ПЕРЕБІГ ПЕРШОГО ПЕРІОДУ ПОЛОГІВ
Перший період починається з моменту настання регулярної пологової діяльності і закінчується повним розкриттям шийки матки.
У прелімінарному періоді формується зона спонтанного збудження в дні матки (частіше в ділянці правого кута) — водій ритму або пейсмекер.
Під час перейми хвиля скорочення'поширюється згори вниз на тіло та нижній сегмент матки. Максимальною є сила скорочення міометрія в ділянці дна матки, розповсюджуючись донизу вона стає менш тривалою та інтенсивною. Це явище отримало назву потрійного низхідного градієнта і полягає у наступному:• розповсюдження хвилі скорочень від тіла матки до її шийки;
• зменшення тривалості скорочення від нижнього сегмента до шийки;
• зниження інтенсивності скорочення від верхнього сегмента матки до нижнього.
Для нормального перебігу пологового акту дуже важлива послідовність скорочень та їх координація. Порушення координації скорочень матки за вертикаллю (потрійний низхідний градієнт) чи за горизонталлю (між правою та лівою половинами матки) призводить до припинення розкриття матки, погіршення чи зупинки просування плода пологовими шляхами (диско- ординована пологова діяльність).
Однією зі складових потрійного градієнта є так звана домінанта дна, яка проявляється у тому, що дно матки першим починає скорочуватися, перебуває у стані скорочення довше, скорочується більш інтенсивно, ніж розміщені нижче сегменти.
В пологах формується два сегменти матки — верхній та нижній. Верхній — активний сегмент — включає дно та тіло матки, він під час перейм скорочується, нижній — пасивний — складається з перешийка та шийки матки, які зазнають головним чином розтягнення і у меншій мірі скорочуються. Це зумовлено особливостями розташування м’язових пучків матки — у тілі переважають поздовжні, у перешийку та шийці матки — косі та циркулярні.
В міометрії протягом перейми відбуваються процеси контракції (скорочення м’язових волокон), ретракції (зміщення м’язових волокон одне відносно одного) та дистракції (розтягнення циркулярних волокон шийки матки).
Контракція та ретракція переважають у тілі матки, дистракція — у нижньому сегменті. Зміщуючись один відносно одного, м’язові пучки після закінчення перейми вже не повертаються на своє місце, тому з прогресуванням першого періоду пологів верхній сегмент поступово потовщується, а нижній — стоншується.
Під час перейми підвищення внутрішньоматкового тиску передається плоду та навколоплодовим водам. При цьому води переміщуються вниз до шийки матки, нижня частина плодових оболонок вклинюється у цервікаль- ний канал. Ця частина оболонок (плодовий міхур) розширює шийку матки зсередини. Передлегла частина (голівка) щільно охоплюється нижнім сегментом, формується внутрішня смуга стикання, завдяки цьому води поділяються на передні та задні (рис. 9.1). 100-
Рис. 9.1. Поділ вод наїїередні і задні:
1 — передні води; 2 — смуга стикання; 3 — задні води
200 мл вод, що містяться нижче цієї смуги, називаються передніми. За умов нормального перебігу пологів вони відходять у кінці першого періоду. Вище смуги стикання знаходяться задні води, що виливаються після народження дитини. Зовнішню смугу стикання утворюють нижній сегмент матки та кісткове кільце таза, якщо голівка фіксована у вході в малий таз. При тазовому передле- жанні щільного охоплення нижнім сегментом тазового кінця плода не відбувається, тому води не розмежовані.
Пояс стикання щільно охоплює голівку плода, тому венозний та лімфовідтік від ткаПеребіг першого періоду пологів нин, розміщених нижче, погіршується — виникає набряк тканин у ділянці провідної точки — пологова пухлина. Величина її залежить від тривалості безводного періоду — чим довший безводний період, тим більша пухлина. Пологова пухлина зникає без лікування через кілька днів після пологів.
167
У жінок, що народжують уперше (ргітарага), спочатку відкривається внутрішнє вічко, шийка матки вкорочується, а потім згладжується. Лише після згладжування шийки матки починається відкриття зовнішнього вічка.
У тих, що народжують повторно (multipara), механізм відкриття цервікаль- ного каналу інший: розкриття зовнішнього та внутрішнього вічка відбувається одночасно та паралельно із вкороченням шийки матки (рис. 9.2, 9.3).
Впродовж першого періоду пологова діяльність посилюється: зростає тривалість та інтенсивність перейм, паузи між ними вкорочуються. Зростає внутрішньоматковий тиск, шийка матки дедалі більше розкривається, нижній полюс плодового міхура втрачає опору, його оболонки перерозтягуються, на висоті однієї із перейм відбувається розрив плодового міхура. Відходять передні навколоплодові води. Якщо плодовий міхур розривається при повному (на 10 см) або майже повному (не менше 6-7 см) розкритті шийки матки, йдеться про вчасне вилиття навколоплодових вод. Вилиття вод до повного розкриття (4—5 см) називається раннім, до початку пологової діяльності — передчасним. У випадку надмірної щільності плодових оболонок води не відходять навіть при повному розкритті шийки матки, плодовий міхур, виконавши свою функцію гідравлічного клина, стає перешкодою для народження плода, тому необхідно здійснити штучний розрив плодового міхура (амніотомію), щоб не порушився фізіологічний перебіг пологів. Таке вилиття вод називають запізнілим.
Іноді спостерігається підтікання навколоплодових вод при збереженні цілості плодового міхура. Такий стан називають високим надривом плодового міхура.
Класифікація пологів за тривалістю
(за С. В. Хмілем)
Таблиця 9.3
Після вилиття навколоплодових вод над лоном можна пропальпувати поперечну борозну — контракційне кільце. Це межа між верхнім сегментом (тілом матки), який під час перейм скорочується, і нижнім сегментом (перешийком та шийкою матки), який розтягується. За висотою розміщення контракційного кільця можна приблизно оцінити ступінь розкриття шийки матки (ознака Шатца-Унтерберга), при розкритті на 1 поперечний палець воно піднімається над лоном на 2 см, на 2 поперечних пальці — на 4 см і так далі, проте навіть при повному розкритті воно не повинно підійматися вище як на 8-10 см. Більш високе стояння контракційного кільця над симфізом свідчить про нерерозтягнення нижнього сегмента матки і є явищем патологічним.