Вагітність і пологи при тазовому передлежанні плода

Тазове передлежання плода - це поздовжнє положення плода з розташуванням його тазового кінця над площиною входу в малий таз. Частота тазового передлежання при доношеній вагітності од­ним плодом складає 3-3,5% від загальної кількості пологів.

Класифікація тазових передлежань:

I. Сідничне передлежання:

• неповне, або чисто сідничне (передлежать сіднички пло­да) (мал. 5.1);

• повне, або змішане сідничне (передлежать сіднички разом із стопами плода) (мал. 5.2).

II. Ножне передлежання:

• неповне (передлежить одна ніжка плода) (мал. 5.4);

• повне (передлежать обидві ніжки плода) (мал. 5.3);

• колінне передлежання.

5.1.1. Діагностика тазових передлежань

1. Зовнішнє акушерське дослідження:

• у ділянці дна матки визначають округлу, щільну, бало­туючу голівку;

• над входом або у вході в малий таз пальпують непра­вильної форми передлеглу частину плода м’якої кон­систенції, що не балотує;

• аускультацію серцебиття плода вислуховують вище пупка.

2. Внутрішнє акушерське дослідження в пологах (табл. 5.1.).

Таблиця 5.1

Диференціальна діагностика різних видів передлежання за результатами внутрішнього акушерського дослідження

3.

Попередній діагноз тазового передлежання встановлюють у терміні вагітності ЗО тижнів, а остаточний - у 37-38 тижнів.

Починаючи з 32 тижня вагітності частота самовільного пово­роту різко зменшується, тому корекцію положення плода до­цільно проводити саме після цього терміну вагітності.

5.1.2. Ведення вагітності при тазовому передлежанні

Жіноча консультація.

У терміні ЗО тижнів із метою самоповороту плода на голів­ку вагітній необхідно рекомендувати:

• лежання на боці, протилежному позиції плода;

• колінно-ліктьове положення по 15 хв 2-3 рази на добу

У терміні 38 тижнів визначають необхідність госпіталіза­ції до акушерського стаціонару III рівня за наступними пока­заннями:

• наявність обтяженого акушерсько-гінекологічного анамнезу;

• ускладнений перебіг даної вагітності;

• наявність екстрагенітальної патології;

• можливість проведення зовнішнього повороту плода на голівку

Акушерський стаціонар.

Уточнення діагнозу:

• проводять ультразвукове дослідження;

• оцінюють стан плода (визначення біофізичного профілю плода, за необхідності проводять доплерометрію);

• визначають готовність жіночого організму до пологів;

• визначають можливість проведення зовнішнього повороту плода на голівку

План ведення пологів розробляють консиліумом акушерів- гінекологів за участі анестезіолога і неонатолога та узгоджують із вагітною.

У разі доношеної вагітності у стаціонарі III рівня до почат­ку пологів можливе проведення зовнішнього повороту плода на голівку за поінформованої згоди вагітної.

5.1.3. Біомеханізм пологів при тазовому передлежанні

Мал. 5.5. Вставлення сідниць у вхід у малий таз (1-й момент біоме­ханізм і/ пологів).

1 момент - опускання сід­ниць у порожнину малого таза та їх стиснення (мал. 5.5).

2 момент - внутрішній по­ворот сідничок. Сідниці своїм поперечним розміром (міжвер- тельною лінією) вставляються в один із косих розмірів таза. Першою йде передня сідничка, на ній знаходиться ведуча точ­ка. Тазовий кінець плода по­ступово опускається на тазове дно жінки, де і відбувається внутрішній поворот сідниць, після завершення якого міжвер- тельна лінія стає у прямий розмір площини виходу із таза. Пе­редня сідничка прорізується до утворення точки фіксації.

Мал. 5.6. Бокове згинання попере­кового відділу хребта плода (3-й мо­мент біомеханізму пологів).

3 момент - згинання тулу­ба плода в попереково-грудному відділі.

Після завершення повороту в ділянці гребеня клубової кіст­ки плода утворюється точка фіксації, навколо якої відбува­ється сильне бокове згинання тулуба в попереково-грудному відділі. Внаслідок цього зги­нання прорізується задня сід­ничка (мал. 5.6).

4 момент - внутрішній по­ворот плечиків плода. Після народження тазового кінця в косий розмір площини входу в таз (у той самий, через який пройшла міжвертельна лінія) сво­їм поперечником входять пле­чики. Плечики опускаються на тазове дно, де здійснюється поворот, унаслідок якого їх по­перечний розмір стає у пря­мий розмір площини виходу із таза (мал. 5.7).

5 момент - згинання тулу­ба у шийно-грудному відділі хребта. Після завершення по­вороту плечиків на межі верх­ньої та середньої третини верх­нього плеча утворюється точка фіксації. Після цього відбува­

Мал. 5.7. Поворот плечиків закін­чився, вони знаходяться в прямому розмірі виходу з малого таза (4-й мо­мент біомеханізму пологів).

ється згинання хребта у шийно-грудному відділі за рахунок чо­го народжується заднє плечико.

6 момент - внутрішній поворот голівки. Голівка входить у площину входу в таз у косий розмір, протилежний тому, через який пройшли сіднички. При переході із широкої частини по­рожнини малого таза у вузьку розпочинається внутрішній по­ворот, що завершується в пло­щині виходу із таза, де стріло­подібний шов стає в прямому розмірі, а мале тім’ячко повер­тається наперед.

Мал. 5.8. Згинання голівки (7-й момент біомеханізму пологів).

7 момент - згинання голів­ки. Після утворення точки фік­сації в ділянці підпотиличної ямки відбувається згинання голівки, в результаті якого во­на прорізується малим косим розміром. Над промежиною з’яв­ляються підборіддя, обличчя, лоб, тім’я, потилиця (мал. 5.8).

5.1.4. Ведення пологів при тазовому передлежанні

Консервативне ведення пологів:

• оцінити ситуацію, упевнитися в тому що є всі необхідні умови для безпечного проведення пологів через природні пологові шляхи і відсутні показання до кесаревого розтину;

• слідкувати за перебігом І періоду пологів шляхом ведення партограми, реєстрації КТГ протягом 15 хв кожні 2 год;

• у разі розриву плодових оболонок негайно провести внут­рішнє акушерське дослідження для виключення випадін­ня пуповини;

• II період пологів вести з мобілізованою веною для внут­рішньовенного введення 5 ОД окситоцину у 500,0 мл фі­зіологічного розчину NaCl (до 20 крапель за 1 хв);

• проведення епізіотомії за показаннями, пудендальної анестезії;

• II період пологів ведуть у присутності анестезіолога, нео- натолога;

• пологи при сідничному передлежанні має проводити до­свідчений кваліфікований лікар.

Ведення пологів при неповному та повному сідничному передлежанні

І. Народження сідниць та ніжок плода:

• під час врізування сідниць жінці радять тужитись;

• якщо промежина погано розтягується, проводять епізіо- томію;

• сідницям дозволяють народжуватись самостійно до пуп­ка, підтримуючи ніжки витягнутими вдовж тулуба і при­тиснутими до живота, відповідно до біомеханізму пологів;

• великі пальці рук лікаря знаходяться на задній поверхні сте­гон, а чотири пальці - на попереково-крижовій частині;

• обережно підтримують сідниці, але не тягнуть їх.

IL Народження ручок плода:

• плід, що народився до пупка, захоплюють великими паль­цями в області сідниць та крижів, чотири пальці розташо­вують у ділянці стегон спереду;

• тулуб відхиляється донизу (дозаду), поки не з’являється нижній кут лопаток; плечики плода у цей час розташова­ні в прямому чи злегка косому розмірі виходу таза;

• під час тракції донизу з-під симфізу народжується перед­ня ручка;

• після самостійного народження передньої ручки підніма­ють сідниці до живота матері, щоб дати можливість зад­ній ручці народитися самостійно;

• стан, коли ручки плода не народжуються самостійно, роз­цінюють як закидання ручок і негайно переходять до на­дання класичної ручної допомоги для виведення плечо­вого пояса плода.

Класична ручна допомога при виведенні ручок плода:

• однією рукою (при І позиції - лівою) беруть ніжки плода в області гомілкових суглобів і відводять їх догори (вперед) та в бік, протилежний спинці плода, ближче до стегна ро­діллі (при І позиції - до правого стегна) (мал. 5.9);

• вводять другу руку в піхву до крижової впадини ро­діллі по спинці плода, а далі по плечику доходять до ліктьового згину і ви­водять задню ручку, тис­нучи на її ліктьовий згин (не на плечову кістку!) та­ким чином, щоб вона зро­била "вмивальний" рух;

• захоплюють обома рука­ми плід за грудну клітку

Рис. 5.9. Ніжки плода сильно від­ведені в бік пахового згину матері; вве­дення руки акушера по спинці плода.

(не торкатися живота плода!) і повертають на 180° таким чином, щоб спинка плода у цей час проходила під симфі­зом (мал. 5.10);

• звільняють другу ручку аналогічно першій із боку крижо­вої впадини (мал. 5.11).

IIL Народження голівки плода

А. При неускладненому перебігу пологів, відсутності закидання ручок голівка плода народжується у стані зги­нання:

• підводять руку під тулуб плода, щоб він розташувався зверху долоні та передпліччя лікаря;

• асистент допомагає народженню голівки плода шляхом помірного тиску над лоном, що попереджує розгинання голівки;

• опускають тулуб плода нижче рівня промежини для фор­мування точки фіксації підпотиличної ямки з нижнім краєм лонного зчленування;

• піднімають тулуб плода вище рівня промежини;

• голівка плода народжується у стані згинання самостійно, навколо сформованої точки фіксації.

Б. Якщо в пологах надавалась класична ручна допомога для виведення плечового поясу та ручок плода, народжен­ню голівки допомагають прийомом Mopico-Левре-Лаша­пель (мал. 5.12):

• підводять руку під тулуб плода, щоб він розташу­вався зверху долоні та передпліччя лікаря;

Мал. 5.12. Звільнення голівки за способом Mopico -JIeepe -Лашапел ь.

• відводять вказівний та без­іменний палець цієї руки на виличні кістки плода, а се­редній палець вводять в рот плода для відведення щеле­пи вниз і згинання голівки;

• вказівним і середнім паль­цями верхньої руки, які

розташовуються на надпліччях плода, обережно викону­ють тракцію на себе;

• асистент натискає долонною поверхнею руки над лонним зчленуванням роділлі, фіксуючи голівку плода у поло­женні згинання;

• обережно проводять тракцію догори (вперед) для народ­ження голівки плода у зігнутому положенні.

Ведення пологів при ножному передлежанні

У випадку ножного передлежання розродження проводять шляхом кесаревого розтину. Пологи через природні пологові шляхи при ножному передлежанні проводять лише у винятко­вих випадках.

Показання до кесаревого розтину при тазових передлежаннях:

• очікувана маса плода 3700 г і більше;

• ножне передлежання плода;

• розгинання голівки плода III ступеня за даними УЗД;

• пухлини шиї плода та гідроцефалія;

• після невдалої спроби зовнішнього повороту плода на го­лівку в 36 тижнів вагітності;

• тазове передлежання або неправильне положення І плода при багатоплідній вагітності;

• наполегливе бажання вагітної.

5.2.