ВЕДЕННЯ ПЕРШОГО ПЕРІОДУ ПОЛОГІВ

Перший період пологів роділля проводить у передпологовій кімнаті. Медичний персонал повинен постійно спостерігати за роділлею, не зали­шаючи її саму ні на хвилину. Дуже важливо дотримуватись правил деонто­логії: чуйно, уважно ставитись до жінки, розмовляти з нею, переконуючи у швидкому та сприятливому закінченні пологів.

Годувати роділлю під час пологів не рекомендується, оскільки часом створюються акушерські ситуації, коли постає необхідність застосування оперативних втручань, а наявність у шлунку вмісту може призвести до уск­ладнень під час наркозу. Можна вживати невеликими порціями соки, молоко.

Жінці потрібно нагадати, як виконувати прийоми психопрофілактики для зменшення больових відчуттів. Якщо роділля неспокійна, скаржиться на сильний біль, то лікар-акушер та анестезіолог повинні вжити заходів до медикаментозного знеболювання пологів.

Для динамічного і наочного спостереження за перебігом пологів, ста­ном матері та плода, а також з метою своєчасної профілактики можливих ускладнень у пологах використовується запис партограми.

Спостереження за станом роділлі у І періоді пологів включає рутинні процедури, які заносяться акушером-гінекологом до партограми:

Оцінюють стан плода:

• підраховують серцеві скорочення плода за 1 хвилину кожних 15 хвилин

протягом активної фази і кожні 5 хвилин протягом другого періоду пологів, ці показники заносять до партограми. Для своєчасної діагнос­тики гіпоксії плода використовують дворазову аускультацію (до і після перейм або потуг); ₀

• якщо частота серцевих скорочень плода менше 120 чи більше 160 ударів за хвилину, це розцінюють як початок розвитку дистресу плода. Оцінюють загальний стан матері:

• вимірюють температуру тіла кожні 4 години; визначають параметри пульсу — кожні 2 години; артеріального тиску — кожні 2 години; ви­значають кількість сечі — кожні 4 години;

• визначають рівень білка і ацетону за показаннями;

• періодично визначають характер дихання.

Ефективність пологової діяльності визначають:

• за частотою, тривалістю та інтенсивністю перейм — щогодини в латент­ній фазі та кожні ЗО хвилин в активній фазі;

• за даними внутрішнього акушерського дослідження — кожні 4 години;

• за рівнем опускання голівки плода — при проведенні кожного зовніш­нього та внутрішнього акушерського дослідження.

Якщо відбувся розрив плодового міхура, звертають увагу на колір навколоплодових вод:

• наявність густого меконію свідчить про необхідність ретельного спостереження і можливого втручання для надання допомоги у випадку дистресу плода;

• відсутність витікання рідини після розриву плодового міхура вказує на зменшення обсягу амніотичної рідини, що може бути зв’язане з дистресом плода.

Немає доказів ефективності проведення ранньої амніотомії у разі нор­мальних пологів.

У першому періоді пологів важливо стежити за загальним станом роділ­лі — кольором шкірних покривів, диханням. Температуру вимірюють двічі на добу, при певних показаннях (передчасне вилиття навколоплодових вод, наявність інфекційних захворювань у роділлі) — через 2-3 год. Пульс та арте­ріальний тиск вимірюють через кожні дві години та записують в історію пологів.

Зовнішнє акушерське дослідження проводять протягом першого періо­ду пологів багаторазово, звертаючи особливу увагу на використання чет­вертого прийому Леопольда-Левицького, яким визначають відношення голівки до площин малого таза.

Коли голівка знаходиться у вузькій частині порожнини малого таза, її можна досягти прийомом Піскачека: зовнішні статеві органи покривають стерильною серветкою, вказівний та середній палець правої руки розміщу­ють біля основи правої статевої губи і натискають через м’які тканини, спря­мовуючи пальці назустріч голівці.

Піхвове дослідження роділлі проводять під час пологів щонайменше двічі: вперше при поступленні роділлі в акушерський стаціонар для з’ясування акушерської ситуації, вдруге — після відходження навколоплодових вод для діагностики стану розкриття шийки матки на цей момент та можливого випадання пуповини та дрібних частин плода.

Проведення вагінального дослідження потребує суворого дотримання правил асептики та антисептики: зовнішні статеві органи роділлі обмивають розчином фурациліну або перманганату калію та обробляють розчином йо- донату, під сідниці жінки підкладають стерильну підкладну пелюшку. Перед дослідженням лікар миє руки, як перед операцією, одягає стерильні рукавички.

При вагінальному (внутрішньому акушерському) дослідженні зверта­ють увагу на наявність рубців на промежині після попередніх пологів, ва­рикозного розширення вен, визначають стан піхви — вузька, широка, на-, явність аномалій розвитку. При пальпації шийки матки встановлюють сту­пінь її зрілості — сформована, вкорочена, згладжена, товщину та здатність країв до розтягнення, ступінь розкриття маткового вічка, цілість плодового міхура, його напруження під час та між переймами. Визначають передлеглу частину, її положення відносно площин таза, розміщення стрілоподібного шва та тім’ячок. Досліджують особливості будови кісткового таза роділлі, наявність кісткових виступів — екзостозів, визначають величину діаго­нальної кон’югати, якщо вдається досягти крижового мису. Усі отримані дані записують в історію пологів. Оцінюють характер пологової діяльності.

Методи реєстрації скорочень матки

1. Пальпаторний контроль. Рукою, розміщеною в ділянці дна матки, оцінюють тривалість, силу перейм та проміжки між ними. Слід пам’ятати, що скорочення матки виникає раніше, ніж відчувається пальпаторно, тому справжня тривалість перейм насправді більша, ніж визначена цим методом.

2. Зовнішня гістерографія (токографія) проводиться із застосуванням датчиків реєстрації скорочень матки через передню черевну стінку. Метод неінвазивний, проте на точність показників впливає товщина підшкірної жирової клітковини, скорочення м’язів черевного преса. Багатоканальна гістерографія дає інформацію про скоротливу діяльність матки в різних відділах.

3. Внутрішня гістерографія проводиться трансцервікально і транс- абдомінально. За рахунок визначення внутріпіньоматкового тиску метод дає точні показники базального тонусу матки, інтенсивності перейм та ступеня розслаблення матки в паузах. Інтенсивність перейм в І періоді коливається від ЗО до 50 мм рт. ст. Недоліками є небезпека інфікування, розриву плодового міхура, а також те, що при зовнішній і внутрішній гістерографії роділля знаходиться у вимушеному положенні.

4. Тонусометрія.

5. Реографія — метод реєстрації скорочень міометрія, що грунтується на зміні електричного опору між електродами, накладеними на стінки матки.

6. Метод теіерадіометрії дозволяє дистанційно оцінити стан скоро­чень матки, не обмежуючи рухів роділлі. Датчик, що являє собою мініатюрну радіостанцію у вигляді капсули, вводиться у шийку матки при цілих водах чи в порожнину матки, якщо води відійшли.

Скоротлива діяльність матки оцінюється в OM (одиниці Монтевідео), які визначаються шляхом множення сили скорочень (в мм рт. ст.) на кількість перейм за 10 хв. Тривалість перейми при апаратному вимірюванні в першому періоді пологів складає на початку 60-90 с, в кінці — 100-120 с, у другому періоді — 90 с. При пальпаторному визначенні перейми майже удвічі корот­ші, що пояснюється меншою чутливістю методу.

Велику увагу приділяють контролю за станом плода. Серцебиття плода вислуховують акушерським стетоскопом при цілих навколоплодових водах через 20-30 хвилин, після їх вилиття — через кожні 10-15 хвилин. Широкого застосування набув метод моніторного спостереження за станом плода при веденні пологів у жінок з високим ризиком. Записують кардіотахограму плода та токограму (реєстрацію скорочень матки). Оцінка кардіотокограми в пологах має деякі відмінності, порівняно з антенатальною КТГ. Зовнішній датчик фіксують на передній черевній стінці в місці найбільш чіткого про- слуховування серцебиття плода, тензометричний датчик в ділянці дна матки. Базальний ритм при головному передлежанні коливається в межах 120— 160 на хвилину.

Рис. 9.18. Відношення голівки до площин таза:

а — голівка над входом у малий таз; б —голівка малим сегментом у вході в малий таз; в — голівка великим сегментом у вході в малий таз; г — голівка в широкій частині порожнини малого таза; д — голівка у вузькій частині порожнини малого таза; д — голівка у виході з таза

Положення голівки щодо площин таза. Розрізняють такі положення голівки відносно площин малого таза (рис. 9.18):

• голівка над входом у малий таз;

• голівка малим сегментом у вході в малий таз;

• голівка великим сегментом у вході в малий таз;

• голівка в широкій частині порожнини малого таза;

• голівка у вузькій частині порожнини малого таза;

• голівка у виході з таза.

Для визначення положень голівки важливе поняття великого сегмента.

Великим сегментом називається той найбільший обвід голівки, яким вона проходить через малий таз при даному передлежанні. Будь-яка менша частина голівки являє собою малий сегмент.

Великий сегмент для кожного передлежання свій. Зокрема, при перед­ньому виді потиличного передлежання великий сегмент відповідає обводу, який проходить через малий косий розмір голівки плода.

Положення голівки відносно площин малого таза.

1. Голівка над входом у малий таз. Використовуючи четвертий прийом зовнішнього акушерського дослідження, поза переймою, долонями, притис­нутими до голівки плода, пробуємо проникнути між голівкою і лоном в глибину таза. Якщо пальці можна підвести під голівку і кінчики їх сходяться, це свідчить, що голівка перебуває над входом у малий таз. Третім прийомом визначаємо симптом балотування.

2. Голівка малим сегментом у вході в малий таз. Голівка не балотує, фіксована до входу в таз. Більша частина голівки знаходиться над площиною входу в малий таз. Кінці пальців не сходяться під голівкою. При внут­рішньому дослідженні визначаємо, що нижній полюс голівки на 3-4 см вище інтерспінальної лінії. Крижова западина вільна, мис можна досягнути зігнутими пальцями (якщо він взагалі досяжний). Верхній край лонного симфізу закритий фіксованою голівкою, та внутрішня поверхня лона дос­тупна для дослідження. Стрілоподібний шов стоїть у поперечному або одному з косих розмірів.

3. Голівка великим сегментом у вході в малий таз. Зовнішніми при­йомами змістити голівку неможливо. Над входом у таз пальпується лише незначна її частина. При внутрішньому дослідженні визначаємо, що верхня третина крижової западини та верхня третина симфізу зайнята голівкою. Мису досягти не можна. Розкриття шийки матки повне. Нижній полюс голів­ки — провідна точка — досягає інтерспінальної лінії. Сідничні ості легко пальпуються. Стрілоподібний шов знаходиться у косому розмірі, мале ті­м’ячко лежить нижче від великого.

4. Голівка в широкій частині порожнини малого таза. Над входом в таз визначається тільки незначна частина голівки — підборіддя плода. За допомогою піхвового дослідження визначаємо, що голівка плода займає половину крижової западини і дві третини симфізу. Стрілоподібний шов стоїть в одному з косих розмірів. У цій площині починається внутрішній поворот голівки плода. Сідничні ості ще можна пропальпувати. Можна досягти голівки прийомом Піскачека.

5. Голівка у вузькій частині порожнини малого таза. Зовнішніми прийомами голівка не визначається. Вся крижова западина і внутрішня поверхня симфізу заповнена голівкою, пальпуються тільки нижній край лона, сідничні горби й куприк. У цій площині продовжується внутрішній поворот голівки, її стрілоподібний шов знаходиться в одному з косих розмірів (правому чи лівому) ближче до прямого. Голівку можна легко досягнути прийомом Піскачека.

Визначення положень голівки щодо площин таза за міжнародною та вітчизняною класифікаціями

Таблиця 9.4

6. Голівка у виході з таза (на тазовому дні). Зовнішніми прийомами голівка не пальпується. При піхвовому дослідженні вся крижова западина зайнята голівкою плода, сідничні ості та горби не пальпуються. Зовнішній поворот плода закінчився, стрілоподібний шов стоїть у прямому розмірі виходу з таза.

Закордонні автори визначають положення голівки плода відносно рівня інтерспінальної лінії (лінії, що сполучає ості сідничних кісток). Це поло­ження позначається як «0». Відносно цього положення визначають рівні, розміщені вище — «—З», «-2», «-1» і нижче — «+1», «+2», «+З», «+4». Рівень визначають за нижнім полюсом голівки. Наприклад, положення «0» визначають у тому випадку, коли нижній полюс голівки досяг рівня інтерспі­нальної лінії, в той час великий сегмент голівки знаходиться на рівні пло­щини входу у малий таз. Віддаль від входу в малий таз (положення «-3») до інтерспінальної лінії (положення «0») ділять натри частини. Положення «-2» визначають, коли нижній полюс голівки пройде 1/3 частину шляху до лінії між остями сідничних кісток, «-1» — 2/3 цієї віддалі. Від Iinea inter- Spinalis до виходу з таза пологовий канал також ділять на три частини — (положення «+1», «+2», «+З») Положення «+4» означає, що голівка врізу­ється та прорізується.

Партограма при нормальних пологах

Партографію запропонував Е. Fridrnan у 1955 ропі.

Порядок запису партограми

Для оцінки перебігу пологового акту доцільно вести картограму — графічне зображення ступеня розкриття шийки матки за певний відрізок часу. Ведення партограми дає можливість визначити ефективність перейм. Чим крутіший підйом кривої, тим більш ефективна пологова діяльність. Аналізуючи партограму необхідно враховувати перші це пологи чи повторні.

Партограма (графічний запис перебігу пологів, стану роділлі та плода) призначена для занесення інформації про результати спостереження під час пологів за станом матері, плода, процесами розкриття шийки матки та просування голівки плода. Партограма дозволяє чітко розрізняти нормаль­ний перебіг пологів від патологічного та визначати період ускладнення поло­гів, що потребує втручання.

Партограма складається з трьох основних компонентів:

І — стан плода — частота серцевих скорочень, стан плодового міхура та навколоплодових вод, конфігурація голівки..

П — перебіг пологів—темп розкриття шийки матки, опускання голівки плода, скорочення матки, режим введення окситоцину.

III — стан жінки—пульс, артеріальний тиск, температура, сеча (об’єм, білок, ацетон), ліки, що вводяться під час пологів.

Заповнення партограми починається за умови упевненості у відсутності ускладнень вагітності, які вимагали б термінових дій.

Паспортна частина містить інформацію про прізвище, ім’я, по батькові роділлі, кількість вагітностей, пологів, назву лікарні, дату та час госпіталі­зації, час розриву навколоплодових оболонок, № історії пологів.

I — Стан плода. Частоту серцевих скорочень плода, які у І періоді пологів підраховують і заносять до партограми кожні 15 хвилин, а у II періоді вислуховують кожні 5 хвилин після потуги і заносять до партограми кожні 15 хвилин. Кожен квадрат у таблиці являє собою проміжок часу в 15 хв. Частоту серцевих скорочень плода потрібно реєструвати впродовж 1 хв. (до і після перейм або потуг), жінка при цьому лежить на боці.

Навколоплодові води та конфігурація голівки плода. При кожному внутрішньому акушерському дослідженні визначають цілісність плодового міхура (Ц — цілий плодовий міхур) і стан навколоплодових вод при розриві плодових оболонок (П — навколоплодові води прозорі, M — меконіальне забарвлення вод; K — води, забарвлені кров’ю). При цьому також визна­чають ступінь конфігурації голівки плода (І ст. — кістки черепа роз’єднані сполучною тканиною, шви легко промацуються, II ст. — кістки стикаються одна з одною, шви не визначаються, III ст. — кістки находять одна на другу, не розділяються, виражена конфігурація голівки). На партограмі І ст. конфігурації позначається позначкою (-), II ст. — (+), III ст. — (++).

II — Перебіг пологів. Під час кожного внутрішнього акушерського дослідження, що здійснюється при поступленні у пологове відділення, після вилиття навколоплодових вод або кожні 4 години протягом пологів визна­чають динаміку розкриття шийки матки і просування голівки плода. Резуль­тати відмічають на партограмі позначкою (X) у клітині відповідно ступеня розкриття і часу обстеження. З лівого боку графіка біля квадратів простав­лені числа від 0 до 10: кожен квадрат представляє 1 см розкриття. Знизу графіка кожен квадрат — 1 год.

У першому періоді пологів за темпом розкриття шийки матки виді­ляють три фази (Е.А. Friedmann):

• латентна — з моменту початку пологової діяльності до розкриття ший­ки матки до 3-4 см. Триває 5-6 годин, швидкість розкриття — 0,3­0,5 см/год.

• активна — характеризується посиленням пологової діяльності, від­криття з 3-4 досягає 8 см. Темп розкриття у першороділь 1,5-2 см/год, у повторнороділь — 2-2,5 см/год.

• фаза сповільнення — відбувається деяке сповільнення пологової діяль­ності, фаза триває 1-2 год, закінчується повним розкриттям шийки мат­ки. Швидкість розкриття — 1-1,5 см/год.

Швидкість розкриття шийки матки в пологах можна зобразити графічно, у вигляді партограми. На осі абсцис відображають ступінь розкриття ший­ки матки, а на осі ординат — фактичний час. Ведення партограми відобра­жають у вигляді таблиці. Ця графіка дає можливість визначити, чи правиль­ний перебіг пологів: чим крутіший підйом кривої, тим ефективніші пологи.

Тривалість першого періоду у primapara 10-16 год, у multipara — 8-10 годин.

У 1-му періоді пологів виділяють латентну, активну фази та фазу за­тримки. Тривалість латентної фази не повинна перевищувати 8 годин. За цей час відбувається згладжування шийки матки та її розкриття до 3 см. Темп розкриття шийки матки в активній фазі першого періоду пологів стано­вить не менше 1,0 см/год. Фаза затримки характеризується ослабленням пологової діяльності протягом 1-1,5 години наприкінці І періоду.

Лінія тривоги (1) — починається у тій точці, що відповідає розкриттю З см і продовжується до позначки повного розкриття шийки матки з темпом розкриття 1 см/год.

Лінія дії (2) — проходить паралельно лінії 1, відступивши на 4 години вправо від лінії тривоги.

За умови нормального перебігу пологів графічне зображення розкриття шийки матки не заходить вправо за лінію тривоги. Якщо це відбувається, то проводиться критична оцінка причини затримки розкриття шийки матки та приймається рішення щодо відповідного лікування такого стану.

Коли жінка поступає в активній фазі 1 періоду пологів, ступінь розкриття шийки матки наноситься на лінію тривоги. За умови задовільного перебігу пологів відображення процесу розкриття буде на лінії тривоги або зліва від неї.

У випадках, коли тривалість пологів у латентну фазу менше 8 годин, відображення процесу пологів одразу переноситься пунктирною лінією з ділянки латентної фази в ділянку активної фази на лінію тривоги.

Рис. 9.19. Відношення голівки плода до площини входу у малий таз

Опускання голівки плода може не спостерігатись, поки шийка матки не розкриється приблизно на 7 см. Для визначення відношення голівки плода до площини входу у малий таз зовнішнім акушерським дослідженням (рис. 9.16) використовують метод пальпації голівки плода над симфізом і ширина пальців акушера, кількість яких відповідає ступеню вставлення голівки плода до малого таза (позначається знаком — 0). Наприклад, 5/5 — ширина 5 пальців акушера визначає голівку плода над симфізом — голівка плода знаходиться над входом до малого таза, 4/5— ширина 4 пальців акушера, голівка притиснута до входу у малий таз, 3/5 — ширина 3 пальців акушера, голівка малим сегментом у вході до малого таза, 2/5 — ширина 2 пальців акушера, голівка великим сегментом у вході до малого таза, 1/5 — ширина 1 пальця, голівка знаходиться у порожнині таза, 0/5 — на тазовому дні. Цей метод є надійнішим за внутрішнє дослідження у разі формування великого набряку передлеглої частини голівки плода. Відношення нижнього полюсу голівки плода до lin. Interspinalis визначається у разі проведення внутрішнього акушерського дослідження.

Таблиця 4. Кожен квадрат відповідає 1 переймі. Спостереження за пе­реймами проводять щогодини в латентній фазі та кожні ЗО хвилин в активній фазі. Частоту перейм підраховують за 10 хвилин спостереження у секундах. Тривалість перейм визначають від моменту, коли перейма відчувається у черевній порожнині, до моменту, коли вона проходить, вимірюють в се­кундах; відповідно до цього заштриховують необхідну кількість квадратів.

Для того, щоб почати заповнення партограми, пересвідчуються, що у жінки спостерігається достатня кількість перейм. В латентній фазі — 1 чи більше перейм протягом 10 хв, кожна з яких триває 20 с або довше. В активній фазі — 2 чи більше — за 10 хв тривалістю 20 с або довше.

У разі стимуляції пологової діяльності кожні 30 хвилин записують кількість крапель окситоцину за хвилину. Записують також дозу та спосіб введення утеротонічного засобу.

III — Стан жінки. У разі застосування інших медикаментів дані заносять у партограму. Відображають AT (визначають кожні 2 години), частоту пульсу (відмічають кожні 2 години позначкою •), температуру тіла (відмічають кожні 4 години), об’єм виділеної сечі (кожні 4 години), білок, ацетон сечі (за показаннями).