<<
>>

Качество медицинской помощи

Главным объектом контроля в здравоохранении является качество медицинской помощи.

Ключевым критерием эффективности применения медицинских и организационных технологий в здравоохранении является повышение КМП. При этом повышается роль мероприятий, направленных на более рациональное и эффективное использование выделяемых финансовых средств: внедрение новых ресурсосберегающих и эффективных организационных форм оказания медицинской помощи и технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.

Философское определение качества звучит как «объективная и всеобщая характеристика объектов, проявляющаяся в совокупности их свойств».

В 1994 г. Международный стандарт ISO 8402 определил качество как совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворятъ установленные и предполагаемые потребности. В ГОСТ 1546779 «Качество продукции. Термины» под качеством продукции (услуги) понимают совокупность свойств продукции (услуги), обусловливающих ее пригодность удовлетворятъ установленные и предполагаемые потребности в соответствии с ее назначением.

Определения понятия КМП:

1. Характеристика, отражающая степень адекватности технологий, выбранных для достижения поставленной цели, и соблюдение их профессиональных стандартов.

2. Соответствие медицинской помощи, оказываемой специалистом или лечебным учреждением, потребностям пациента с учетом современных возможностей медицинской науки и практики и эффективности использования

ресурсов.

3. Степень, до которой оказываемые медицинские услуги повышают вероятность достижения желаемых результатов и соответствуют уровню современных профессиональных знаний.

4. Характеристика соответствия реального результата целенаправленного внешнего воздействия на живой организм, нуждающийся в коррекции физиологического состояния, типовому стандарту, основанному на статистически достоверном прогнозе результата, ожидаемого в подобном случае.

5. Совокупность результатов профилактики, диагностики и лечения заболеваний, определяемых установленными соответствующими требованиями на основе достижений медицинской науки и практики.

6. Свойство взаимодействия врача и пациента, обусловленное квалификацией профессионала, то есть, его способность выполнять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать объективные условия удовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой (врачом, отделением, ЛІЮ).

7. Совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии.

Экспертная группа ВОЗ даёт следующее представление КМП: «Каждый пациент должен получить такой комплекс диагностической и терапевтической помощи, который привёл бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки и такими биологическими факторами, как его возраст, заболевание, сопутствующий диагноз, реакция на выбранное лечение и др. При этом для достижения такого результата должны быть привлечены минимальные средства, риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности в результате лечения должен быть минимальным, пациент должен получить максимальное удовлетворение от процесса оказываемой помощи, максимальными должны быть и взаимодействие пациента с системой медицинской помощи, а также полученные результаты».

Кроме того, оценка КМП требует изучения ресурсов, технологий и результатов - так называемая триада Донабедшна - представление качества как совокупности трех составляющих: структуры, процесса и результата.

Таким образом, КМП включает в себя ряд следующих общих характеристик:

1) соответствие современному уровню развития науки (профессиональных знаний);

2) удовлетворение потребностей (и ожиданий) пациентов;

3) соответствие установленным требованиям, стандартам;

4) оптимальное (эффективное) использование ресурсов;

5) соответствие достигнутого результата желаемому (ожидаемому).

А. Donabedian обобщенно сформулировал совокупность характеристик, которые должны составлять понятие КМП:

• результативность (effectiveness) - «внешняя» эффективность,

измеряющая достижение целей организации (отношение достигнутого результата к максимально возможному, основанному на научных данных);

• эффективность (efficiency) - «внутренняя» эффективность, экономичность, измеряющая наиболее рациональное использование ресурсов (наименьшая стоимость медицинской помощи без снижения ее результативности);

• оптимальность (adequacy) - оптимальное соотношение затрат на здравоохранение и получаемых результатов в улучшении здоровья;

• приемлемость (acceptability) - соответствие оказанной помощи ожиданиям, пожеланиям и надеждам пациентов и их родственников;

• законность (legitimacy) - соответствие социальным предпочтениям, выраженным в этических принципах, законах, нормах и правилах;

• справедливость (equity) - соответствие принципу, который определяет, что является обоснованным или законным при распределении медицинской помощи и льгот среди населения.

Удовлетворенность ожиданий пациентов не может служить единственным или основным показателем КМП, однако может оказывать влияние на объем затрат на медицинскую помощь. Вместе с тем, удовлетворение ожиданий пациентов либо вообще не требует дополнительных затрат, либо эти затраты минимальны и направлены на внешние стороны оказания медицинской помощи - интерьер, одежду, обучение персонала вопросам этикета, правильности бесед с пациентами и родственниками и т.д.

Выделяют ряд составляющих качества медицинской помощи:

• Структурное качество медицинской помощи описывает условия её оказания: квалификацию кадров, наличие и состояние оборудования, состояние зданий и помещений, лекарственное обеспечение в ЛПО, наличие и пополнение расходных материалов, рациональность использования ресурсов и пр. Структурное качество определяется на двух уровнях: во-первых, на уровне оцениваемой ЛПО (оценка возможностей учреждения), и, во-вторых, по отношению к отдельному медицинскому работнику (оценка профессиональных качеств).

• Качество технологии характеризует, насколько комплекс лечебнодиагностических мероприятий, оказанных конкретному пациенту, был оптимален. При этом полагается, что объём выполненных манипуляций должен соответствовать оптимальному, а последовательность их выполнения - строго выдержана. Качество технологии оценивается только на одном уровне - по отношению к конкретному пациенту с учётом его клинического диагноза, возраста и прочих сопутствующих факторов. Нарушения качества технологии медицинской помощи проявляются во врачебных ошибках. Врачебная ошибка[9] - это такое действие или бездействие врача при оказании помощи пациенту, которое способствовало или могло способствовать увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов и неудовлетворённости пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой.

Качество результата - составляющая качества медицинской помощи, описывающая результат оказания медицинской помощи, то есть, насколько фактически достигнутые результаты (динамика состояния здоровья, результаты лечения и т.д.) соответствуют запланированным. Качество результата оценивается на трёх уровнях: по отношению к конкретному пациенту, по отношению ко всем больным, обратившимся в ЛПУ за отчётный период, по отношению к населению в целом.

Все составляющие качества медицинской помощи связаны между собой и оказывают влияние друг на друга.

Алгоритм проведения комплексной оценки уровня КМП включает следующие этапы:

1. Определение цели оценки.

2. Выбор номенклатуры единичных показателей качества объекта..

3. Выбор базовых показателей качества.

4. Определение значений единичных базовых показателей качества.

5. Определение значений единичных показателей качества оцениваемого объекта.

6. Определение относительных показателей качества.

7. Определение рангов показателей качества.

8. Выбор метода свертывания (объединения) показателей.

9. Оценка уровня качества.

10. Принятие решения.

В этом случае технологические стандарты оказания медицинской помощи становятся базовыми комплексными показателями КМП.

В отечественной системе с целью оценки КМП традиционно используются установленные нормы и нормативы, рассмотренные выше.

Эти показатели в основном отражают степень соблюдения организационных принципов оказания медицинской помощи и только косвенно - результативность. При этом не оценивается содержание самого лечебнодиагностического процесса.

Альтернативный подход содержит систему показателей, позволяющих учитывать ряд составных характеристик качества, таких как удовлетворенность пациентов, соблюдение технологий, расходование ресурсов, степень достижения желаемого результата:

• коэффициент медицинской результативности - отношение числа случаев с достигнутым медицинским результатом к общему числу случаев оказания медицинской помощи;

• коэффициент социальной удовлетворенности - отношение числа случаев удовлетворения потребителей к общему числу оцениваемых случаев;

• коэффициент соотношения затрат - отношение нормативных затрат к фактически произведенным затратам на оцениваемые случаи;

• интегральный коэффициент эффективности - обобщенный показатель, представляющий собой производное коэффициентов медицинской результативности, социальной удовлетворенности и соотношения затрат;

• коэффициент качества - отношение числа случаев полного соблюдения адекватных технологий к общему числу оцениваемых случаев;

• частные показатели структуры причин неправильного выбора технологий или их несоблюдения.

Эти показатели позволяют применить комплексный подход к оценке КМП, оценить как процесс оказания медицинской помощи, так и достижение результата.

Оценка КМП производится в Республике Беларусь по стандартам качества и типовым моделям КРД. Оценка структуры предполагает определение потенциальных возможностей медицинского субъекта (ЛПО или медицинского работника) оказывать соответствующую его функциям медицинскую помощь. При этом анализируется ресурсная база: кадры, оснащение, условия пребывания пациентов и т.п. При оценке процесса анализируется соблюдение медицинских технологий; при оценке результата - степень достижения намеченных целей на каждом этапе оказания медицинской помощи.

Стандарт качества медицинской помощи включает рекомендуемый минимальный набор диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий, а также определённый набор параметров, характеризующих результаты лечения и диспансерного наблюдения по каждой клиникодиагностической группе пациентов и каждой из трёх групп лиц, обслуживаемых амбулаторно-поликлиническими ЛПО (здоровые, больные острыми и больные хроническими заболеваниями).

Уровень качества определяется путём оценки отклонений от стандарта качества. Средний уровень качества является одним из основных показателей, характеризующих конечный результат деятельности врача, отделения.

Экспертиза представляет собой исследование каких-либо вопросов лицами (экспертами), владеющими специальными знаниями в соответствующей области с вынесением определенного суждения (заключения).

Метод экспертных оценок представляет собой организацию работы со специалистами-экспертами и обработки мнений экспертов, выражение мнений в количественной или качественной форме с целью подготовки информации для лиц, принимающих решения.

Конечной целью любого исследования эффективности медицинских вмешательств, в соответствии с принципами клинической эпидемиологии, является определение двух основных характеристик:

• эффективность (действенность и собственно эффективность);

• безопасность.

Под действенностью (efficacy) медицинских вмешательств (в том числе, лекарственных средств) в литературе понимается эффективность, оцененная в условиях клинического исследования. В условиях широкого применения на больших группах больных эффективность может меняться: больные в популяции отличаются от пациентов, включенных в исследование; степень соблюдения рекомендаций (комплаентность) может варьировать. Эффективность в условиях реальной клинической практики получила название собственно эффективности (effectiveness).

Безопасность (safety) является характеристикой, обратной вероятности развития неблагоприятных побочных эффектов при применении тех или иных вмешательств. Полностью безопасные вмешательства в медицине практически отсутствуют, и речь при принятии решения всегда идет о балансе между эффективностью и безопасностью, между пользой и риском. Очевидно, что вероятность благоприятного исхода при использовании вмешательства должна быть выше вероятности неблагоприятного побочного эффекта. С другой стороны, вероятность неблагоприятных последствий при отсутствии лечения должна быть выше риска получить серьезные побочные эффекты.

ISO 9001:2000 декларирует замену слова «обеспечение» качества на слово «управление» качеством.

Основными принципами менеджмента качества, согласно ISO 9001:2000 и ISO 9004:2000, являются:

• Ориентация на потребителя: потребности пациента определяют вектор развития системы менеджмента качества; работу организации должны формировать потребности потребителей.

• Лидерство руководства: никакая система управления качества не способна реализовать свой потенциал без активного участия и управления со стороны высшего руководства организацией, что накладывает на него особую ответственность.

• Вовлечение работников: участие всех работающих в процессе руководства и обеспечения качества: квалификация и компетентность персонала является важнейшим элементом управления качеством, необходима командная работа как средство формирования и достижения единых целей.

• Процессный подход: все достигаемые результаты появляются в процессе, движущей силой которого, с точки зрения менеджмента качества, являются потребности и ожидания пациента. Любая работа представляет собой процесс, то есть систему действий, преобразующих ресурсы на входе процесса в определенный результат на выходе; любой продукт, услуга является результатом процесса или последовательности взаимосвязанных процессов, которые могут быть идентифицированы и поддаются планированию, управлению и совершенствованию.

• Системный подход: желаемые результаты достигаются с помощью оптимального использования ресурсов, что возможно лишь в условиях системы, состоящей из взаимосвязанных организационно-технических и технологических компонентов: отдельные мероприятия по улучшению качества не способны существенно влиять на результат.

• Постоянное улучшение: менеджмент качества подразумевает постоянное оценку качества, планирование и воздействие на все элементы процесса достижения результата.

Основные модели управления КМП:

- профессиональная;

- бюрократическая;

- индустриальная.

Профессиональная модель подразумевает, что врач выступает как гарант качества оказываемой помощи и имеет высокий уровень квалификации. Администрация учреждения создает условия врачу для осуществления профессиональной деятельности. Оценка качества лечения лежит при этом только в плоскости профессиональной экспертизы.

Бюрократическая модель основана на аудиторском принципе - каждая ЛПО должна иметь лицензию или сертификат установленного образца, вышестоящими организациями осуществляются регулярные проверки, а о качестве помощи судят с позиций профессиональной модели и используют статистические показатели и соответствие стандартам.

Индустриальная модель предполагает использование концепции непрерывного повышения (обеспечения) КМП, получившей в середине XX века развитие в промышленности, а с начала 1990-х гг. - в здравоохранении некоторых экономически развитых стран.

Современные подходы к управлению качеством можно кратко охарактеризовать следующими основными положениями:

1. Организации (к которым относятся и ЛПО) рассматриваются как открытые системы, функционирующие в тесном взаимодействии с внешней средой (так называемый «системный подход к управлению организацией»),

2. Управление организацией включает последовательное непрерывное осуществление управленческих функций: планирование, создание адекватной целям и задачам организации структурной организации, обеспечение мотивации сотрудников к выполнению работы, координацию и контроль.

Инструментом практического внедрения новых принципов управления - концепции непрерывного повышения качества - является система, получившая название всеобщего управления качеством (total quality management).

Международная организация по стандартизации (ISO) определяет всеобщее управление качеством как подход к управлению организацией, основанный на участии всех ее членов и направленный на достижение долгосрочного успеха путем удовлетворения требований потребителя и достижения выгоды для членов организации и общества.

Основой концепции является положение о том, что усилия должны быть сосредоточены не на проверке индивидуального выполнения работ, а на совершенствовании процессов выполнения технологий. Совершенствование процессов предполагает выявление отклонений и причин их возникновения и предотвращение их в дальнейшем, что, в свою очередь, способствует удовлетворению потребителей. При этом все члены организации «работают вместе, помогают друг другу, непрерывно учатся и имеют возможность гордиться результатами своего труда».

Этот документ ориентирован на внешние стороны обеспечения процесса, не затрагивая вопросы технологий:

• Требования к документации.

• Ответственность руководства:

- обязательства руководителей;

- фокус на потребителя;

- политика в области качества;

- планирование;

- ответственность, полномочия и обмен информацией;

- анализ со стороны руководства.

• Управление ресурсами:

- обеспечение ресурсами;

- человеческие ресурсы;

- инфраструктура;

- рабочая среда.

• Процессы жизненного цикла продукции:

- планирование создания продукции;

- процессы, связанные с потребителем;

- проектирование и разработка;

- закупки;

- производство и обслуживание;

- управление устройствами мониторинга измерений.

• Измерение, анализ и улучшение:

- мониторинг и измерение;

- управление несоответствующей продукцией;

- анализ данных;

- улучшение.

Система управления КМП является непрерывным замкнутым циклическим процессом, каждый цикл включает аналитическую (контрольную) фазу, фазу разработки мероприятий по обеспечению качества и фазу их внедрения.

Система управления КМП в здравоохранении Республики Беларусь реализуется на общегосударственном уровне (М3 РБ), региональном уровне (УЗО областных исполнительных комитетов), ЛПО, каждого медицинского работника. На каждом уровне устанавливается приоритетность проблем управления КМП, описываются задачи и технологии обеспечения качества, охватывающие все фазы управленческого цикла. Для решения конкретных задач разрабатываются стандартные операции и процедуры соответствующего уровня.

В рамках реализации программы управления КМП в здравоохранении на всех уровнях созданы структуры, занимающиеся вопросами:

• анализа показателей КМП в здравоохранении;

• разработкой мероприятий, направленных на повышение КМП в здравоохранении;

• принятием оперативных мер по устранению причин, мешающих обеспечению КМП;

• осуществлением контроля реализации программ управления КМП.

Основные принципы системы управления КМП:

• В центре системы управления КМП стоят интересы пациента (гражданина как потенциального пациента).

• Реализация программы требует командной работы (участие всех заинтересованных лиц, организаций) для формирования и достижения единых целей.

• Принятие клинических и управленческих решений основывается на научном подходе, включающем постоянный сбор и критический анализ данных.

• Усилия должны быть сосредоточены не столько на проверке индивидуального выполнения работ, сколько на совершенствовании технологических процессов и их ресурсного обеспечения.

• Совершенствование процессов предполагает переход от поиска виновных и их наказания к выявлению отклонений и причин их возникновения и предотвращение их в дальнейшем.

• Принцип согласия - взаимное стремление всех субъектов к достижению согласия.

• Принцип единообразия - единый порядок разработки, согласования, принятия и введения в действие нормативных документов, надзора и контроля соблюдения требований нормативных документов в здравоохранении.

• Принцип значимости - социальная, научная и экономическая целесообразность разработки и применения технологий и нормативных документов в практическом здравоохранении.

• Принцип актуальности - соответствие требованиям законодательства и нормативно-правовым актам Республики Беларусь и современным достижениям науки.

• Принцип комплексности - согласование предъявляемых требований между собой.

• Принцип проверяемости - обеспечение возможности контроля заданных требований объективными методами.

• Приемлемость - соответствие оказанной помощи ожиданиям, пожеланиям и надеждам пациентов и их родственников.

• Справедливость - соответствие принципу, который определяет, что является обоснованным или законным при распределении медицинской помощи и льгот среди населения.

Таким образом, работа по повышению КМП представляет собой непрерывный процесс, включающий планирование, непосредственную медицинскую деятельность, оценку ее эффективности, принятие мер управленческого характера, то есть, использование всего арсенала современных организационных и медицинских технологий.

8.3.

<< | >>
Источник: Часнойть Р.А. и др.. Общественное здоровье и здравоохранение: экономика, финансирование и управление / - Гродно: ГрГМУ,2008. - с.. 2008

Еще по теме Качество медицинской помощи:

  1. Б. Повышение качества медицинской помощи за счет средств страховых резервов а) Страховые резервы страховой медицинской организации.
  2. 2. Понятие и критерии качества медицинского обслуживания
  3. 3. Меры по обеспечению качества медицинской помощи
  4. Мнение медицинских работников о проблемах обеспечения и ис- пользования медицинских изделий при оказании медицинской помощи
  5. Опыт использования процессной модели обеспечения меди- цинскими изделиями деятельности медицинской организации.
  6. Обеспечение надлежащего качества медицинской помощи
  7. 1.4.Организация pаботы по оказанию первой медицинской помощи лицам, пострадавшим в ДТП
  8. 3.2. Организация стационарной помощи в Вологодской области
  9. 8.1.Анализ существующей системы оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП на дорогах Вологодской области
  10. 8.2. Анализ работы службы скорой медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП за период с 2003г. по 2007г.
  11. Методика планирования медицинской помощи населению в амбулаторно-поликлинических условиях
  12. 2.3.2.2 Методика планирования медицинской помощи населению в стационарных условиях
  13. Управление процессом оказания медицинской помощи