­обігу або активності ревматичного процесу. Погіршують прогноз і тому є протипоказаннями до доношування миготлива аритмія, легенева гіпертензія, тромбоемболічні ускладнення в минулому.

Близько 90% вагітних із мітральним стенозом мають компенсований кровообіг або І ступінь недостатності кровообігу і порівняно легко перено­сять вагітність. Це пояснюється тим, що за діагнозом «мітральний стеноз»

криється пізній ступінь звуження лівого венозного устя та різний стан міокарду. Перш ніж розвинуться розлади гемодинаміки, устя повинно звузитись на 60%, тобто до 2 см² (в нормі 6-7 см²). Цей етап компенсації може тривати 20 років.

Прогноз перебігу вагітності та пологів у багатьох жінок покращується після мі гральної комісуротомії.

Коли фельдшер, акушерка поставлені перед фактом наявності вагітності у жінок з мітральним стенозом і прогресуючою недостатністю кровообігу, серцевою астмою чи набряком легень, мітральна комісуротомія є найбільш правильним виходом із ситуації. Її можна проводити за необхідності у будь- якому терміні вагітності, але найкращими термінами є 10-11 або 16-18 тижнів. Необхідно уникати тих термінів, за яких існує найбільша вірогідність переривання вагітності. Після 28 тижнів операція небажана, оскільки залишається мало часу до пологів і серцево-судинна система жінки і плода не встигає адаптуватись до нових умов гемодинаміки.

Недостатність мітрального клапана

Недостатність мітрального клапана у невагітних жінок трапляється у 10 разів рідше, ніж стеноз. При цій ваді кров під час систоли поступає не лише в аорту, але й у ліве передсердя. Завдяки сильному лівому шлуночку хвилинний об’єм крові підтримується на нормальному рівні, і декомпенсація розвивається пізно. Більшість вагітних з «чистою» недостатністю мітраль­ного клапана переносять вагітність без будь-яких порушень кровообігу.

Недостатність мітрального клапана під час вагітності важко діагносту­вати, тому висока частота помилкових діагнозів.

При компенсованій ваді ця патологія не є протипоказанням для доно­шування вагітності. Повторні вагітності зазвичай не погіршують стану хво­рої. При атріо- і кардіомегалїї, які завжди супроводжуються недостат­ністю кровообігу, а нерідко і миготливою аритмією, а також при гострій недостатності мітрального клапана вагітність протипоказана.

В останні десятиліття широко використовується хірургічне лікування недостатності мітрального клапана. Проте необхідність постійного вживання антикоагулянтів, у тому числі й під час пологів, а також часті

рецидиви й серйозні ускладнення (відрив клапана, бактеріальний ендо­кардит, гемолітична анемія) дозволяють вважати недоцільним збереження вагітності в оперованих хворих.

При «мітральній хворобі» (поєднана вада — стеноз отвору і недо­статність клапанів) дуже швидко відбувається декомпенсація. Прогноз при цій патології тяжчий, ніж при ізольованій мітральній ваді. Вагітність у таких хворих допустима лише за повної компенсації кровообігу.

Пролапс мітрального клапана — стан, за якого стулки —■ задня або обидві — випинають у порожнину лівого передсердя. Цю патологію почали діагностувати з уведенням у практику ехокардіографії. Переважна більшість випадків вагітності й пологів перебігають без ускладнень. Таким чином, ця патологія серця не є протипоказанням для вагітності та пологів.

Аортальний стеноз

Аортальний стеноз складає близько 16% усіх вад серця. При цій ваді розвивається дилятація лівого шлуночка, відносна недостатність мітраль­ного клапана, що призводить до підвищення тиску у лівому передсерді та застою у легеневих венах, легеневої гіпертензії. Згодом розвиваються пра- вошлуночкова недостатність, збільшення печінки і набряки. Тривалість жит­тя таких хворих від моменту появи декомпенсації складає 2-3 роки. Проте, період повної компенсації вади може тривати 20-30 років. Це визначає акушерську тактику. Поки немає недостатності кровообігу, вагітність не протипоказана. Однак навіть початкові прояви недостатності кровообігу служать протипоказаннями для неї. Частіше хворі помирають не під час вагітності чи в пологах, а через рік після пологів.

Вади тристулкового клапана

Вади тристулкового клапана ізольовано трапляються рідко, тому аку­шерська тактика визначається станом мітральної чи аортальної вади. Проте, ця патологія часто супроводжується застійними явищами у великому колі кровообігу, тому вагітність слід вважати протипоказаною.

Недостатність аортальних клапанів

Недостатність аортальних клапанів — друга за частотою виникнення ревматична вада серця. При цій ваді кров з аорти під час діастоли повер­тається в лівий шлуночок. Потужний м’яз лівого шлуночка спочатку ком­пенсує дефект клапана, але з часом виникають дилятація лівого шлуночка, відносна недостатність мітрального клапана. В результаті підвищується тиск у лівому передсерді, легеневій вені, розвивається правошлуночкова недо­статність зі збільшенням печінки і набряками.

За відсутності явищ декомпенсації вагітність можна доношувати. Якщо ж існують явища недостатності кровообігу, її необхідно перервати.

При протезуванні аортального клапана вагітність протипоказана.

Вроджені вади серця

Вроджені вади серця трапляються значно рідше, ніж набуті, і, хоча зав­дяки сучасним методам діагностики кількість їх зростає, все ж частота не перевищує 3-5%. Більшість хворих здатні перенести вагітність і пологи без шкоди здоров’ю. Прогноз визначається не лише формою вади, але й тим, чи супроводжується вона недостатністю кровообігу. Своєчасна (в дитинстві) корекція вади значно ефективніша, ніж при ревматичних вадах, тому такі жінки доношують вагітність і народжують зазвичай без будь-яких особливостей.

Практично вроджені вади серця діляться на 3 групи:

• вади із скиданням крові зліва праворуч (дефект міжпередсердної пе­регородки, відкрита артеріальна протока, дефект міжшлуночкової пере­городки);

• вади зі скиданням крові справа ліворуч і з артеріальною гіпоксемією (тетрада Фалло, транспозиція магістральних судин, синдром гіпоплазії лівого серця);

• вади із перешкодами кровотоку (стеноз легеневої артерії, стеноз устя аорти, коарктація аорти).

У жінок із вродженими вадами серця частіше, ніж у здорових та у матерів з набутими вадами, народжуються діти з аномаліями розвитку та вродженими вадами серця. Досить часто співпадає форма вади, що свідчить про домінантний тип успадкування. Найбільший ризик успадкування вади виникає у разі дефекту міжшлуночкової перегородки.

Вагітність протипоказана хворим із вродженими вадами при недо­статності кровообігу II-A і навіть І ступеня, за наявності легеневої гіпер­тензії, при всіх варіантах вади Фалло, синдромі Ейзенменгера та коарктації аорти.

Особливості ведення вагітності та пологів у жінок з вадами серця

Якщо жінка із захворюванням серця хоче виношувати вагітність, слід у ранні терміни уточнити ступінь вираженості недостатності кровообігу та активності ревматичного процесу. Незалежно від стану, вагітних слід госпі­талізувати як мінімум тричі —у 8—10 тижнів вагітності для уточнення діагнозу і вирішення щодо можливості доношування вагітності, у 28-30 тижнів — період найбільшого гемодинамічного навантаження на серце і за 3 тижні до очікуваного терміну пологів — для підготовки до них.

З метою обстеження використовують ЕКГ, ФКГ, ехокардіографію, доплерометрію.

Залежно від наявності тих чи інших ускладнень, ступеня активності ревматичного процесу, функціональної здатності серця розрізняють чотири ступені ризику у вагітних із захворюваннями серця:

• І — при відсутності виражених ознак серцевої недостатності і загост­рення ревматичного процесу.

• II — за наявності початкових ознак серцевої недостатності (тахікардія, тахіпное) та активного ревматичного процесу (І ступінь активності).

• III — у разі наявності ознак декомпенсації, правошлуночкової недостат­ності, легеневої гіпертензії, активності ревматичного процесу II ст., миготливої аритмії.

• IV — у випадку декомпенсованої вади з ознаками лівошлуночкової недостатності та миготливої аритмії, з тромбоемболічними проявами тромбоемболічних ускладнень.

Виявлення ознак недостатності кровообігу чи активний ревматичний процес є показаннями до переривання вагітності в ранні терміни. Збере­ження вагітності протипоказане і в тому випадку, якщо після затихання ревматичного процесу минуло менше 6 місяців.

При III-IV ступенях ризику вагітність протипоказана.

Протирецидивне лікування ревматизму проводиться в 10-12, у 26-28 і 36-38 тижнів вагітності, а також у перші дні післяпологового періоду. З цією метою вводять пеніцилін пролонгованої дії — біцилін-5 до 1500000 1 раз на місяць. Перед його введенням слід зробити попередню внутрішньо- шкірну пробу на чутливість до пеніциліну.

Деякі пацієнтки вимушені вживати антикоагулянти. Вагітність є про­типоказанням до вживання непрямих антикоагулянтів, оскільки вони мають тератогенну дію. Тому, в разі збереження вагітності, таких хворих переводять на гепарин. На жаль, він може викликати ембріолітичний ефект чи навіть викликати мимовільний аборт. Коли цього не трапляється, то плід буде розвиватись нормально. Проте необхідність парентерального введення та контролю робить практично неможливим застосування його впродовж усієї вагітності, тому надалі вагітну переводять на непрямі коагулянти до 37 тижнів вагітності, а надалі знову призначають гепарин.

З початком пологової діяльності введення гепарину слід припинити і відновити його через 4-6 год після пологів при відсутності кровотечі. Тера­пію непрямими антикоагулянтами можна відновити через 24 год, в молоко вони не потрапляють.

Одним із ускладнень перебігу вагітності при серцевій патології є пе­редчасне переривання вагітності, а недоношування — одна з основних причин перинатально’! смертності. Оскільки /3-адреноміметики можуть ви­кликати зміну ритму серця і впливати на виникнення серцевої недостатності, з метою збереження вагітності в таких випадках слід призначати препарати магнію.

До вагітності нерідко приєднується гестоз, спостерігається несвоєчасне відходження навколоплодових вод, виникають слабкість пологової діяль­ності, кровотечі.

Важливе значення має визначення перед пологами функціонального стану серця, наявності порушень кровообігу, активності ревматичного про­цесу. Підготовка до пологів передбачає лікування усіх виявлених функціо­нальних порушень, протиревматичне лікування при загостренні, визначення плану розродження. Медикаментозна підготовка включає призначення вітамінно-енергетичного комплексу, серцевих препаратів.

Пологи жінок із захворюваннями серця проводяться переважно через природні родові шляхи, бажано в умовах спеціалізованого стаціонару.

Кесарів розтин проводять:

• при недостатності кровобігу ІІБ—III ст., незалежно від причин, що при­звели до декомпенсації;

• у разі септичного ендокардиту;

• при миготливій аритмії;

• у випадках легеневої гіпертензії з високим рівнем тиску.

У разі ведення пологів через природні пологові шляхи необхідно про­водити оксигенотерапію, вводити серцеві засоби. Слід надзвичайно уважно стежити за станом роділлі — кольором шкіри, пульсом (він не повинен перевищувати ПО на хв), артеріальним тиском (кожні 30-60 хв), диханням (частота не більше 24 за хв), і при необхідності посилювати оксигенацію та кардіальну терапію. Щогодини потрібно проводити аускультацію легень для своєчасного виявлення хрипів у легенях. Важливе погодинне вимірювання кількості сечі. У роділь зі схильністю до виникнення аритмії необхідно періодично проводити ЕКГ. Якщо до пологів проводилось лікування серцевої недостатності, що виникла під час вагітності, в пологах його слід продовжувати. Введення строфантину можна повторити через 12 го­дин. Доцільно вводити також кокарбоксилазу, рибоксин, вітаміни (B_l,C). Необхідно надавати роділлі напівсидячого положення, що полегшує ди­хання, зменшує приплив крові від нижніх кінцівок.

Пологи проводять під знеболюванням. Одним з найкращих методів знеболювання є епідуральна анестезія. Цей метод рекомендують застосову­вати у разі накладання акушерських щипців. При відсутності порушення кровообігу можна використовувати пудендальну анестезію.

Необхідність уникнення потуг виникає за недостатності кровообігу П-А ст. у жінок, які народжують уперше, при недостатності кровообігу П-Б ст. під час вагітності, що до терміну пологів перейшла у II-A чи І ст., у випадку нападів коронарної недостатності, легеневої гіпертензії, миготливої аритмії, а також, якщо II період пологів затягується більше, ніж 40 хвилин. Якщо немає ознак порушення кровообігу в пологах, то уникнення потуг не є необхідним.

Найсерйознішої уваги вимагає ведення III періоду пологів та раннього післяпологового періоду. При вадах зі збільшеним серцевим викидом (міт- ральна недостатність, аортальна недостатність) для зменшення депонування крові й збільшення її притоку до серця породіллі на живіт слід покласти тягар. При мітральному стенозі, ваді Ейзенменгера, тетраді Фалло, стенозі устя аорти цього роботи не слід, щоб запобігти швидкому переповненню легень кров’ю і їх набряку. Виписувати породілей додому можна лише за відсутності явищ порушення кровообігу. За необхідності їх переводять у спе­ціалізовані стаціонари.