<<

ИЗБРАННЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ

Понятие -«повреждение» в судебной медицине

Судебная медицина оперирует понятием «повреждение» на протяжении всей своей истории. Издавна судебные врачи определяют характер, механизм возникновения и степень тяжести повреждений.

Казалось бы, содержание этого понятия уже давно определено, отшлифовано и всеми понимается одинаково. Между тем внимательное изучение различных учебников, руководств и монографий показало, что в судебной медицине немного понятий, которые трактовались бы столь разноречиво и неточно, как понятие «повреждение», хотя оно относится к числу основных и поэтому требует четкого, недвусмысленного и научно обоснованного определения. К сожалению, ошибочная трактовка понятия «повреждение» содержится в одном из основных судебно-медицинских документов — «Правилах су86

дебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью»1 (далее — Правила).

Прежде всего, бросается в глаза отсутствие единого подхода к определению самой сущности повреждения. Большинство авторов рассматривают повреждение как результат, как последствие травматического воздействия. Вместе с тем А. П. Громов н В. Г. Науменко (1977) под повреждением понимают «причинение вреда здоровью», т. е. действие, приводящее к возникновению вреда здоровью. Нельзя признать удачным и определение понятия «повреждение», данное в «Учебнике судебной медицины» под редакцией В. М. Смольянинова (1982), предназначенном для студентов медицинских вузов страны: повреждение — это «причинение вреда здоровью, выразившееся в нарушении анатомической целости или физиологической функции тканей или органов...». Ошибка здесь заключается в том, что нарушение целости тканей и органов рассматривается как выражение действия («причинение»), а не как его результат. Иначе говоря, причина отождествляется со следствием.

Судебно-медицинский эксперт или врач, выполняющий судебно-медицинские функции, исследует нарушение структуры и функции организма.

Изучив эти нарушения, он устанавливает причину их возникновения — внешний повреждающий фактор и механизм его травмирующего действия. Следовательно, в судебной медицине под повреждением следует понимать лишь последствие, результат внешнего повреждающего действия, выражающийся в различных вариантах нарушения анатомической целости и физиологической функции организма.

Мы оставляем без особых комментариев формулировки, ошибочность которых очевидна. Например, О. X. Поркшеян

  1. считает, что «повреждение — это расстройство здоровья, а также смерть...». Однако смерть — это естественный или неестественный исход жизни, и отождествлять его с повреждением, по меньшей мере, неуместно. А. И. Муханов (1974) под травмой понимает «совокупность действия факторов внешней среды на организм человека и образующихся в нем повреждений». Вполне должно быть понятно, что одно и то же явление не может быть одновременно и причиной («действие фактора внешней среды») и следствием («повреждение»).

Утв. Приказом министра здравоохранения РФ от 10.12.96 г. № 407.

87

Другой принципиальной неточностью представляется определение повреждения как «нарушения анатомической целости или физиологической функции...». Если согласиться с такой формулировкой, то довольно легко можно прийти к абсурдному заключению, что нарушение целости анатомических структур может не сопровождаться нарушением их функции. Такое суждение справедливо лишь для обозначения повреждений тканей и органов мертвого тела, т. е. для посмертных повреждений. Последние не эволюционируют, не сопровождаются кровотечением, реактивными изменениями, нарушениями функции и, наконец, не причиняют вреда здоровью. Однако в ходе проведения судебно-медицинских экспертиз устанавливаются характер и степень вреда, причиненного здоровью именно живого человека. Даже если для удовлетворения запросов органов суда и следствия судебные медики диагностируют посмертные повреждения, они делают это, как правило, для того, чтобы определить характер и степень вреда здоровью, причиненного живому человеку в результате противоправных действий (единственное исключение — это экспертизы по поводу уголовных дел о глумлении над трупом).

Поэтому не следует расширять рассматриваемое понятие, включая в него и посмертные повреждения. Достаточным барьером для этого будет обязательное введение в определение слов «нарушение функции». Это уточнение обеспечит понимание повреждения исключительно как прижизненного. Здесь можно попутно обратить внимание на досадную, но, к сожалению, достаточно распространенную неточность, когда говорят о повреждениях как о травме тела (П. П. Деполович, 1907; Н. В. Попов, 1950), так как это может быть и тело живого человека, и мертвое тело, т. е. труп.

Неточность, упомянутая в предыдущем абзаце, пожалуй, худший вариант научно-исторической преемственности. Еще в ст. 1437 «Устава судебной медицины» (1857) говорилось, что «повреждениями называются... явления или перемены...», т. е. или структура, или функция. Эта формулировка без принципиальных изменений была включена почти во все дореволюционные судебно-медицинские издания (Э. Р. Гофман, 1881;

Н.              А. Оболонский, 1894; П. 11. Деполович, 1907; А. С. Игнатов- ский, 1910 и др.). Позднее она перекочевала в «Правила для составления заключений о тяжести повреждений» : «телесными повреждениями называются нарушения анатомической целости или физиологической функции...», а затем — в большинство учебников и руководств по судебной медицине (Н. В. Попов, 1950; М. И. Райский, 1953; Ю. С. Сапожников и А. М. Гамбург, 1980 и др.).

Такая же интерпретация повреждений дается и в ранних работах М. И. Авдеева (1951). Позднее (1966) он внес в формулировку принципиально важное уточнение: «...нарушение анатомической целости тканей и органов и их функций...». К сожалению, этот точный методологический нюанс не был воспринят судебными медиками. Отчасти это, вероятно, связано с тем, что в последующих изданиях М. И. Авдеев (1976) несколько нивелировал этот принципиальный аспект, указав, что повреждение — это «всякое изменение органов и тканей».

Может ли быть нарушение функции без нарушения анатомической структуры? Допуская такую возможность, А. П. Громов (1970) приводит следующий пример: сдавление нерва с последующим развитием параличей и парезов. Между тем этот пример лишь подчеркивает обратное, так как трудно себе представить параличи и парезы без изменения структурной целости нерва как в месте его сдавления, так и к периферии от этого участка. Теоретически с диалектико-материалистических позиций на поставленный вопрос может быть дан лишь однозначно отрицательный ответ. В то же время на практике далеко не всегда удается найти морфологический эквивалент, что скорее свидетельствует о патологическом нарушении функции. Но такое положение скорее свидетельствует об уровне медицинского знания, а точнее — медицинского незнания. А это должно стимулировать проведение научных изысканий, направленных на заполнение пробелов, еще имеющихся в судебной медицине. Методологически правильная постановка и решение научных задач уже сейчас дали практическим экспертам комплекс признаков, которые рассматриваются как морфологические проявления таких функциональных состояний, как шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность и т. п. На очереди — изучение морфологических критериев рефлекторной смерти, болевоСм.: Приложение к Пргасазу министра здравоохранения от 11.12.78 г. № 1208.

1

го синдрома и т. д. Здесь вовсе не обязательно ждать «открытия» макроморкрологических признаков. Вероятнее всего это будут изменения, которые проявятся на биохимическом или ультрамикроскопическом уровне. Естественно, что от этого данные признаки не потеряют своей структурной сущности.

Изложенное убедительно показывает, что противопоставление структуры и функции является грубой методологической ошибкой, которая может оказать отрицательное влияние на теорию и практику судебно-медицинской экспертизы.

Вполне справедливо В. И. Алисиевич (1968) определяет повреждение как нарушение и структуры, и функции. Однако он вслед за Н. С. Ьокариусом (1930) считает необходимым акцентировать внимание на том, что речь идет о нарушении нормальных функций. Вряд ли такое уточнение полезно, так как в этом случае придется согласиться и с тем, что травма болезненно измененного органа не может расцениваться как повреждение, поскольку в таком случае речь идет о нарушении патологически измененной функции.

Итак, в определении понятия «повреждение» следует со всей определенностью подчеркнуть диалектическое единство нарушения структуры и функции.

Странно понимаются повреждения составителями упоминавшихся Правил (1996). По их мнению, вред здоровью — это «либо телесные повреждения, т. е. нарушения анатомической целости органов и тканей или их физиологических функций, либо заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды: механических, физических, химических, биологических, психических». Уже сам термин «телесные» по отношению к повреждению не имеет медицинского содержания и является устаревшей юридической дефиницией, употреблявшейся в прежней редакции Уголовного кодекса и отсутствующей в действующей.

Вторая часть определения касается «заболеваний» и «патологических состояний», являющихся последствием действия факторов «внешней среды» (более грамотно употреблять в данном контексте термин «окружающая среда»). В этой связи уместно привести общепринятое определение понятия «заболевание» (более точно — болезнь): нарушение структуры и функции организма в результате воздействия внешних или

внутренних (по отношению к организму) факторов . Поэтому если говорят о «патологических состояниях» или «заболеваниях», возникающих от действия внешних факторов (и перечисляют их: механических, физических и т. д.), то имеют в виду все те же повреждения, о которых идет речь в первой части определения. Вместе с тем, знакомясь с приводимым Правилами (1996) перечнем «патологических состояний» и «заболеваний», легко убеждаешься в том, что это перечисление закономерных осложнений повреждений — шока, кровопотери, сердечной или сосудистой недостаточности, гнойно-септических состояний ит. п. Иначе говоря, налицо такая типичная логическая ошибка, как подмена понятия.

В существующих определениях понятия «повреждение» неодинаково рассматривается и сам повреждаемый объект. Многие пишут о повреждении тканей и органов (В. М. Смольяик- нов — ред., 1975; А. Ф. Рубежанский, 1976; И. В. Виноградов, 1978; С. Д. Кустанович, 1978; Ю. С. Сапожников, А, М. Гамбург, 1980), т. е. рассматривают его только на тканевом и органном уровне, упуская организменный. Неудачно, по-видимому, говорить и о повреждениях тканей и органов тела (А. Я. Лейбович, 1922, 1923; А. П. Громов, 1970), так как результатом противоправных действий является повреждение ткалей и органов как неотъемлемых элементов целостного организма, а не находящихся изолированно от него. В конечном счете в результате причиненного внешнего насилия страдает организм в целом, а повреждения отдельных органов и тканей определяют лишь их объем и характер, так как невозможно представить себе травму организма без повреждения его органов и тканей. Поэтому следует считать верными те формулировки, в которых говорится о повреждении организма в целом (М. И. Райский, 1953).

Весьма разноречиво в существующих определениях понятия «повреждение» трактуется сущность повреждающего фактора. Пишут о повреждающем факторе вообще, не разграничивая, является он внешним или внутренним по отношению к организму человека (А. 11. Громов, 1970).

М. И Авдеев (1966, 1968) и некоторые другие предлагают рассматривать повреждение в широком и узком смысле слова,

1 Энциклопедический словарь медицинских терминов. М.,              1982.

Т. 1.С. 148.

подразумевая под последним причинение: повреждений только механическими факторами. Такое упрощение представляется ненужным, так как ни в теоретическом, ни в практическом плане повреждение, возникшее от механического воздействия, не имеет никаких «преимуществ» перед повреждениями, образовавшимися от действия немеханических факторов. Здесь нередко ссылаются на то, что именно в практике принято называть повреждениями только то, что вызвано механическими факторами. Но нашему мнению, это неправильно. Ведь именно з практической судебно-медицинской деятельности и термическая, и химическая, и биологическая травма изучается, исследуется и оценивается прежде всего как повреждение (определяется механизм возникновения, степень тяжести и т. п., т. е. все го, что устанавливается и по отношению к повреждениям, вызванным механическими факторами).

Перечень повреждающих факторов иногда неоправданно ограничивают физическими и химическими (О. X. Поркшеян, 1974; А. Ф. Рубежанский, 1976; Ю. С. Сапожников, А. М. Гамбург, 1980). Н. В. Попов (1938) ставит в один ряд «механические, температурные, электрические, атмосферные, химические и инфекционные факторы». С методической точки зрения это неправильно, так как первые три — лишь частные виды физического повреждающего фактора, кроме того, температурное и электрическое могут быть частными видами атмосферного воздействия, а инфекционные — лишь частный вид биологического повреждающего фактора.

В определении понятия «повреждение» И. В. Виноградов (1978), С. Д. Кустанович (1978) и другие авторы приводят незавершенный перечень повреждающих факторов. Нарушается одно из основных требований к определению во/кого обобщающего понятия — полнота и завершенность.

Полный перечень повреждающих факторов приводит М. И. Райский ( 1953): физические, химические, биологические, психические. Однако он не учитывает всего многообразия вариантов возникновения повреждений, когда причиной повреждений могут стать и однозначный фактор, и группа факторов (комбинированная травма).

В общебиологическом плане вполне оправданно включение з понятие «повреждение» последствий психического воздействия. Однако судебная медицина не содержит никаких све- пеняй ни о методике доказательства факта психической травмы, ни о методике исследования сущности и характера этой травмы, ни о критериях ее оценки и т. д. Поэтому с судебно- медицинской точки зрения пределы компетенции эксперта при оценке психической травмы должны быть четко оговорены.

Завершая анализ существующих в судебно-медицинской литературе определений понятия «повреждение», приведем некоторые обязательные положения, которые, на наш взгляд, должны быть учтены в окончательной формулировке:

  1. отражая судебно-медицинскую специфику, определение не должно противоречить общебиологическому понятию «повреждение»;
  2. повреждение должно рассматриваться как результат приложенного действия, причем не всякого, а только внешнего;
  3. определяя сущность повреждения, необходимо подчеркнуть нарушение структуры и функции в их диалектическом единстве;
  4. повреждение следует оценивать как вред, причиненный организму в целом;
  5. суждение о повреждающих факторах должно быть дано в наиболее обобщенной форме и должно отражать возможность причинения повреждений как одним, так и несколькими внешними повреждающими факторами.

Учитывая все выше сказанное, можно предложить следующее определение понятия «повреждение»: повреждение — это нарушение структуры и функции организма, возникшее в результате воздействия одного или нескольких внешних повреждающих факторов.

Диагноз и диагностический процесс

Диагностический процесс постоянно сопровождает как судебно-медицинскую экспертизу трупа, так и освидетельствование живых лиц. Однако, формулируя диагноз и приводя его в своем заключении, эксперт испытывает определенные трудности, причины которых кроются в недостаточной разработанности проблемы диагноза в судебно-медицинской литературе. В такой ситуации эксперт остается наедине лишь со своим личным опытом и способностями.

Не ставя перед собой задачу проанализировать эволюцию понятия «диагноз», оценим его определение, приведенное в

93

Энциклопедическом словаре медицинских терминов (ЭСМТ): «диагноз — медицинское заключение о состоянии здоронья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, обозначающих название болезней (травм), их формы, варианты течения и т. п.» . Это определение не может в полной мере удовлетворить ни клиницистов, ни морфологов по следующим обстоятельствам: а) отсутствует указание на основной принцип построения — патогенетический; б) остается неясным, включает ли упоминаемое «состояние здоровья» такое понятие, как «здоров», и некоторые физиологические состояния человека (например, беременность); в) если «состояние здоровья» подразумевает оба основных варианта (здоров и болен), то отпадает необходимость в последующем указании только на заболевание или травму; г) нет необходимости упоминать и «причину смерти», так как ею могут быть уже указанные в формулировке заболевание или травма; д) отсутствует указание на необходимость краткости « м ед и ц и н с ко го за кл ю ч е н и я ».

Можно констатировать, что обязательными составными элементами «диагноза» должны быть состояние здоровья, нозологический и патогенетический принципы построения, краткость изложения.

Таким образом, диагноз — это краткое медицинское заключение о состоянии здоровья, построенное по патогенетическому принципу (сначала основное повреждение или заболевание, затем, его осложнения и далее сопутствующие заболевания или повреждения), выраженное строгим языком нозологических форм (общепринятых медицинских названий повреждений и заболевании).

В долгое время действовавших «Правилах судебно-медицинского исследования трупа» (1928) отсутствовали требова2

ния к составлению диагноза. Новыми Правилами диагноз предусмотрен, поскольку в любом судебно-медицинском заключении, составленном но результатам обследования живого человека или мертвого тела, должен быть медицинский итог, медицинское резюме, медицинское обобщение находок, свидетельствующих о состоянии здоровья обследуемого, о той исходной

1 Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. 1. С. 345.

1

~ Утв. Приказом министра здравоохранения РФ от 10.12.96 г. № 407.

94

базе, которая затем подвергается всестороннему судебно-медицинскому анализу. Должно ли здесь быть простое перечисление повреждений и заболеваний? Это было бы весьма упрощенное, примитивное, механистическое понимание задачи. В соответствии с Уголовно-процессуальным кодексом РСФСР экспертиза обязательно проводится для установления ««причины смерти» и «степени тяжести повреждения». Можно ли, не выстроив в патогенетической последовательности все повреждения (заболевания), их осложнения и сопутствующую патологию, решить эти обязательные вопросы? Иначе говоря, можно ли их решить, не поставив диагноза? Отрицательный ответ на этот вопрос подтверждает необходимость диагноза в судебно- медицинских документах. Остальная аргументация в пользу диагноза (формирование врачебного мышления, клинико-анатомическое сопоставление, статистический учет и т. д.) носит вторичный, хотя и важный характер.

Условность почти каждого термина придает спору о названии диагноза в «Заключении судебно-медицинского эксперта» на первый взгляд во многом формальный характер. В ЭСМТ приведено 25 (!) вариантов названий диагноза и 14 (!) вариантов названий диагностики. Полемизируя о названии диагноза, авторы стараются доказать принципиальное отличие патологоанатомического и судебно-медицинского диагнозов либо отсутствие таких различий (А. А. Солохин и др., 1986; Л. М. Бедрии и др., 1987; И. Г. Вермель, 1988 и др.). Вместе с тем они единодушно согласны с общим определением, приведенным в ЭСМТ. Однако, признавая его, авторы, следуя элементарной логике, должны были бы включить в определения частных вариантов диагноза те принципы, которые лежат в основе общего понятия. Эти принципы едины не только для патологоанатомического и судебно-медицинского диагнозов, но и для клинического. Что общего между методами диагностики в этих трех случаях? Это — современная клиническая и морфологическая диагностика, которая носит комплексный характер и базируется на:

а)              совокупности результатов клинических, секционных, лабораторных и инструментальных исследований; б) патогенетическом и нозологическом принципах; в) единой диагностической методологии — от признака (симптома) к синдрому (взаимосвязанная совокупность симптомов) и нозологической форме; г) единой терминологии. В чем же отличие? При кли95

нической и морфологической диагностике оно заключается в разных основных объектах исследования (живой человек и мертвое тело) и связанных с этим разных основных методах (при общем комплексном подходе к медицинской диагностике вообще) — методе клинического анализа и методе морфологического анализа. При этом часто клинический анализ существенно дополняется результатами, полученными морфологическими методами (биопсией, исследованием препаратов оперативно иссеченных органов и др.), а морфологический анализ малоэффективен без осмысления динамики прижизненных клинических проявлений страдания, зафиксированных в истории болезни, амбулаторной карте, заключениях врачебно-трудовой экспертизы и других медицинских документах. Сходство патологоанатомического и судебно-медицинского диагнозов еще более очевидно: помимо совпадения основных принципов их построения (это невозможно оспаривать, если признавать определение общего понятия «диагноз»), совпадают основной объект и основной метод исследования

Примечательно, что сторонники (А. А. Солохин и др., 1986) и противники (Л. М. Бедрин и др., 1987) названия «судебно- медицинский диагноз» приводят сходные аргументы в обоснование противоположных позиций. Не потому ли это происходит, что в главном (в содержании, структуре, целях и принципах построения) судебно-медицинский и патологоанатомический диагнозы не отличаются и не могут отличаться, так как являются частными вариантами медицинского диагноза? Например, трудно представить какое-либо отличие патологоанатомического диагноза от диагноза, составляемого судебно- медицинским экспертом по случаю скоропостижной смерти от заболевания. Убедительных отличий, по существу, нет. Единственное отличие сводится к тому, что патологоанатомический диагноз приводится патологоанатомами в «Протоколе патологоанатомического вскрытия», а судебно-медицинский — в «Заключении судебно-медицинского эксперта» (кстати, при экспертизе живого человека судебно-медицинский диагноз, если бы он применялся на практике, не отличался бы от клинического). Таким образом, спор о названии диагноза становится чисто терминологическим, схоластическим спором о форме.

Необходимо обратить внимание на неидентичность понятий «патологоанатомический диагноз» и «морфологический диагноз». Патологоанатомический диагноз — более широкое понятие. Такой диагноз базируется на клинико-морфологическом анализе. В то время как морфологический компонент может быть составным элементом клинического диагноза.

Подчеркивая близость судебно-медицинского и патологоанатомического диагнозов, заметим, что при идентичных повреждениях в одних случаях составляется судебно-медицинский диагноз, в других — патологоанатомический. Например, первый составляют судебные медики при травме, полученной в мирное время, второй — патологоанатомы по результатам исследования погибших в боевых условиях.

Возможно, одной из причин сформировавшихся разных точек зрения на название; диагноза в «Заключении судебно- медицинского эксперта» является ошибочность в определении понятия «судебно-медицинский диагноз», данном в ЭСМТ. Это определение сводит цель судебно-медицинского диагноза к решению «специальных вопросов, возникающих в судебноследственной практике»’. Такое указание не отличается конкретностью, так как в судебно-медицинской практике возникает множество специальных вопросов, для решения которых далеко не всегда требуется диагноз. Одними из немногих специальных вопросов в «Заключении судебно-медицинского эксперта», которые невозможно решить без патогенетически правильно сформулированного диагноза, являются вопросы о причине смерти, роли обнаруженной травмы и патологии в генезе смерти.

Теория судебно-медицинского диагноза обусловлена общей теорией и практикой медицинского диагноза. И актуальными должны стать не попытки обосновать некий особый характер судебно-медицинского диагноза, а глубокое и всестороннее изучение судебными медиками общих основ медицинской диагностики и составления диагноза.

Поэтому без ущерба для существа дела вполне можно oipa- ничиться термином «диагноз» для обозначения той рубрики в «Заключении судебно-медицинского эксперта», в которой дается краткое, патогенетически и нозологически выдержанное заключение о состоянии здоровья.

Если придерживаться патогенетического принципа, то структура диагноза не может быть многозначной:              1)              основное по1 Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. 1. С. 346.

97

вреждение (заболевание); 2) его осложнения; 3) сопутствующие заболевания (повреждения). Однако при следовании общей структуре единства в построении отдельных частей диагноза не обнаруживается. В большей степени это относится к рубрике «Основное заболевание».

По нашему мнению, не стоит возражать против обобщающего термина «сочетанная травма» при наличии у пострадавшего повреждений различных частей тела. Этот термин отражает качественно отличающееся состояние, связанное с синдромом взаимного отягощения, и позволяет оценить причиненный вред здоровью организму в целом, а не отдельным частям. Однако было бы неверно ограничиваться только этим термином. Поэтому, например, после обобщающего понятия «сочетанная травма грудной клетки и живота» следует привести имеющиеся в конкретном случае морфологические проявления и травмы грудной клетки, и травмы живота.

Говоря об обобщающем понятии, следует различать понятия «тупая травма» и «автомобильная травма». Первое однозначно указывает на сущность травмирующего воздействия и имеет специфичные морфологические эквиваленты, а следовательно, может быть включено в диагноз (столь же уместно включать в диагноз термины «колото-резаная рана», «огнестрельная рана», как имеющие достаточно специфичную морфологическую сущность). Второе понятие отражает совокупность повреждений, возникающих у определенных контингентов населения в определенных условиях, при которых возможно образование повреждений и от механического (травма тупыми и острыми предметами), и от термического (высокая температура), и от комбинированного воздействия. Именно эти последствия отражают сущность причиненного вреда здоровью. Сам же термин «автомобильная травма» указывает в первую очередь на условия возникновения травмы, а не на состояние здоровья, и поэтому в диагнозе он вполне может быть опущен. (Эта посылка, безусловно, не исключает необходимости отразить и обосновать в выводах сам факт и механизм образования всех обнаруженных повреждений в условиях автотранспортного происшествия.)

Уместно ли вводить в диагноз термины, отражающие согласно Международной классификации болезней (МКБ) «обстоятельства случая: или акта насилия». Строго говоря, сведения об обстоятельствах происшествия прозектор получает у родственников или сослуживцев погибшего, у очевидцев или следственных органов. Значит, для получения этих сведений не требуются ни специальные медицинские знания, ни специальные медицинские исследования. Первичные сведения об обстоятельствах могут быть умышленно или случайно искажены, следовательно, диагноз в этой части может оказаться неверным, причем по не зависящим от врача причинам. Недаром Большая медицинская энциклопедия (т. 17, с. 64) обращает внимание на то, что именно эта часть МКЬ в наибольшей степени подвергается адаптации в соответствии с региональными особенностями здравоохранения каждой страны. Попутно напомним, что Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), вводя МКЬ, ставила цель обеспечить преемственность при составлении и публикации статистических данных, относящихся к болезням и травмам. Ни в одной из 11 статей Положения о номенклатуре и классификации болезней ВОЗ не выдвигает никаких методических императивов относительно использования номенклатуры при составлении диагноза.

При формулировке первой рубрики диагноза в случае множественной сочетанной травмы также необходимо следовать патогенетическому принципу, дополняя его региональным. Однако группировка повреждений по частям тела с их перечислением «сверху вниз» (сначала повреждения головы, затем грудной клетки, живота и т. д.) не всегда соответствует патогенетической роли травмы отдельной части тела. Поэтому, раскрывая в диагнозе сущность сочетанной травмы, надо стремиться выявить и на первое место поставить травму той части тела, в которой обнаружены наиболее тяжелые повреждения.

При наличии нескольких осложнений основного заболевания (травмы) их следует приводить в последовательности, отражающей роль каждого в наступлении смертельного исхода. Такой порядок изложения может совпасть с хронологической последовательностью возникновения осложнений, но он не должен подменять собой патогенетическую последовательность, которой отдается предпочтение.

Если погибший получал оперативную помощь, в диагноз включаются все хирургические вмешательства. Прозекторская практика выработала два основных варианта: 1) хирургические вмешательства перечисляются в самом конце диагноза после рубрики «сопутствующие заболевания»; 2) хирургические операции указываются непосредственно после тех заболеваний, повреждений или их осложнений, по поводу которых они выполнялись. Второй вариант в большей степени соответствует патогенетическому принципу построения диагноза, является общепринятым и приводится в методической литературе (А. А. Ьалябин, 1968; А. Г. Хазанов и И. А. Чалисов, 1976 и др.). Первый вариант и некоторые промежуточные рекомендации (например, перечислять хирургические операции после осложнений и перед сопутствующими заболеваниями) носят, по нашему мнению, искусственный характер.

Считаем излишним включать в диагноз изменения и повреждения посмертного происхождения, поскольку диагноз — это заключение о состоянии здоровья, а не о процессах, происшедших с мертвым телом. Эти явления должны быть отмечены и проанализированы в одном из пунктов выводов.

Исходя из сущности понятия «диагноз» и принципов его построения при формулировании диагноза необходимо пользоваться терминами, обозначающими название болезней (травм), их форм и вариантов течения. Eio всех случаях следует стремиться установить конкретную нозологическую форму, ее стадию, степень, вариант клинического течения, ведущий синдром, симптомокомплекс и т. п. и выразить все это в терминах действующей МКБ. Сделать это не всегда просто, поскольку нозология травмы еще недостаточно разработана в МКБ. В тех случаях, когда нозологическая форма не могла быть установлена проведенными исследованиями, при построении диагноза может быть использован синдромный подход. Однако диагноз, построенный по синдромному принципу, неполноценно отражает состояние здоровья больного или пострадавшего, так как не вскрывает причину страдания.

Принимая во внимание условие краткости заключения о состоянии здоровья, в диагноз, по-видимому, не следует включать элементы описания повреждений (например, локализацию переломов ребер относительно анатомических линий, форму и иную частную характеристику ушибленных ран и т. п.).

Необходимо поддержать А. А. Солохина и др. (1986), протестующих против включения в диагноз немедицинских терминов (например, «бампер-перелом», «следы скольжения на подошве обуви», «отпечатки протектора» и др.). Эти термины ни в коей мере не способны отразить состояние здоровья — кардинальную сущность диагноза. Именно по этим причинам нельзя согласиться с предложением И. Г. Вермеля (1988) ограничить в диагнозе применение медицинских терминов, чтобы сделать его понятным следователю. Специальные медицинские термины следует разъяснять, а не подменять обывательскими понятиями.

Предлагаются три варианта расположения диагноза: 1) после описания данных секционного исследования; 2) после изложения результатов всех лабораторных исследований; 3) в первом пункте выводов. Чтобы составить определенное мнение по данному вопросу, необходимо четко отграничить понятие «диагноз» и понятие «этапы диагностики», отражающее диагностический процесс. Но окончании секционного исследования диагноз, безусловно, необходим (прежде всего для заполнения «Врачебного свидетельства о смерти»). Этот диагноз и есть первый этап диагностики, базирующейся на результатах только секционного исследования. Этот диагноз фиксируется документально в «Свидетельстве о смерти». Видимо, непринципиально то, где еще дополнительно этот диагноз будет зафиксирован: в черновике, рабочем журнале эксперта и т. п. Если никаких дополнительных исследований не проводится, то диагностический процесс на этом завершается и установленный диагноз является окончательным.

Этот этап диагностики может оказаться промежуточным, если для определения сущности основного страдания, объема травмы, характера осложнений и сопутствующих заболеваний требуются дополнительные исследования, результаты которых учитывают при формулировании окончательного диагноза (диагностический процесс носит непрерывный характер, прекращение его зависит от совокупности объективных и субъективных причин — степени информативности результатов секционного исследования, возможностей материальной базы конкретного экспертного учреждения, квалификации эксперта и др.).

Необходим ли предварительный (промежуточный) диагноз в «Заключении судебно-медицинского эксперта»? Если поставить цель продемонстрировать в этом документе эволюцию диагностического процесса, то такой диагноз,lt;так же как и резюме по всем последующим этапам диагностики, необходим.

Однако такая цель не вытекает ни из медицинской, ни из процессуальной сущности «Заключения судебно-медицинского эксперта». Цель экспертных действий сводится к проведению всего комплекса исследований, необходимых для полноценных и обоснованных ответов на вопросы следствия (например, обо всех повреждениях и заболеваниях, их роли в наступлении смертельного исхода). Основание для такого суждения может дать лишь окончательный диагноз. И хотя этапы диагностического процесса важны и необходимы, поскольку отражают внутреннюю логику диагностического мышления эксперта, они не являются самоцелью, так как следственные органы интересует не столько процесс установления истины, сколько итог проведенного анализа, выраженный в форме обоснованного вывода.

По нашему мнению, не выдерживает критики аргумент о необходимости приводить в «Заключении судебно-медицинского эксперта» все диагнозы для последующего анализа эволюции врачебного мышления. Заключение — это в первую очередь процессуальный документ, содержание которого регламентируется УПК РСФСР, и лишь затем — источник информации для научных поисков и обобщений. Кстати, характер диагностического процесса в конкретном случае вполне определенно отражает весь комплекс и последовательность применения использованных методов исследования, а также умение эксперта дать полноценную аргументацию выводов.

Не выходит за рамки суждений о внешней форме полемика по поводу предпочтительности таких формулировок, как «предварительный патологоанатомический диагноз», «после получения результатов дополнительных исследований патологоанатомический диагноз изменен (уточнен, дополнен)».

Тезис о том, что результаты лабораторных исследований не влияют на диагноз, также вызывает возражения. Если эти методы (гистологические, судебно-химические и др.) используются для уточнения сущности травмы или заболевания, то их результаты необходимы для построения диагноза, если же они применяются с иной целью (например, для установления свойств травмирующего предмета и механизма его воздействия), их результаты не будут иметь отношения к диагнозу.

Где же место окончательного диагноза в «Заключении судебно-медицинского эксперта»? Он должен располагаться после описания результатов тех исследований, на которых базируется. Считаем, что это можно сделать непосредственно перед выводами или в самих выводах, например в первом пункте.

Поскольку диагноз — медицинское резюме, вывод о состоянии здоровья, его можно рассматривать как: один из выводов экспертного заключения. Однако тогда закономерен вопрос: не будет ли противоречить диагноз, составленный из медицинских терминов, одному из требований, предъявляемых к выводам,— необходимости излагать их языком, понятным следователю? Это препятствие становится несущественным, если эксперт в своих выводах анализирует, оценивает и разъясняет сущность выявленных им фактов (в данном случае — повреждений или заболеваний). Также нельзя считать совершенно нелогичным и размещение диагноза перед выводами, хотя при этом неизбежны повторения, так как в первом пункте выводов традиционно приводится перечень всех установленных повреждений и заболеваний.

Установление диагноза — центральное звено в работе практического врача, так как правильное распознавание болезни является обязательным условием для выбора адекватной системы лечебных мероприятий, направленных на быстрейшее и полное выздоровление пациента. Применительно к работе (Судебного медика установление диагноза связано с необходимостью решения двух задач: определения причины и гене за смерти (процесса наступления смерти), сличения прижизненного и посмертного диагноза.

С гносеологической точки зрения диагностика представляет собой один из видов познавательного процесса, который можно отнести к наиболее сложной области человеческого познания.

В диагностике сочетаются объективные и субъективные, достоверные и вероятные методы и приемы познания, используются методы исследования почти всех естественных наук. При этом переоценка результатов, полученных с помощью одного приема или метода, может привести к необоснованным теориям диагноза и, следовательно, к неправильным выводам: и действиям врача.

Диагноз базируется на сопоставлении сведений о больном или пострадавшем, полученных путем анамнестических (путем \ опроса), клинических, секционных, лабораторных, инструментальных исследований, и существующих медицинских знаний о

повреждениях или заболеваниях. Чем точнее собрана необходимая информация, чем тщательнее проведено сопоставление, чем большими знаниями обладает врач, чем богаче его практический опыт, тем выше вероятность установления правильного диагноза.

Диагностика складывается из трех основных взаимосвязанных аспектов распознавания болезни: а) технического — применение различных методов прямого и опосредованного исследования; б) семиотического — оценка диагностического значения отдельных симптомов и морфологических признаков травмы или заболевания; в) логического — мышление врача в процессе установления диагноза.

Первой задачей диагностической познавательной деятельности врача, в том числе и судебно-медицинского эксперта, является всестороннее исследование живого человека или трупа с целью получения объективных фактов о состоянии функциональных и анатомических свойств организма. Отечественная медицина исторически выработала специфический научный аппарат клинического мышления, который опирается на диалектико-материалистическую сущность патологического (болезненного) процесса.

Система основных форм мышления, как известно, включает понятия, суждения и умозаключения.

В содержание медицинского понятия входит совокупность мыслимых свойств и отношений как признаков патологических процессов, отражаемых врачом. Для диагностики болезней и травм медицинская наука и практика выработали целую систему клинических понятий, таких как симптом, синдром, симптомокомилекс и др.

Исходными понятиями для диагностического мышления являются симптомы. Симптом — это любой признак повреждения или заболевания. В содержание этого понятия входят признаки, которые отличают больной организм от здорового.

Симптомы, как и морфологические признаки, обычно имеют положительное содержание: тахикардия (учащение сердцебиения), отеки нижних конечностей, асцит (жидкость в полости брюшины), атрофия мышц, гиперемия (увеличение кровенаполнения) и т. п. Содержание симптомов может носить и отрицательный характер: отсутствие алкоголя в моче в острой фазе алкогольной интоксикации, отсутствие кровоизлияний вокруг посмертных повреждений и др.

Будучи объективными, одни признаки прямо указывают на сущность патологического процесса, другие — косвенно. Например, кровотечение прямо свидетельствует о повреждении кровеносного сосуда, рентгенологически определяемое ограничение подвижности полых органов может косвенно указывать на наличие спаечных процессов.

Внешние проявления травмы или патологии отражают обычно скрытые причины патологического процесса. Как неотделимы свойства и признаки от качества предметов и явлений, так и симптомы нельзя отрывать от породивших их причин, т. е. от сущности болезни. Следовательно, симптомы — основа познания морфологических и функциональных проявлений болезни. Развитие болезни изменяет морфофункциональные свойства органов. Поэтому с помощью методов объективного и субъективного исследования врач и определяет сущность происшедших в организме изменений. Судебно-медицинский эксперт при дозированном давлении динамометром на трупное пятно делает заключение об агрегатном состоянии крови (жидкая, загустевшая) и стадии развития этого трупного явления. Иначе говоря, посмертные морфологические изменения, выраженные в совершенно определенной степени, внешне проявляются вполне определенной реакцией на вполне определенное механическое действие. «От листвы симптомов идти к анатомическим и физиологическим ветвям, несущим их, а затем открывать корень страдания»,— писал Ашар (цит. по Г. И. Ца- регородцеву, 1985). Это Е;ерно, так как симптомы обычно представляют собой проявление структурных, функциональных, биохимических, физико-химических изменений, происходящих в организме пострадавшего или больного.

Синдром — это группа симптомов, патогенетически (причинно) связанных между собой. Синдром отражает либо самостоятельную нозологическую форму (повреждение, заболевание), возникновение и развитие которой могут быть даже неясными, либо составную часть симптомокомнлекса болезни, закономерно возникающую на определенном этапе страдания, либо относительно специфический показатель поражения определенного органа или нескольких важных органов или систем.

Обычно в синдром входит клиническая картина, включающая совокупность симптомов, свидетельствующих о поражении нескольких органов и систем организма. Значение понятия «синдром» состоит в том, что в него входят основные признаки болезни, в силу чего он в клинической картине занимает ведущее место, требуя от врача целенаправленных лечебных мероприятий еще до установления диагноза болезни.

Во врачебном диагностическом мышлении широко применяется такая форма логического отражения, как суждение. Суждение является формально логическим отображением действительности в мышлении. Правильно построенное суждение позволяет врачу избежать многих логических ошибок. Разные составные элементы суждения, являясь переменными, обуславливают при постановке диагноза динамику нашего мышления но определенным логическим законам.

Столь же важную роль в процессе познавательной диагностической деятельности клинициста и патоморфолога играют умозаклю чен и я.

При постановке диагноза умозаключения используются на всех этапах этого процесса, и в частности; при установлении конкретной болезни, конкретного повреждения.

В судебно-медицинской практике при проведении экспертизы живых лиц для установления диагноза широко используется клинический метод. Сущность этого метода состоит в непосредственном обследовании пострадавшего с помощью органов чувств врача, некоторых простейших приборов, увеличивающих разрешающие свойства органов чувств, а также физических, инструментальных и лабораторных методов исследования. Клинический метод включает и сбор анамнеза (сведений о начале и развитии страдания). Отличительной особенностью судебно-медицинского подхода к оценке анамнестических данных является критическое их осмысление, скрупулезное сопоставление с объективно установленной симптоматикой, поскольку в целом ряде случаев пострадавший может быть заинтересован в искаженном представлении о состоянии его здоровья и обстоятельствах возникновения у него травмы или заболевания (симуляция, аггравация, боязнь ответственности за совершенное преступное деяние, диссимуляция и т. П.).

При судебно-медицинской экспертизе трупа также применяется комплексный метод получения объективной информации. Если смерть наступила в стационаре, то первым объектом исследования становится история болезни пострадавшего, которая нередко дополняется и другими медицинскими докумен- тами (амбулаторной картой, свидетельствами, справками и др.). При изучении медицинской документации целенаправленно обращается внимание на развитие клинической картины, результатов лабораторных и инструментальных исследований, изменения состояния здоровья под влиянием активных и консервативных методов лечения, особенности клиники умирания. Из документации судебно-медицинский эксперт черпает информацию, включающую не только описание симптомов, синдромов, результатов разнообразных лабораторных анализов и исследований, но и оценку собранных сведений в виде клинического диагноза. Уже на этапе изучения документов эксперт оценивает степень обоснованности клинического диагноза, достаточности записей в истории болезни об объективных признаках тех страданий, которые включены клиницистами в заключение о состоянии здоровья пациента.

В случаях смерти на месте происшествия объектом исследования будут следственные документы: протокол осмотра места происшествия, содержащий сведения о первичном состоянии трупа, протоколы следственного эксперимента, допросов и др.

Объектом прямого непосредственного изучения судебно- медицинского эксперта является труп. Врач выявляет внешние (наружное исследование трупа) признаки травмы и патологии, изучает морфологические изменения внутренних органов и тканей (внутреннее исследование трупа), проводит дополнительные исследования (непосредственную микростереоскопию, гистологические и гистохимические исследования, изучает объект в инфракрасных и ультрафиолетовых лучах и т. д.). Одни исследования эксперт проводит самостоятельно, другие — с помощью иных специалистов. На всех этапах экспертного исследования должен обеспечиваться принцип всестороннего, полного и объективного подхода к изучению объекта экспертизы.

Следующая после получения полной информации об объекте экспертного исследования задача врача состоит в анализе, обобщении и объяснении выявленных фактов, в построении логической формулы — диагноза, что представляет собой сложный мыслительный процесс.

Общий путь диагностического процесса определяется закономерностью, установленной диалектико-материалистической теорией познания: от конкретно-чувственного к абстрактному и от него к конкретному. Исследование дает сведения об общем состоянии пострадавшего или больного, о состоянии различных органов и систем, т. е. многообразное, обширное, конкретно-чувственное знание, которое раскрывает реальный болезненный или травматический процесс во всей его полноте. Конкретная нозологическая форма выступает в диагностике как научная абстракция, к которой следует относить выявленные расстройства здоровья. При этом диагноз становится абстрактной логической конструкцией, состоящей из ряда научных понятий.

Диагностический процесс слагается из двух этапов: аналитический и синтетический.

При этом анализ и синтез должны рассматриваться в диалектическом единстве как две стороны единого мыслительного процесса.

Анализ, с одной стороны, заключается в мысленном расчленении изучаемого предмета на составные части, а с другой — в выделении признаков предмета для их изучения в отдельности как составных элементов единого целого. Все предметы и явления объективной действительности бесконечно сложны и имеют бесчисленное множество свойств, признаков, отношений, связей. Поэтому восприятие предмета или явления в целом чаще всего дает о них только самое поверхностное представление, которое, впрочем, может быть полезным, а иногда и весьма ценным.

Во врачебной деятельности, как и в других сферах умственного труда, синтез не означает простого суммирования всех выявленных фактов и сведения их в элементарную совокупность. При формировании врачом представления о целостной картив:е травмы или болезни наихудшим было бы простое механическое складывание симптомов. Это неизбежно привело бы к искажению истины и, как следствие, к диагностической ошибке. При формулировании диагноза мысленно синтезировать следует только то, что в своей совокупности составляет целое именно в действительности, т. е., если говорить о диагностике конкретного заболевания или повреждения то, что обусловлено этиологией (причиной) и патогенезом (развитием) данной нозологической формы.

Построение диагноза и его обоснование — важнейший этап мыслительной деятельности любого практического врача.

По способу построения и обоснования различают прямой (обоснованный) диагноз и дифференциальный. Иногда, преимущественно в клинической практике, выделяют диагноз по данным наблюдения и диагноз но лечебному эффекту. Между тем оба они составляют лишь дополнительные приемы диагностики, которые сводятся к двум основным видам диагноза — прямому и дифференциальному.

Принято выделять два основных этапа в построении диагноза. Первый — косвенное обоснование диагноза, один из элементов которого — построение умозаключения по аналогии. Результатом мыслительной деятельности врача на этом этапе является гипотетический вывод (дифференциальный диагноз). Второй — прямое обоснование диагноза путем построения условно-категорического силлогизма, дающего достоверный вывод (достоверный диагноз).

Дифференцируя, врач вначале отделяет картину данного страдания от абстрактных клинико-морфологических картин других нозологических форм, а затем выдвигает диагностическую гипотезу о заболевании или повреждении и особенностях его проявления у конкретного больного или пострадавшего. Выдвигая или отклоняя ту или иную диагностическую гипотезу, врач опирается на имеющиеся у него теоретические знания, приобретенный практический опыт и выработавшуюся на их основе врачебную интуицию. Уже на этом этапе можно достичь довольно высокой вероятности истинности диагностического вывода. Однако это лишь начальный этап диагностического процесса, и в каждом случае клиницист или морфолог должен стремиться к прямому, объективному и всестороннему обоснованию диагноза с целью получения достоверного и окончательного вывода. Возможны следующие основания для достоверного диагностического вывода:              выявление              специфиче

ского этиологического фактора, наличие специфических симптомов, синдромов или симптомокомнлексов, сформировавшегося представления обо всех звеньях патогенеза конкретной нозологической формы.

Выясняя анамнез или катамнез, проводя всестороннее и объективное исследование живого человека или мертвого тела, размышляя над диагнозом, намечая структуру резюмирующей части заключения, судебно-медицинский эксперт всегда должен иметь в виду особенности конкретной экспертизы, которые характеризуются частным вариантом возникновения и развития травмы или болезни, частным вариантом повреждающего предмета, частным вариантом механизма травматического воздействия и т. д. Решая вопрос о причине смерти, оценивая роль травмы и патологии (заболевания), судебно-медицинский эксперт имеет дело не с абстрактной нозологической единицей, а с конкретным вариантом общего, отличающимся индивидуальностью в морфофункциональном отношении у конкретного пациента.

Вполне естественно, что судебный медик не может оценить всего переплетения свойств, признаков, многообразия связей организма человека с окружающей средой. Однако всестороннее исследование трупа или живого человека, тщательная оценка полученных данных служат надежными предпосылками, позволяющими правильно, в соответствии с действительностью распознать травматический или патологический процесс.

Диагностический процесс не имеет ни временных, ни пространственных границ, отделяющих чувственное и логическое познание. Не случайно еще С. II. Боткин считал, что уже в самом начале диагностического процесса необходимо не только собирание фактов, но и их критический анализ, отделение основного от второстепенного и случайного.

Изучение обстоятельств возникновения происшествия, секционное, лабораторное и инструментальное исследование можно отнести к чувственной ступени познания. Но уже на этой ступени эксперт в той или иной мере занимается анализом, группированием и систематизированием полученных материалов.

В процессе установления диагноза клиницист или морфолог постоянно используют различные дополнительные сведения о больном или пострадавшем. И на стадии непосредственного чувственного познания, и при логическом размышлении о возможном диагнозе обязательно корректируют представления, сопоставляемые с результатами дополнительных лабораторных, инструментальных и специальных исследований.

Специфичность и своеобразие диагностического процесса определяются, в частности, тем, что объектом познания является такая сложная и подвижная система, как человек, в жизнедеятельности которой интегрируются, субординируются и проявляются все известные законы движения материи.

В диагностической деятельности судебно-медицинскому эксперту в большей степени, чем любому другому практическому врачу, приходится более тщательно дифференцировать объективные и субъективные данные. От понимания соотношений объективного и субъективного, их роли и удельного веса в развитии и течении патологических процессов зависит точность диагноза.

Процесс построения диагноза не может рассматриваться упрощенно как простое решение логической задачи. Он должен опираться на законы диалектики и весь сложный аппарат логического мышления.

Каждый диагноз — это научное определение, выражение сущности предмета. Для того чтобы он был обоснованным, необходимо в каждое определение включить достаточное количество фактов, подтверждающих выводы.

В методологическом отношении диагноз — это решение научно-познавательной задачи, что возможно лишь при правильном сочетании объективного и субъективного. Любое человеческое восприятие является одновременно субъективным по форме и объективным по содержанию. Диалектическое противоречие этих категорий сопровождает каждый отдельный этап человеческого познания. Особенно же оно усиливается в диагностическом процессе. Причины диагностических и врачебных ошибок следует рассматривать с философских позиций субъективного и объективного. В то же время следует помнить, что объективные трудности не порождают ошибок, а только создают условия для их возникновения.

Любая практическая и научная деятельность заканчивается подытоживанием собранных фактов. В судебной медицине такое подытоживание выражается в выводах. Им всегда сопутствуют такие философские категории, как сущность и явление. В диалектическом понимании сущность — это внутренняя сторона объективной действительности, определяющая природу данного явления. В судебно-медицинской практике встречались попытки объяснить некоторые явления без объективней оценки самой сущности. Примером могут служить экспертные выводы о том, что спонтанные субарахноидальные кровоизлияния (один из видов кровоизлияний иод оболочки головного мозга) возникают после закрытой тупой травмы головы. Такое определение уже само по себе находится в противоречии с основными законами диалектики. В медицинском понимании термин «спонтанный» означает самопроизвольный. В теоретическом же отношении самопроизвольность сама по себе, в чистом виде не существует. Любому явлению всегда предшествуют какие-либо факторы, эндогенные (внутренние) или экзогенные (внешние). Они могут быть сущностью данного явления, его внутренней стороной. В таком понимании травма, даже незначительная, выступает как сущность, как пусковой механизм нового явления, нового качественного состояния — субарахнои- дального кровоизлияния.

Одна из ведомственных функций судебно-медицинского эксперта — сличение клинического и анатомического диагноза. Корректное сопоставление обоих диагнозов может иметь место только в том случае, если оба сравниваемых диагноза построены по одному принципу. Таким принципом в современной медицине является патогенетический принцип, выражающийся в последовательном изложении в диагнозе основного заболевания или основной травмы, их осложнений и сопутствующей патологии.

В случаях смерти от множественных повреждений в первой части диагноза необходимо в правильном порядке расположить значительное число повреждений, отличающихся по характеру, локализации и тяжести. Анализ судебно-медицинских заключений показал, что эксперты далеко не однозначно решают эту задачу. Встречаются четыре варианта построения первой части диагноза: а) группировка повреждений по механизму их возникновения; б) группировка повреждений по их локализации;

в)              группировка повреждений по их тяжести и объему; г) бессистемное перечисление повреждений.

Последний вариант не требует комментария, так как в нем вовсе отсутствует какой-либо принцип:.

Группировка повреждений по механизму их возникновения, по мнению приверженцев этого принципа, позволяет создать основу для последующей формулирювки выводов судебно- медицинского заключения. Причем, для того чтобы подчеркнуть судебно-медицинскую специфику, в диагноз включают такие термины, как «следы (или отпечатки) протектора, «бампер-перелом», «огнестрельное повреждение от выстрела в упор» и т. п. (о недопустимости их использования уже говорилось выше). Несомненно, что группировка повреждений по механизму их возникновения может быть полезной при: формулировке выводов, однако она не может подменить собой диагноз, построенный таким образом, чтобы его можно было сравнить с клиническим.

Группировка повреждений по их локализации допустима, однако ее не следует сводить к простому перечислению повреждений, располагающихся в отдельных частях тела. По-видимому, нельзя согласиться с рекомендациями группировать повреждения по системе «сверху вниз»: вначале повреждения головы, затем — груди, живота, таза и т. д., или «снаружи внутрь»: повреждение кожи, затем — мышц, костей и т. д. Такая группировка отличается механистическим подходом, при котором невозможно учитывать иерархическую значимость различных повреждений в конкретном наблюдении.

Нет сомнений, что наиболее верным было бы такое группирование повреждений, при котором можно учитывать значение каждого из выявленных повреждений в наступлении смертельного исхода (т. е. третий вариант). Однако сложность систематизации повреждений при множественной травме определяется тем, что нередко повреждения, имеющиеся в разных частях тела, примерно одинаковы но объему, тяжести и, следовательно, по степени влияния. В таких случаях в развитии и наступлении смерти версятнее всего имеет значение не столько какое-то отдельно взятое повреждение, сколько их совокупность. Причем здесь важно не простое суммирование, а возник- новение'качественно нового патологического состояния (синдром взаимного отягощения). В этой связи при множественных повреждениях вполне уместно рекомендовать введение в диагноз такого понятия, как «сочетанная травма». Менее удачно применять в таких случаях термины «комбинированная травма», «множественная травма», «политравма». Понятие «комбинированная травма» используется хирургами для обозначения повреждений, причиненных двумя или более принципиально отличающимися повреждающими факторами: механическим и термическим, механическим и радиационным и т. п. «Множественная травма» и ее синоним «политравма», отражают лишь количественную сторону повреждения.

Для примера можно предложить следующие формулировки основного повреждения в диагнозе:

а) сочетанная закрытая тупая травма грудной клетки и живота с множественными переломами II1-X правых ребер, обширными разрывами нижней доли правого легкого, правой доли печени, правой почки, кровоизлияниями в правую плевральную полость (1800 мл жидкой крови), полость брюшины (400 мл жидкой крови) и забрюшинную клетчатку;

б) сочетанная закрытая тупая травма живота и таза с размозжением селезенки, полным поперечным разрывом печени, множественными трещинами ткани правой почки, двойными двусторонними переломами тазового кольца, кровоизлияниями в полость брюшины (1200 СМ* жидкой крови и кровяных свертков) и забрюшинную клетчатку;

в) сочетанная тупая травма таза и правой нижней конечности с закрытыми оскольчатыми переломами крыльев обеих подвздошных костей, разрывами обоих крестцово-подвздошных сочленений, кровоизлияниями в клетчатку малого таза и открытым оскольчатым переломом верхней трети диафиза правой бедренной кости с размозжением задней группы мышц бедра, отслойкой кожи бедра и голени, обширными кровоизлияниями в мягкие ткани на всем протяжении правой нижней конечности.

Приведенные примеры показывают максимально короткий вариант построения диагноза при сочетанной травме. В развернутом полном виде диагноз целесообразно формулировать по следующей схеме:              вид травмы, обобщающая формулировка

сочетанной травмы (основное повреждение), формулировка повреждений отдельных частей тела — составных элементов сочетанной травмы, оперативные вмешательства, предпринятые по поводу основного повреждения, осложнения основного повреждения, оперативные вмешательства по поводу осложнений основного повреждения, сопутствующие заболевания и повреждения, случайные находки при исследовании трупа, посмертные изменения. Предложенный вариант построения диагноза в наибольшей степени отражает причинно-ледственный подход к диагностике.

Пример развернутого диагноза:

Автомобильная травма

  1. Сочетанная тупая травма грудной клетки, головы и левой нижней конечности:

а)              закрытая тупая травма грудной клетки с разрывами нижней доли левого легкого, очаговыми кровоизлияниями под эпикард (наружную оболочку сердца), в заднюю стенку левого желудочка сердца, двойными переломами IV, VI-Х левых ребер, разрывами пристеночной плев114

ры, кровоизлияниями в левую плевральную полость (1600 мл жидкой крови), в прикорневую зону обоих легких, в парааортальную клетчатку;

г

б) черепно-мозговая травма с очаговыми ушибами коры основания правых лобной и височной долей, правосторонней субдуральной гематомой (кровоизлиянием под твердую мозговую оболочку) — 50 см , очаговыми кровоизлияниями под паутинную оболочку основания обеих лобных и правой височной долей, открытым переломом левой половины чешуи затылочной кости, ушибленной раной левой половины затылочной области;

в) открытые оскольчатые переломы средней трети диафиза (цилиндрической части) обеих костей левой голени с размозжением мышц и подкожной клетчатки и тотальной циркулярной отслойкой кожи.

  1. Острая массивная кровопотеря. Выраженное малокровие внутренних органов. Субэндокардиальные (под наружную оболочку сердца) очаговые кровоизлияния (пятна Минакова).
  2. Гипертоническая болезнь: гиалиноз артериол сердца, головного мозга и почек, гипертрофия миокарда, увеличение массы сердца, арте- риолосклеротический нефросклероз (медицинские термины для обозначения проявлений гипертонической болезни).
  3. Послеоперационный рубец в правой подвздошной области.

Построение диагноза по единому патогенетическому принципу всеми судебными медиками не только является основой успешного выполнения ведомственной функции судебно-медицинского эксперта по оказанию органам здравоохранения помощи в совершенствовании лечебно-профилактической работы в самых широких масштабах, но и позволяет систематически совершенствовать врачебно-экспертное мышление.

Углубленный анализ непосредственных причин смерти при травматической болезни показал, что примерно в одной четверти случаев не представляется возможным выделить какую-либо одну из них, так как не находится достаточных объективных данных, которые позволили бы отдать предпочтение какой- либо одной из нескольких нозологических форм в наступлении летального исхода. В таких случаях, по-видимому, следует говорить о сочетанной непосредственной причине смерти, которая может встретиться в следующих варшантах:              а) сочетание

травмы и ее первичных проявлений в виде шока и кровопотери с инфекционными осложнениями; б) сочетание травмы и ее первичных проявлений с неинфекционными осложнениями;

в)              сочетание инфекционных и неинфекционных осложнений.

Эти данные подтверждены А. С. Сергеевым (1980), который фовел целенаправленное изучение большого объема секционного материала. Пытаясь выделить какую-то одну непосред- твенную причину смерти, он применил посегментарное исследование легких погибших людей и комплексное посмертное рентгенологическое обследование, включавшее обзорную рентгенографию грудной клетки и препарата легкого, бронхографию (исследование воздухоносных путей) и ангиопульмоно- gt; рафию (исследование кровеносных сосудов легкого). Несмотря на столь глубокое и всестороннее изучение;, он не смог выявить однозначную непосредственную причину смерти в 26,7 % случаев.

Наиболее сложным представляется диагностический процесс при необходимости оценить роль травмы и патологии в наступлении смерти в отдельно взятом случае.

При вскрытиях трупов лиц, находившихся на лечении в стационаре по поводу травм, нередко находят выраженные морфологические признаки тяжелых заболеваний. Эти случаи одинаково трудны и для клинициста и для морфолога. Недостаточно критичное отношение к анамнезу и объективным проявлениям заболевания нередко влечет за собой диагностические ошибки, а иногда и лечебные. В судебно-медицинской литературе мало внимания уделяется анализу таких наблюдений. Лишь время от времени появляются интересные сообщения, касающиеся в основном отдельных практических наблюдений (К. Н. Калмыков, М. Я. Чечелашвили и В. Л. Попов, 1980;

А.              Л. Корсаков и др., 1980 и др.).

Примеры:

  1. Е. (31 год) 23.03.77 г. в нетрезвом состоянии боролся с приятелем. При этом ударился головой о пол. Сознание не терял. В течение четырех дней ходил на работу. 28.03.77 г. появились слабость в левых конечностях, судороги, нарушилась функция дыхания. 29.03.77 г. потерял сознание и в тот же день был госпитализирован. При поступлении: ,\Д (артериальное давление) 240/140 мм рт. ст.. пульс 100 уд/мин, симптомы поражения стволового отдела мозга. В день поступления оперирован: удалена внутримозговая гематома из правой теменной /Юли объемом 50 см . В послеоперационный период состояние постепенно ухудшалось. На десятый день после операции пациент умер при явлениях быстро развившейся мозговой комы. Клиницистами был выставлен следующий диагноз: тяжелый ушиб головного мозга, преимущественно базальных отделов, ствола и правого большого полушария, внутримозговая: гематома правой теменной доли, субарахнои- дальное кровоизлияние; гипертоническая болезнь II степени. При судебно-медицинском исследовании трупа обнаружено: выраженные признаки гипертонической болезни, кровоизлияние в правое большее полушарие головного мозга, кровоизлияние во все желудочки и суба- рахноидальное пространство головного мозга, двусторонняя пневмония; признаков травмы головы (повреждений мягких покровов головы, переломов черепа, очаговых ушибов коры больших полушарий и т. п.) не установлено. Иначе говоря, смерть наступила от последствий тяжелого заболевания — гипертонической болезни.
  2. А. (49 лет) 09.01.78 г. поступил в хирургическое отделение с жалобами на тошноту и головную боль. За два дня до этого получил удар по голове каким-то предметом, свалившимся на него во время разгрузки автомобиля. При поступлении состояние удовлетворительное, неврологический статус без изменений. Переведен в психиатрическое отделение с диагнозом легкий ушиб головного мозга, алкогольный делирий. Через неделю развилась левосторонняя мозговая очаговая симптоматика. Возвращен в хирургическое отделение; произведена правосторонняя трепанация черепа с удалением старой инкапсулированной плащевидной субдуральной гематомы объемом 200 см . Смерть наступила через четверо суток после операции. Клинический диагноз: ушиб головного мозга, подострая субдуральная гематома, двусторонняя пневмония, хронический алкоголизм. На вскрытии обнаружено: типичная морфологическая картина давнего хронического воспалительного заболевания оболочек головного мозга (внутреннего геморрагического пахименингита), хроническая старая зеленоватобурая правосторонняя субдуральная гематома, отек и дислокация головного мозга, двусторонняя пневмония.

Анализ обоих случаев показывает явную переоценку анамнестических данных. В первом наблюдении высокие показатели артериального давления в сочетании с учащением пульса определяли необходимость собрать более подробный анамнез, запросить и изучить медицинскую амбулаторную документацию, обеспечить динамический клинический контроль за величиной артериального давления и т. д. Сам факт обнаружения крупной внутримозговой гематомы в области серых узлов основания уже позволял заподозрить патологическое происхождение этого кровоизлияния и не был характерным для травмы. Несмотря на это, под впечатлением первичной субъективной информации пациент в течение десяти суток расценивался как травматический больной. Еще более показательно второе наблюдение, так как патологическое происхождение субдуральной гематомы могло быть установлено уже в ходе оперативного вмешательства на основе характерной картины поверхности головного мозга при внутреннем геморрагическом пахименингите.

Судебно-медицинская практика располагает данными о недооценке роли травмы в происхождении внутричерепных кровоизлияний.

Пример:

Р. (55 лет), находясь в нетрезвом состоянии, упал и ударился головой о пол. Сознание не терял. Самостоятельно пришел домой. Дома почувствовал себя плохо. Госпитализирован с диагнозом черепномозговая травма. В анамнезе — гипертоническая болезнь. АД при поступлении 190/100 мм рт. ст. В день поступления оперативно удалена левосторонняя субдуральная гематома объемом 150 см . На операции обнаружен участок ушиба коры левой височной доли. На рентгенограммах — трещина чешуи левой височной кости. Клинический диагноз: гипертоническая болезнь Н - Ш ст., гипертонический криз, левосторонняя субдуральная гематома. Смерть наступила через 18 ч после операции. При вскрытии трупа обнаружено: перелом чешуи затылочной кости, продолжающийся на затылочную кость и в заднюю черепную ямку, переломы тела основной кости и решетчатой кости, кровоизлияния в субдуральное и субарахноидальное пространство, ушибы коры левой височной, правых теменной и лобной долей, двусторонняя очаговая пневмония, умеренно выраженные признаки гипертонической болезни (масса сердца 320 г, толщина мышцы левого желудочка сердца 1,6 см, начальные явления атериолонефросклероза). Иначе говоря, причиной смерти была травма, а не заболевание.

Описанные случаи наглядно показывают, что к диагностическим ошибкам ведет как недооценка, так и переоценка первичной информации. Анамнестические данные всегда субъективны и в ряде случаев дают искаженное представление об истинном состоянии больного или пострадавшего. Все это определяет необходимость подтверждения (или исключения) анамнестических сведений данными, полученными в результате изучения предшествующей медицинской документации, всестороннего и объективного клинического обследования и столь же обстоятельного исследования трупа.

Было бы неверно считать, что трудности дифференцирования травмы и патологии возникают лишь при наличии у погибшего механических повреждений. Примером тому может служить ожоговая травма.

Проанализировано 259 ожоговых травм, закончившихся летально в специализированном стационаре по лечению термических пораженных. В 76 % ожоги были вызваны действием пламени, в 21 % — кипящей и горячей жидкости. В единичных случаях (3 %) причиной ожогов были расплавленный металл, кипящая пищевая масса, кипящая смола, пар.

Площадь глубоких ожогов у погибших составляла от 3 до 85 % всей поверхности тела. В первые сутки погибли 23 % от общего числа пострадавших, во вторые-десятые — 40 %, \5 сроки свыше десяти дней — 37 %.

Непосредственными причинами смерти были ожоговый шок, инфекционные осложнения, ожоговое истощение, острая почечная недостаточность, кровотечение из острых язв желудка и т. д. В первые сутки смерть в основном наступала от ожогового шока. Во вторые-десятые сутки непосредственные причины смерти отличались значительным разнообразием:              ожоговая

токсемия, инфекционные осложнения, острая почечная недостаточность, кровотечение и т. д. В последующий период смерть наступала преимущественно от инфекционных осложнений и последствий ожогового истощения.

Вместе с тем было обращено внимание на группу погибших, у которых площадь глубоких ожогов не превышала 5-7 % всей поверхности тела. Они составили около 19 % от общего числа изученных пострадавших.

Среди погибших с малой площадью глубоких ожогов патология внутренних органов отсутствовала только в 20 %. В этих случаях ожоги, как правило, локализовались на голове и сочетались с поражением дыхательных путей продуктам»! горения. Смерть в этой группе наступала в период ожоговой септикоток- семии (сочетания гнойных и токсических явлений) в основном от пневмонии. У 80 % погибших с малой площадью глубоких ожогов были обнаружены различные заболевания: гипертоническая болезнь, атеросклероз, менингоэнцефалит (воспаление оболочек и ткани головного мозга), туберкулез легких, злокачественная опухоль кишечника, сывороточный гепатит (воспаление печени), хронический алкоголизм. Среди всей патологии заболевания сердечно-сосудистой системы явно преобладали в количественном отношении, остальные страдания были отмечены лишь в единичных случаях. Возраст умерших с заболеваниями сердечно-сосудистой системы был преимущественно более 60 лет. Смерть этих пострадавших наступала в основном в период ожогового шока или в период ожогового истощения. Все это дало основание для предположения о том, что в генезе смерти в этих случаях ведущую роль могла играть острая сердечная: недостаточность. Клиническим подтверждением этого предположения было то, что смерть наступала, как правило, внезапно. Повторное гистологическое исследование сердца дало морфологическое подтверждение предположения о смерти от острой сердечно-сосудистой недостаточности: белковое пропитывание и отек стенок венечных артерий и их ветвей, плаз- моррагии в мелких артериальных сосудах (пропитывание стенок сосудов плазмой крови), локальное выбухание в просвет артериол (мелких артерий), ограниченных участков интимы (внутренней оболочки сосудов), дискоидный распад миофиб- рилл (мышечных волокон), рассеянные диапедезные (мелкие околососудистые) кровоизлияния, очаговая фрагментация миокарда (сердечной мышцы) и т. д.

Приведенные данные позволяют в рассмотренных случаях сердечую патологию выделить в качестве основного заболевания, а ожоговую травму в виде термических поражений малой площади — как сопутствующее повреждение (повод, условие), способствовавшее более быстрому наступлению смерти от основного заболевания.

Такая оценка соотношения роли травмы и патологии может оказаться полезной для клиницистов при определении лечебной тактики по отношению к пострадавшим с относительно небольшой площадью глубоких ожогов кожи. Она будет правильным отражением истинной роли травмы и патологии при судебно-медицинской оценке процесса наступления смерти.

Особенно ответственно нужно подходить к суждениям о причине смерти, наступившей во время проведения оперативного вмешательства или медицинских процедур. Помимо медицинских здесь решаются вопросы, определяющие характер и степень юридической ответственности медицинского работника. Судебно-медицинская практика и специальная литература отражают чрезвычайное разнообразие решения одинаковых задач при сходных начальных обстоятельствах. Одной причиной такого положения является то, что степень влияния оперативных вмешательств и медицинских процедур на организм больного или пострадавшего зависит от многих причин: объема, характера, способа и степени риска хирургического вмешательства, характера, локализации и тяжести основного повреждения или заболевания, наличия и тяжести сопутствующей патологии, полноты и достаточности предоперационной подготовки, правильности выбранного метода хирургического лечения и правильности выбора момента выполнения операции или процедуры, метода обезболивания, возраста, состояния общей сопротивляемости организма и т. д. Другая причина — недостаточная разработка этого вопроса в судебно- медицинской литература. Работы И.Т. Вермеля (1974), М. И. Касьянова (1963) и некоторых других авторов скорее могут быть основанием для постановки вопроса, чем его решением.

В этой связи приведем несколько вариантов судебно-медицинской оценки роли основного страдания и последствий оперативного вмешательства:

рак желудка; во время операции удаления желудка скальпелем поврежден крупный кровеносный сосуд — нижняя полая вена; смерть наступила на операционном столе. Оценка: а) повреждение нижней полой вены произошло в результате манипуляций хирурга; б) повреждение не связано с имевшимся у пациента заболеванием, по поводу которого проводилось оперативное вмешательство; в) причина смерти — повреждение нижней полой вены, сопровождавшееся острой массивной кровопотерей;

рак легкого, прорастающий переднюю стенку груди в зоне подключичных крупных магистральных кровеносных сосудов; во время операции при попытке выделить подключичную вену из опухоли, прораставшей в ее стенку, сосуд был поврежден инструментом; смерть наступила на операционном столе. Оценка: а) основное заболевглие — рак легкого; б) повреждение сосуда — осложнение оперативного вмешательства, причина которого прямо связана и в существенной степени предопределена характером, тяжестью и локализацией основного страдания;

открытый перелом шейки бедра у 83-летнего мужчины; операция металлоостеосинтёза (соединение отломков металлической конструкцией); смерть наступила на операционном столе. Оценка: а) основное повреждение — перелом бедренной кости; б) оперативное вмешательство следует рассматривать как сопутствующую травму, которая вместе с имевшимися у погибшего тяжелыми изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы способствовала более быстрому наступлению смертельного исхода.

Приведенные примеры показывают, что в каждом конкретном случае экспертная оценка должна максимально учитывать как особенности заболевания и оперативного вмешательства, гак и индивидуальные свойства организма умершего.

Самостоятельной научной задачей, также касающейся проблемы соотношения травмы и патологии, является скоропостижная смерть, сопровождающаяся наличием повреждений на теле умершего. Если травма непосредственно предшествовала смертельному исходу, это еще не значит, что она явилась причиной смерти. Если погибший страдал при жизни тяжелым заболеванием, то это не значит, что оно и только оно было причиной смерти. Предпочтение может быть отдано либо тяжелой декомпенсированной патологии при небольшом объеме и поверхностном характере повреждений, либо тяжелой травме при наличии заболеваний, еще не вызвавших глубоких некомпенсированных изменений органов и систем организма. Если травма и патология (каждая в отдельности) представляют собой страдания, выраженные в тяжелой степени, то определить ведущее значение одной из них может помочь внимательный анализ динамики клинической картины, определение основного симптомокомплекса, характера, механизма, темпа и непосредственной причины смерти. В тех случаях, когда невозможно отдать предпочтение в генезе смерти травме или патологии, говорят о конкурентных (конкурирующих) или сочетанных причинах смерти. Этими понятиями не следует, однако, злоупотреблять, так как нередко за ними кроется незнание прозектора, неполноценно проведенное исследование трупа, недостаточно глубокое изучение истории болезни, необоснованность выводов и т. п.

Пример судебно-медицинской оценки роли травмы и патологии в случае скоропостижной смерти:

М. (49 лет) неожиданно упал на лестничной клетке. Подбежавшему соседу успел сказать, что кто-то только что сильно ударил его по голове палкой. Потерял сознание. Скорой помощью доставлен в нейрохирургическое отделение в коматозном состоянии. Смерть наступила через два часа. На вскрытии обнаружено: кровоизлияния в мягкие ткани затылочной области, череп цел. твердая мозговая оболочка напряжена, подоболочечные пространства свободны от крови, в левом большом полушарии обширное скопление крови (гематома) шаровидной формы диаметром 6 см, кровь во всех желудочках мозга: сердце массой 600 г, толщина мышцы левого желудочка сердца 2,4 см, право122

го — 0,6 см, полости сердца расширены; почки уменьшены в объеме, поверхность их мелкозернистая. Гистологическое исследование выявило признаки гипертонической болезни. В амбулаторной карте умершего имеются сведения о том, что он в течение ряда лет страдал гипертонической болезнью, у него постоянно отмечалось повышенное артериальное давление до 220-240/120-160 мм рт. ст. Судебно-медицинская оценка: а) причина смерти — гипертоническая болезнь, осложнившаяся кровоизлиянием в ткань головного мозга типичной локализации; б) травма головы ограничена единичным повреждением (кровоподтеком в мягких тканях волосистой части головы) и не находится: в причинной связи с наступлением смертельного исхода; в) при исследовании трупа не установлено типичных морфологических проявлений черепно-мозговой травмы (очаговых ушибов коры головного мозга, кровоизлияний под оболочки мозга, переломов мозгового и лицевого черепа и т. п.); г) субъективное ощущение удара палкой по голове М. совпадает с субъективными ощущениями больных, перенесших инсульт — кровоизлияние в мозг (в момент начала кровотечения больные чувствуют сильный удар по голове каким-то тяжелым предметом). Уголовное дело, возбужденное по заявлению соседа М., было прекращено после ознакомления следователя с заключением судебно- медицинского эксперта.

Итак, судебно-медицинская оценка повреждений на трупах скоропостижно умерших предполагает решение двух основных задач: установление характера травмы и ее роли в генезе смерти; определение характера заболеваний и их роли в генезе смерти. Первая задача подразумевает решение вопросов о свойствах травмирующего предмета, механизме его действия (место, направление, сила, способ травматического воздействия, время и площадь соударения и др.), прижизненное™, давности, последовательности, одномоментности или разновременности возникновения нескольких повреждений. Вторая задача решается на основе критической оценки данных анамнеза, медицинских сведений о прижизненном состоянии здоровья, данных клинического течения травмы и заболевания, обстоятельств гибели.

С неменьшими сложностями сталкиваются судебные медики при необходимости учитывать значение предшествующей патологии у пострадавших при проведении судебно-медицинской экспертизы живых лиц. Основная причина трудностей — недостаточная теоретическая разработка, отсутствие обобщений судебно-медицинской практики, неопределенность рекомендаций в регламентирующих Правилах. Симуляция и

аггравация травм на фоне имеющейся патологии, оценка длительности расстройства здоровья и размера стойкой утраты трудоспособности у страдающих хроническими заболеваниями — вот те вопросы, по которым практическим экспертам необходимы наиболее четкие рекомендации.

Успешная реализация научных программ по проблеме диагноза и диагностического процесса возможна лишь при проведении комплексных исследований с привлечением не только широкого круга патоморфологов и клиницистов, но и ученых, занимающихся методологическими проблемами биологии и медицины.

Судебно-медицинская оценка роли травмы и патологии в происхождении внутричерепных субарахноидальных кровоизлияний

Субарахноидальные кровоизлияния, или геморрагии (под паутинную оболочку головного мозга), могут иметь как травматическое, так и нетравматическое происхождение. Травматические чаще всего возникают в результате механического воздействия на голову, при поражении электричеством, резких перепадах барометрического давления, странгуляционной асфиксии, под действием высокой и низкой температуры, ионизирующей радиации, при отравлениях рядом лекарственных препаратов (адреналином, эфедрином, эфиром, антикоагулянтами, некоторыми гормональными препаратами, сульфаниламидами, антибиотиками, наркотическими средствами и др.).

Причины нетравматических субарахноидальных кровоизлияний не менее разнообразны. Чаще всего кровотечение развивается из разорвавшихся артериальных или артерио-веноз- ных аневризм (локальные тонкостенные расширения кровеносных сосудов). В то же время кровоизлияния в подпаутинное пространство наблюдаются при заболеваниях крови (геморрагическом диатезе, гемофилии, тромбоцитопении, болезни Шон- лайн-Геноха, лейкозах, апластической, пернициозной и серповидноклеточной анемии и др.), атеросклерозе, гипертонической болезни, ряде инфекционных заболеваний (менингитах, эпидемическом энцефалите, гриппе, малярии, эпидемическом паротите, сифилисе, особо опасных инфекционных заболеваниях и т. д.).

Описаны субарахноидальные кровоизлияния при общей физической перегрузке, алкогольной интоксикации, витаминной недостаточности, дефекации, половом акте и т. д.

Несмотря на разнообразие причин, следует считать неудачной замену термина «нетравматические» терминами «спонтанные», «эссенциальные», «идиопатические», ибо они ни в коей мере не поясняют сущности кровоизлияния и обычно свидетельствуют лишь о том, что его причина осталась неизвестной.

В подавляющем большинстве наблюдений происхождение субарахноидального кровоизлияния не вызывает сомнений у клинициста и морфолога. Наряду с этим судебно-медицинские эксперты встречаются с серьезными трудностями, особенно в тех случаях, когда целость костей черепа оказывается ненарушенной, последствия травмы ограничиваются повреждениями мягких тканей лица, а субарахноидальные кровоизлияния локализуются преимущественно на базальной поверхности мозга (так называемые базатьные субарахноидальные кровоизлияния). Одни судебные медики полагают, что обнаруженная сосудистая патология позволяет полностью исключить значение травмы, другие считают возможным судить о травматической природе таких кровоизлияний, базируясь только на самом факте травматического воздействия на голову, который подчас устанавливается только материалами дела. Естественно, что мнение эксперта играет решающую роль при квалификации действий подозреваемого, обвиняемого или подсудимого.

Понятно, что две полярные точки зрения (либо травма, либо патология) одновременно не могут быть верными. Кто же прав? Некоторые эксперты видят подтверждение своего мнения в приговоре суда, в то время как суд уверен в правильности своего решения, базируясь на заключении эксперта о причине смерти (травматической или нетравматической). Получается удивительный парадокс. Правильность судебно-медицинского заключения можно было бы проверить результатами научных исследований. Однако и здесь встречаются диаметрально противоположные суждения (М. И. Авдеев, 1958, 1962, 1974; В. И. Прозоровский, 1965; С. В. Карлов и В. А. Карлова, 1966 и др.).

К различным аспектам экспертной оценки субарахноидаль- ных кровоизлияний обращались Ю. 11. Ьудрин (1965);

В.              К. Шмидт (1966); В. С. Запорожцев (1970); И. Е. Панов (1970); А. А. Молодцова (1971); В. М. Баланчук (1973); Р. Ю. Мухаметов и В. Г. Ханов ( 1973); Т. Г. Кузнецова, В. С. За- миралов и В. А. Левков (1976); В. Г. Науменко и В. В. Грехов

  1. ; В. Г. Науменко и И. Е. Панов (1980) и др. Эти работы представляют собой описание единичных случаев из практики, либо обобщение актов экспертиз, выполненных разными экспертами и с разной степенью подробности.

Анализ клинической, патоморфологической и судебно- медицинской литературы и собственный 25-летний опыт автора данного издания по изучению проблемы субарахноидальных кровоизлияний позволяет предложить критерии судебно-медицинской оценки травмы и патологии в генезе базальных (на «нижней» поверхности головного мозга) субарахноидальных кровоизлияний.

Если субарахноидальные кровоизлияния являются составным элементом тяжелой черепно-мозговой травмы и последствием некоторых выраженных патологических состояний, то нет нужды обсуждать их этиологию (происхождение, причину). Она очевидна. Напротив, самым разноречивым образом оцениваются базальные субарахноидальные кровоизлияния, возникающие при бытовых конфликтах, когда их травматическая или нетравматическая природа должна быть доказана в ходе судебно-медицинской экспертизы.

Попытка оценить дифференциально-диагностические критерии происхождения субарахноидальных геморрагии может быть основана прежде всего на сопоставлении морфологии заведомо травматических и заведомо нетравматических кровоизлияний под паутинную оболочку головного мозга.

Травматические субарахноидальные геморрагии представлены двумя основными морфологическими типами: пятнистым и ограниченно-диффузным. Оба типа могут наблюдаться как при сохранении, так и при нарушении целости мягких мозговых оболочек.

При черепно-мозговой травме подпаутинные кровоизлияния располагаются в основном в зонах удара и противоудара, что определяет асимметрию их топографии на поверхности головного мозга. Симметричное расположение травматических субарахноидальных кровоизлияний встречается редко. Наблюдалось только при переднезадних и заднепередних центральных ударах (располагались преимущественно на основании и полюсах лобных и височных долей), а также при особых механизмах черепно-мозговой травмы, когда имело место непосредственное травматическое воздействие на центральные отделы основания черепа.

Пример:

К. (19 лет) с целью покончить жизнь самоубийством произвел выстрел в упор в шею из карабина холостым патроном. При осмотре обнаружено: входная огнестрельная рана на правой боковой поверхности шеи; раневой канал прямолинеен и слепо заканчивается под нижней поверхностью тела клиновидной кости: в полости черепа симметричное базальное субарахноидальное кровоизлияние.

Травматические субарахноидальные кровоизлияния чрезвычайно редко заполняют базальную цистерну (локальное расширение подпаутинного пространства в центральных отделах основания мозга) — лишь в 1,7 % черепно-мозговых травм (В. Л. Попов, 1980). Такая локализация также встречается при особых механизмах травмы головы, сопровождавшихся непосредственной травматизацией центральных отделов основания черепа.

Пример:

Н. (22 года) получил удар в лицо удлиненным металлическим штырем. При осмотре обнаружено: рана на правой половине лица вблизи крыла носа; раневой канал проходит через правую гайморову пазуху и тело клиновидной кости; его дно — отвернувшийся в полость черепа осколок спинки турецкого седла; краем осколка разорв.ан внутричерепной участок внутренней сонной артерии; базальная цистерна туго заполнена кровью.

Типичным для травматических субарахноидальных кровоизлияний будет их сочетание с переломами черепа и ушибами коры больших полушарий (Н. А. Сингур, 1970; В. Крауланд, 1950; Ф. Унтерхарншайдт, 1972 и др.), а также эрозивными (похожими на язву) разрывами мягких мозговых оболочек. Эрозии представляют собой множественные овальные и круглые дефекты оболочек и подлежащей мозговой ткани в виде кратера, располагающиеся, как правило, в центре противоударной зоны ушиба коры головного мозга (В. JI. Попов, 1980).

Нетравматические субарахноидальные кровоизлияния могут иметь диффузный, очагово-диффузный или петехиадьньш (точечный) характер (В. Г. Ьургинский, 1964; О. Вальтон, 1956 и др.), их локализация определяется положением источника.

кровотечения (Н. И. Боголепов, 1963). Если поврежденный сосуд находится вблизи базальной цистерны, то она заполняется свертками крови, а вокруг нее симметрично располагаются диффузные подиаутинные геморрагии, интенсивность которых постепенно убывает к периферии основания мозга. В некоторых случаях кровь проникает в субарахноидальное пространство выпуклой поверхности мозга (3. А. Лурье, 1955; М. И. Авдеев, 1958; В. Л. Попов, 1970; Г. Калау, 1938; X. Торнстедт, Е. Фойгт и Р. Гейдрих, 1970 и др.). Однако наблюдалось и асимметричное расположение нетравматических субарахнои- дальных кровоизлияний (В. Г. Науменко и В. В. Грехов, 1977). В практике автора асимметричные субарахноидальные кровоизлияния возникали лишь тогда, когда источник кровотечения располагался не ближе 2-2,5 см от базальной цистерны. Эти данные о локализации и топографии субарахноидальных кровоизлияний в основном справедливы для тех случаев, когда повреждается более или менее крупный сосуд.

Пример:

Р. (19 лет) после утренней физической зарядки почувствовал слабость. головокружение. Через короткое время потерял сознание. Госпитализирован в коматозном состоянии. Смерть наступила через 4 ч после поступления в стационар. Ранее за медицинской помощью не обращался. При вскрытии установлено: массивное субарахноидальное кровоизлияние, занимающее основание и выпуклую поверхность левых височной и лобной долей; жидкая кровь и свертки в желудочках мозга; крупная разорвавшаяся мешотчатая аневризма левой средней мозговой артерии, расположенная в 2.5 см от места ее отхождения от левой внутренней сонной артерии.

При инфекционных заболеваниях (J1. Богаер, 1958; К. Хара- да, 1966 и др.) и отравлениях (Ф. Хаусшильд и В. Гориш, 1964) в субарахноидальном пространстве находят, как правило, іе- моррагии петехиального характера, что объясняют резким повышением проницаемости сосудистых стенок. Мы наблюдали кровоизлияния такого характера при эпидемическом остром менингите, закончившемся смертельным исходом на вторые сутки после начала заболевания. Точечные субарахноидальные кровоизлияния могут располагаться в любых отделах головного мозга. В нашем случае они занимали всю поверхность обоих полушарий мозжечка.

Нетравматические подпаутинные геморрагии очень часто заполняют базальную цистерну. Их обычно находят при разрывах аневризм сосудов виллизиева круга — артериального кольца, находящегося в центре основания головного мозга (В. А. Зо- лотовская, 1955; Е. В. Шмидт, 1975; В. Хэмби, 1952; К. Ьрасс, 1957; Е. Аск-Упмарк, 1960; И. Поль и Д. Потч, 1960). Кровь в базальной цистерне может отсутствовать, если при разрыве патологически измененного сосуда происходит прорыв крови либо в ткань, либо в желудочки мозга.

В табл. 1 приведена сравнительная морфологическая характеристика травматических и нетравматических субарахноидальных кровоизлияний. Сопоставляя морфологические признаки, следует обратить внимание на то обстоятельство, что лишь при наличии пятнистых и точечных субарахноидальных кровоизлияний, а также при их сочетании с ушибами коры головного мозга и эрозивными повреждениями мягких мозговых оболочек можно определенно высказаться о происхождении кровоизлияний. Все остальные морфологические варианты могут быть проявлением как травматических, так и нетравматических субарахноидальных кровоизлияний.

Таблица 1

Сравнительная морфологическая характеристика травматических и нетравматических субарахноидальных кровоизлияний

Морфологические

Субарахноидальные

кровоизлияния

признаки

травматические

нетравматичес кие

Морфологический

тип

Пятнистые. ограниченно-диффузные

Диффузные, ограниченно-диффузные, петехиальные

Топографический

вариант

Характерно асимметричное расположение, локализуются преимущественно в зонах удара и проти- воудара.

Симметричные варианты крайне редки и встречаются при особых механизмах травмы

Наблюдаются: симметричный и асимметричный варианты в зависимости от локализации источника кровотечения

Морфологические

Субарахноидальные кровоизлияния

признаки

травматические

нетравматические

Кровь в базальной цистерне мозга

Встречается редко: при непосредственной и узколокальной травматизации центральных отделов основания черепа (огнестрельным снарядом, удлиненным колющим предметом и т. п.);

при повреждении крупной артерии основания мозга отломком кости

Встречается часто при разрывах патологически измененных артерий основания головного мозга

Наличие и характер повреждений мягких мозговых оболочек в зоне субарахноидальных кровоизлияний

Наблюдаются часто, имеют эрозивный или разрывной характер

Обычно не наблюдаются, в отдельных случаях имеют вторичный характер (прорыв кровоизлияний из суба- рахноидального пространства). Встречаются повреждения только разрывного типа

Наличие очаговых ушибов коры

Наблюдаются в подавляющем числе наблюдений

Не наблюдаются

При отсутствии достаточного числа типичных морфологических признаков, позволяющих надежно дифференцировать травматические и нетравматические субарахноидальные кровоизлияния, суждение об их происхождении может базироваться на оценке условий и особенностей травматического воздействия на голову.

Некоторые авторы прямо указывают на конкретные особенности механизма травмы головы, которые расцениваются ими

как особо опасные для возникновения субарахноидальных кровоизлияний, в частности базальной локализации.

К числу особо опасных вариантов механизма травмы головы относят: 1) удар в подбородок; 2) непрямую травму позвоночника; 3) множественные подпороговые удары (воздействия небольшой силы, каждое из которых в отдельности не может вызвать образования: кровоизлияний); 4) удары в рефлексогенные зоны.

Приступая к оценке особо опасных вариантов, необходимо напомнить, что в отечественной и зарубежной литературе нет сообщений о создании какой-либо адекватной модели базальных субарахноидальных кровоизлияний. Экспериментальные исследования в нашей стране и за рубежом позволили изучить в основном характер переломов черепа и позвоночника и в значительно меньшей степени морфологические особенности повреждений оболочек и ткани головного мозга при различных вариантах травматического воздействия на голову (А. П. Громов и др., 1968-1977; В. Н. Крюков и др., 1969-1977; К. Селье, Ф. Унтерхарншайдт, 1963).

Удары в подбородок. Когда пытаются обосновать особую опасность возникновения базальных субарахноидальных кровоизлияний при ударах в подбородок, обычно говорят о наличии повреждений в этой области (ссадины, кровоподтеки, ралы, переломы); действии травмирующей силы под углом к основанию черепа; возможности повреждения средней мозговой артерии в результате резкого смещения нижней челюсти в сторону основания черепа; возможности хлыстообразного повреждения шейного отдела позвоночника с разрывом позвоночных артерий.

Наличие повреждении в области подбородка и затылка. Указывает лишь на факт травматического воздействия, которое по времени может как совпадать, так и не совпадать с моментом начала кровотечения в подпаутинное пространство. В таких случаях неправильно отождествлять простое, временное, одно за другим следование явлений с их причинно-следственной зависимостью. Сам факт возникновения базального субарахно- идального кровоизлияния после травмы головы ни у кого, в том числе у следователя и суда, не вызывает сомнений. Основные трудности сопряжены с необходимостью доказать наличие причинной связи между предшествовавшей травмой и возникновением кровоизлияния. Попытка эксперта использовать установленный материалами дела факт следования одних явлений за другими в качестве доказательства наличия причинной связи между этими явлениями будет грубой методологической ошибкой, равносильной попытке решить задачу с помощью вопроса, который сам по себе подлежит разрешению. «Post поп est propter hoc» — это простое, но кардинальное диалектическое правило всегда должно напоминать о том, что «после того, не значит вследствие того».

Объясняя происхождение базальных субарахноидальных кровоизлияний, иногда указывают на то, что подоболочечные кровоизлияния являются характерными последствиями ударов в челюсть при поединках боксеров (В. И. Прозоровский и Б. Д. Левченков, 1964). Это верно лишь отчасти, так как при занятиях боксом возникает в основном такой вид иодоболочеч- ных геморрагии, как субдуральные гематомы (кровоизлияние под твердую, а не под паутинную оболочку). Поэтому данный «аргумент» следует рассматривать как сознательную подмену понятия. Что же касается кровоизлияний в базальную цистерну мозга вследствие занятий боксом, то они в литературе не описаны. Этот факт еще раз предоставляет возможность убедиться в издержках терминологии, еще часто встречающихся в судебно-медицинской литературе.

Действие травмирующей силы под углом к основанию черепа. Констатация удара в подбородок еще не предполагает определенного однозначного направления действующей силы. При ударе в подбородок сила может быть направлена не только под углом, но и параллельно, и перпендикулярно к плоскости основания черепа. Не удивительно, что некоторые авторы (X. Торн- стедт и Е. Фойгт, 1960), обращая внимание на опасность ударов в подбородок, связывают ее с действием силы, направленной параллельно плоскости основания черепа, а не под углом. Следует подчеркнуть, что сегодня нет достаточно надежных объективных судебно-медицинских данных, позволяющих по особенностям повреждений мягких тканей подбородка высказывать обоснованное суждение о конкретном направлении удара. К тому же, как правило, неизвестно положение головы и подбородка в момент удара (подбородок опущен на грудь или выдвинут вперед, голова наклонена вперед, откинута назад или склонена в сторону), а от этого (при одной и той же локализации удара) зависит направление действия силы по отношению к голове. Следовательно, наличие повреждений в области подбородка может расцениваться только как признак, являющийся основанием для вывода о месте приложения силы, но никак о ее направлении.

Возможность повреждения средней мозговой артерии в результате резкого смещения нижней челюсти в сторону основания черепа. Если при наличии переломов основания черепа и разрывов твердой мозговой оболочки прямое травмирование сосуда краем перелома вполне может быть, то предположение о возможности разрыва здоровой средней мозговой артерии при сохранении целости основания черепа требует обсуждения.

Е. Д. Кузьменко и Г. С. Коваль ( 1973) пишут о возможности возникновения переломов основания черепа при ударах в нижнюю челюсть. К сожалению, авторы не приводят данных о характере поражений оболочек и ткани головного мозга. Возможность травматизации внутричерепного содержимого при движении нижней челюсти в сторону основания черепа после удара в подбородок допускают М. Серкл и О. Ярош (1957). Они сообщают о повреждении средней мозговой артерии после удара кулаком в подбородок. Однако есть основания сомневаться в корректности такою предположения.

Во-первых, имеющиеся в отечественной и зарубежной литературе сведения о разрывах здоровых крупных артериальных стволов, лежащих в глубине мозговой ткани, при закрытых травмах головы без переломов основания черепа немногочисленны и малоубедительны (Саатхофф, 1905; П. Френкель, 1927; К. Вольфф, 1928; Ф. Харбиц, 1932; Е. Фритц, 1935; Т. Иноуэ и К. Синода, 1940; А. Эсселье, 1946; В. Крауланд, 1949; X. Васел, 1960; А. Соммервиль, 1961; В. Больтц, 1965). Изучение этих публикаций показывает, что приведенные в них наблюдения носили единичный характер, описаны они весьма неполно (одни авторы не приводят гистологической картины, другие не описывают точную’ локализацию источника кровотечения, почти никто не исследовал шейный отдел позвоночника, рефлексогенные зоны и т. д.), проводились разными исследователями в течение более 70 лет, в которые медицина находилась на разных качественных уровнях своего развития. В большинстве отечественных публикаций (К. П. Будрин, 1965; А. А. Молод- цова, 1971 и др.) вовсе не содержится необходимых сведений об источнике кровотечения. Все это затрудняет судебно-медицинскую оценку приведенных в этих сообщениях наблюдений.

Данные обстоятельства побудили нас в 1968 г. провести целенаправленное исследование состояния сосудов головного мозга при черепно-мозговой травме. Был выполнен комплекс экспериментальных и секционных исследований, в ходе которых применялись: посмертная рентгеноангиография, коррозионный метод, гистологическое изучение сосудов мозга на продольных срезах, оригинальный метод сосудистых слепков и т. д. Основной вывод: магистральные здоровые сосуды основания мозга не разрываются при закрытой травме головы без переломов основания черепа. Этот вывод согласуется с данными В. Крауланд, 1950; Ф. Унтерхарншайдт, 1972 и др.

Во-вторых, некоторые исследователи обращают внимание на защитные амортизирующие свойства лицевого скелета, ослабляющие непосредственное воздействие травмирующей силы на содержимое полости черепа (О. А. Ромодановский, 1975; По- вертовски, 1968 и др.). Внимательное изучение взаимного ана- томо-топографического соотношения различных элементов строения лицевого и мозгового черепа, головного мозга и его крупных сосудов показывает, что средние мозговые артерии, с одной стороны, находятся вне проекции суставных отростков нижней челюсти, а с другой — отделены от основания черепа 1,5-2-сантиметровым массивом мозговой ткани, амортизирующим удар в направлении средней мозговой артерии. Если допустить возможность разрыва средней мозговой артерии при воздействии суставными отростками нижней челюсти на основание черепа, то в первую очередь следовало бы ожидать возникновения повреждений мозговой ткани и уж потом — разрыв сосуда. Следовательно, и это предположение о механизме повреждения крупных артерий основания мозга исключается нормальным анатомо-топографическим соотношением черепа и содержимого его полости.

Б-третьих, обширная практика челюстно-лицевой хирургии располагает десятками тысяч наблюдений, при которых травматическое воздействие в области лица ограничивается повреждением мягких тканей и костей лицевого скелета и не сопровождается серьезными последствиями для головного мозга. В этом отношении заслуживает внимания серьезная работа В. Ф. Чистяковой (1971), посвященная анализу челюстно-лицевых повреждений, сочетающихся с черепно-мозговой травмой. Обследовав 1097 больных и 295 трупов, ученая пришла к выводу, что, повреждаясь, кости лицевого скелета амортизируют удар, поэтому челюстно-лицевые повреждения в подавляющем большинстве случаев сочетаются с легкой черепно-мозговой травмой (83 %). Тяжелые черепно-мозговые травмы В. Ф. Чистякова наблюдала только в 6 % случаев, причем эти повреждения отличались разрушением не только лицевого, но и мозгового черепа, а также тяжелыми повреждениями головного мозга. В этих случаях она имела дело с типичными черепно-лицевыми травмами, или лице-черенными (терминология В. Г. Науменко и В. В. Грехова, 1975), при которых травматическое происхождение внутричерепных кровоизлияний никем не оспаривается. Только при множественных переломах лицевого скелета наблюдались черепно-мозговые травмы средней и тяжелой степени. При единичных переломах скуловой кости, верхней и нижней челюсти встречалась черепно-мозговая • травма легкой (чаще) и средней (реже) степени, а тяжелые поражения головного мозга не возникали. Когда повреждения ограничивались переломами костей носа или ушибами мягких тканей, наблюдалась только легкая степень травмы головы.

Возможность хлыстообразного повреждения шейного отдела позвоночника с разрывом позвоночных артерии. Механизм и патоморфология хлыстообразных повреждений подробно изложены в экспериментальных работах Н. П. Пырлиной (1967), А. П. Г ромова с соавт (1970) и др.

Они установили зависимость иатоморфологии повреждений позвоночника от силовых, угловых и скоростных нагрузок в продольном и поперечном направлениях по отношению к продольной оси позвоночного столба. Ученые видели самые разнообразные повреждения:              от разрывов отдельных мышечных

пучков до переломов тел позвонков и разрывов таких прочных образований, как передняя и задняя продольные связки. Они обратили внимание на то, что комплекс различных повреждений ограничивается уровнем четвертого шейного—третьего грудного позвонков, причем повреждения спинного мозга и его оболочек не возникали.

А.              П. Громов, Н. П. Пырлина, О. Ф. Салтыкова, Н. Н. Живодеров (1975) доказали, что при статических дозированных правых боковых наклонах головы позвоночные артерии, как правило, не повреждаются. Лишь при максимальной нагрузке в одном случае они наблюдали разрыв атероскл;еротически измененной левой позвоночной артерии и в двух случаях — надрывы интимы интактной (здоровой) левой позвоночной артерии. Результаты этих экспериментов соответствуют данным, полученным еще в конце прошлого века С. Н. Делициным (1889) при опытах на замороженных трупах. А. 11. Громов и др. (1975) пришли к выводу, что позвоночные артерии весьма устойчивы к растяжению и сжатию.

Следует обратить особое внимание: в литературе нет сведений о том, что при транспортных происшествиях, изобилующих хлыстообразными повреждениями, встречаются базальные субарахноидальные кровоизлияния.

В то же время, хотя приведенные данные и указывают на небольшую вероятность повреждения позвоночных артерий, нет основания полностью исключить возможность разрыва этих сосудов при прямой или опосредованной травме шейного отдела позвоночника. Так, Т. Г. Кузнецова с соавт. (1976), Г. Фойгт (1961). Г. Констоставлос (1971), И. Камерон, А. Мант и И. Си- монсен (1976) находили базальные субарахноидальпые кровоизлияния при разрывах позвоночных артерий краем перелома поперечного отростка атланта (первого шейного позвонка).

Г. Гро (1971), приводя подробный перечень повреждений при хлыстообразных травмах, включает в него разрывы позвоночных артерий и поражение шейного отдела спинного мозга. Возможность травматизации стволового отдела мозга при хлыстообразных травмах допускают В. Раймон (1961), Ф. Ун- терхарншайдт и JI. Хигенс (1969), Л. Наги и В. Хаферланд (1969), 11. Спасич и А. Резич (1970) и др. А. Е. Дмитриев и

О.              А. Малахов (1972) утверждают, что компрессия позвоночных артерий может возникать при взаимных смещениях атланта (первого шейного позвонка) и затылочной кости. Однако суждение о возможности образования повреждений позвоночных артерий при смещении в затылочно-позвоночном сочленении допустимо только в том случае, если имеются морфологические доказательства, подтверждающие факт такого реально имевшего место перерастяжения.

Анатомическим доказательством смещения прежде всего является нарушение целости суставных капсул и связочного аппарата атланто-затылочного и атланто-зубовидного сочленения. И.-И. Каффинир и др. (1972), выполнившие экспериментальное рентгеноанатомическое исследование, приводят следующие морфологические; критерии: 1) смещение атланта невозможно без повреждения поперечной связки; 2) стабилизацию первого и второго шейных позвонков обеспечивает капсула атланто-зубовидного сочленения; 3) при переломах зубовидного отростка смешение не наступает до тех пор, пока не повреждены капсула и связочный аппарат.

Р. Рой-Камилл и др. (1972), отдельно исследуя возможность смещений в блоке первого-второго шейных позвонков, нашли, что смещение между ними может быть лишь при повреждении связочного аппарата позвоночника на этом же уровне.

Следует иметь в виду, что при перерастяжении шейного отдела позвоночника повреждение позвоночных артерий отнюдь не обязательно, так как имеется компенсация за счет анатомотопографического положения этих сосудов в виде полупетли перед входом в полость черепа. Компенсирующее значение полупетли и эластических свойств сосудов настолько велико, что при полных разрывах атл анто-затылочного сочленения и стволового отдела мозга целость позвоночных артерий может сохраниться (X. Пачайдер, 1961). Таким образом, разрывы экс- тракраниальных (внечерепных) участков позвоночных артерий возникают лишь при чрезмерных перерастяжениях шейного отдела позвоночника и не могут не сочетаться с повреждениями связочно-суставного аппарата этого участка позвоночника.

Итак, возникновение базального субарахноидального кровоизлияния допускается вследствие разрыва позвоночных артерий, который может образоваться либо при смещении шейного отдела позвоночника в атланто-затылочном сочленении с повреждениями фиксирующего аппарата этих образований, либо при прямом повреждении позвоночных артерий краями переломов поперечных отростков атланта.

Непрямая травма позвоночника. Описаны базальные субарахноидальные кровоизлияния при непрямых повреждениях позвоночного столба, вызванных огнестрельными ранениями груди с огнестрельными переломами позвоночных концов ребер (В. М. Баланчук, 1973). Такие же кровоизлияния обнаружены J1. В. Беляевым при посмертных экспериментальных исследованиях огнестрельной травмы груди. При выстрелах, приводивших к огнестрельным переломам позвоночных концов ребер, получаются, по его данным, такие же внутричерепные геморрагии спустя 8-12 ч после смерти. В этой связи интересным было бы изучение возможности возникновения базальных субарахноидальных кровоизлияний при сильной тупой травме груди с переломами задних участков ребер, что происходит в наиболее часто встречающихся бытовых конфликтных ситуациях.

Множественные подпороговые удары. Некоторые авторы придают значение в генезе базальных субарахноидальных кровоизлияний множественным подпороговым ударам, наносимым один за другим в короткий промежуток времени (В. И. Прозоровский, 1965; И. Е. Панов, 1970; В. Г. Науменко и

В.              В. Грехов, 1975, 1977; В. Г. Науменко и И. Е. Панов, 1980 и др.). Они связывают опасность таких ударов с явлениями резонанса и кумуляции силы. Такое сравнение, носящее характер гипотетического предположения (не более), нельзя считать правомерным по следующим причинам: а) с теоретической точки зрения нельзя без поправок переносить на живые биологические ткани закономерности, свойственные материальным телам и явлениям неживой природы; б) с практической точки зрения эта аналогия также несостоятельна, поскольку резонансный эффект обычно возникает при ритмичном и регулярном ударном воздействии, чего в условиях конфликтных ситуаций, предшествующих возникновению кровоизлияния в базальную цистерну мозга, практически не может быть. Трудно, например, согласиться с таким утверждением: «Известно, что при совпадении частоты колебаний травмирующей силы и повреждаемой ткани в последней возникает резонанс с увеличением амплитуды колебаний ткани» (В. Г. Науменко и И. Е. Панов, 1980). Во-первых, совершенно неясно, откуда это «известно», так как авторы не дают никаких ссылок на источник литературы, а сами, судя по тексту статьи, собственных исследований в этом направлении не проводили. Во-вторых, неясно, что подразумевается под «частотой колебаний травмирующей силы» — волновой характер единичного ударного воздействия, частота множественных ударных воздействий или что-то другое. Следовало бы уточнить и понятие «травмирующая сила». В-третьих, явление резонанса допускается авторами «при неоднократных ударах кулаком», хотя понятно, что эти удары, как уже было отмечено, способны привести к резонансу при условии последовательных ритмичных воздействий, что практически полностью исключается в бытовых конфликтах.

И все-таки несомненно, что многократные удары, при прочих равных условиях, приведут к более тяжелым последствиям, нежели единичный удар такой же силы. К каким же последствиям могут привести множественные удары подпороговой силы?

Здесь уместно сослаться на экспериментальные исследования на кошках и кроликах, проведенные Ф. Унтерхарншайдт (1972). Он изучал поведение животных и морфологические изменения в их головном мозге после одно-, пяти-, десяти- и пятнадцатикратной субкоммоционной (подпороговой, не приводящей к сотрясению мозга) травмы головы. Если после однократного подпорогового воздействия каких-либо изменений в поведении животных не было, то уже после пятикратного подпорогового воздействия появлялись обратимые парезы (снижение силы и амплитуды движений) передних лап; после десятикратного — эти явления становились необратимыми; после пятнадцатикратного — развивался парез всех лап, а у части животных наступала потеря «сознания». При вскрытии трупов этих животных автор не находил каких-либо первично травматических внутричерепных повреждений или кровоизлияний. Не было первичных повреждений оболочек и ткани головного мозга после единичной и неоднократной травмы головы, вызвавшей утрату сознания и сотрясение мозга при несколько повышенных ударных нагрузках.

Хотя проведенные опыты на животных не могут служить адекватной моделью черепно-мозговой травмы, наблюдающейся у человека, тем не менее не вызывает сомнения доказанный Ф. Унтерхарншайдгом факт усугубляющего действия неоднократного подпорогового воздействия. В то же время, поскольку неоднократные подпороговые и низкие пороговые воздействия не приводили к возникновению первичных травматических изменений оболочек и ткани головного мозга, экспертное значение результатов этих экспериментов не должно переоцениваться. Следовательно, наличие на лице человека, погибшего от базального субарахноидального кровоизлияния, следов неоднократных ударов в виде множественных ран, ссадин и кровоподтеков указывает только на имевшуюся опасность неоднократного травматического воздействия на голову и лишь на возможную связь неоднократной травмы головы с базальным

субарахноидальным кровоизлиянием. Однако такая связь должна рассматриваться лишь именно как возможность, а не как неизбежность.

Удары в рефлексогенные зоны. В литературе имеются сообщения о возможности возникновения базальных субарахноидальных кровоизлияний после ударов в рефлексогенные зоны (А. А. Молодцова, 1971 и др.). При этом делаются попытка объяснить механизм возникновения геморрагии после ударов в проекции синокаротидной зоны (скопление нервных клеток на боковых поверхностях шеи) двумя разными причинами: а) повреждением позвоночных артерий при поперечных переломах поперечного отростка атланта; б) рефлекторным повышением артериального давления. Первая причина не может оспариваться, так как она указывает на прямую травму сосуда краем перелома. Уместно лишь заметить, что связь с ударом в рефлексогенную зону здесь исключительно формальная. Вторая причина не может считаться убедительной, поскольку опытным путем X. Ламперт и В. Мюллер (1926), X. Метц (1949) доказали, что разрыв здоровых артерий головного мозга наступает лишь при артериальном давлении, в 5-10 раз превышающим нормальный уровень. Теория и практика медицины не знает таких физиологических механизмов или патологических состояний, при которых артериальное давление повышалось бы до таких фантастических уровней. В то же время клиническая практика богата примерами, когда полутора-, двухкратного повышения артериального давления было достаточно для того, чтобы у гипертоника развился гипертонический криз или мозговой инсульт. Для разрыва тонкостенной мешотчатой аневризмы может оказаться достаточным повышение давления и в меньшей степени.

Смерть от базального субарахновдального кровоизлияния после удара в синокаротидную зону может иметь и более сложную этиологию.

Пример:

И. (28 лет), хронический алкоголик, находившийся в состоянии сильного алкогольного опьянения, получил удары по боковой поверхности шеи и затылку ребром ладони. После ударов покачнулся, нападавший подхватил его на руки и положил на диван. Смерть констатирована через 5-7 мин. На вскрытии обнаружено: кровоизлияния в мягкие ткани, окружающие синокаротидную зону, в мышцы правой боковой и задней поверхности шеи, тотальное субарахноидальное кровоизлияние. более выраженное на базальной поверхности мозга: источником кровотечения явилась разорвавшаяся веретенообразная аневризма правой задней мозговой артерии размерами 1 х 0,4 см; разрыв располагался поперечно к длиннику сосуда и имел протяженность менее 2 мм. Гистологически в краях разорвавшейся аневризмы выявлены скопления неизмененных эритроцитов. Связки, сочленения и кости шейного отдела позвоночника не повреждены. Химическим исследованием в крови и моче погибшего найдено 2.2 и 3,8 % винного спирта соответственно. В данном случае в генезе базального субарах - иоидального кровоизлияния имели значение и выраженная сосудистая патология (разрыв аневризмы крупной артерии основания мозга), и травматическое воздействие (удар в рефлексогенную зону), и общий неблагоприятный фон (хронический алкоголизм и выраженная алкогольная интоксикация непосредственно перед смертью).

В литературе содержится немало сообщений о влиянии на возникновение и развитие субарахноидальных кровоизлияний таких неблагоприятных факторов, как алкогольная интоксикация, эмоциональное перевозбуждение, физическое перенапряжение, переутомление и др. (М. И. Авдеев, 1958; II. Г. Арешев, 1964; В. И. Прозоровский, 1964; В. Г. Науменко и И. Е. Панов, 1980; Г. Шрадер, 1932; X. Торнстедт и Е. Фойгт, 1960; И. Лун- деваль, 1959; А. Потонди и др., 1965; Р. Гейдрих, 1970 и др.). Авторы отводят этим факторам не столько самостоятельную роль в развитии кровоизлияния, сколько способствующую.

Характеризуя механизм возникновения кровоизлияний в базальную цистерну мозга, следует упомянуть о терминальных сосудах мозга как источнике кровотечения (В. Г. Науменко и И. Е. Панов, 1980). Это мнение до некоторой степени повторяет концепцию М. И. Авдеева (1958) об одномоментном кровотечении из подавляющего большинства сосудов мягкой мозговой оболочки. В более поздних работах (1974) он уже не придает этому механизму существенного значения. С такой трактовкой можно согласиться, поскольку еще в 1919 г. И. Риккер убедительно показал, что множественные кровоизлияния в ткани и под оболочки головного мозга имеют диапедезное происхождение (кровоизлияние вследствие просачивания крови через неповрежденную стенку кровеносного сосуда) и являются выражением вторичных общих расстройств внутримозгового кровообращения.

С особыми трудностями при обосновании генеза внутричерепных кровоизлияний приходится сталкиваться в тех случаях, когда при исследовании выявляются выраженные признаки как травмы, так и сосудистой патологии.

Пример:

Ь. (30 лет) вечером 10.06.77 г., находясь в нетрезвом состоянии, получил в драке не менее семи сильных ударов по лицу: кулаком в левую и правую скуловые области и обутой ногой в область носа, левой и правой половины дуга нижней челюсти, правую скуловую область и правую половину подбородка. Удары кулаками наносились, когда Б. стоял. Ногами по голове били уже лежащего Б. После одного из последних ударов Ь. потерял сознание. Посторонними лицами Ь. был доставлен домой, а утром 11.06.77 г. госпитализирован с диагнозом сотрясение головного мозга, алкогольное опьянение. Состояние в момент поступления в стационар: в сознании, ретроградная амнезия (потеря памяти на предшествующие события), неврологический статус в норме; на рентгенограммах обнаружен двойной перелом нижней челюсти. 14.06.77 г. состояние несколько ухудшилось: заторможен, опущен правый угол рта, анизокория (разные диаметры зрачков), сухожильные рефлексы справа выше, напряжение затылочных мышц, патологические симптомы Кернинга и Бабинского, в ликворе (спиномозговой жидкости) — свежие эритроциты. 20.06.77 г. невропатологом ухудшение состояния здоровья не отмечено, хотя сохранились явления нерезко выраженного левостороннего гемипареза (снижение мышечной силы и амплитуды движений в левых конечностях). В последующем состояние здоровья постепенно улучшалось. С 25.06.77 г. перестал предъявлять жалобы, ликвор нормализовался. Вечером 7.07.77 г. неожиданно наступило ухудшение состояния здоровья: Ь. упал в коридоре, потерял сознание, пульс 50 уд/мин, АД 170/120 мм рт. ст., появилась грубая левосторонняя неврологическая симптоматика. На ангиограммах заподозрены правосторонняя субдуральная гематома и разрыв аневризмы правой внутренней сонной артерии. 8.07.77 г. в 3 ч 00 мин произведена трепанация черепа, удалены правосторонняя жидкая субдуральная и обширная внутримозговая гематомы (150 мл), зажата клипсом разорвавшаяся мешотчатая аневризма правой внутренней сонной артерии. После оперции состояние больного прогрессивно ухудшалось, 16.07.77 г. он умер.

При вскрытии трупа обнаружено: остатки правосторонней субду- ральной гематомы (около 10 см ) в виде черной кашицеобразной массы на всей поверхности больших полушарий мозга очагово-диффузные субарахноидальные кровоизлияния красно-бурого и ржаво-желтого цвета, обширное размягчение ткани правых височной и теменной долей, очаговые ржаво-бурого цвета кровоизлияния в кору основания правой лобной доли, границы очаговых кровоизлияний нечеткие, множественные темно-красные очаговые кровоизлияния в стволовой отдел мозга, в желудочках головного мозга жидкая кровь, зажатая двумя металлическими клипсами разорвавшаяся мешотчатая аневризма правой внутренней сонной артерии, размеры аневризмы 2 х 1,5 см; кроме того, выявлены двойной перелом нижней челюсти и оскольча- тые переломы носовых костей.

Гистологическое исследование показало: типичную микроморфологию врожденной аневризмы; вблизи разрыва стенки аневризмы свежие пристеночные тромбы с явлениями заживления, в коре правой лобной доли множественные очаговые кровоизлияния, клеточные элементы коры неразличимы, значительное количество нейтрофилов и макрофагов, содержащих гемосидерин. увеличение числа глиальных элементов, явления нейронофагии, периваскулярный и перицеллю- лярный отек, полнокровие сосудов, в препаратах из варолиева моста обнаружены свежие очаговые кровоизлияния с неизменными эритроцитами без глиальной и лейкоцитарной реакции.

Как следует из приведенного описания, клиническими, рентгенологическими, секционными и гистологическими исследованиями бесспорно установлены признаки тяжелой черепномозговой травмы и выраженной сосудистой патологии головного мозга (разрыв аневризмы). Влияние травмы и патологии проявилось на относительно коротком отрезке времени до смерти (около одного месяца), поэтому в данном случае органы следствия интересовал вопрос о влиянии травмы и патологии на смертельный исход. Для его решения обнаруженные вначале внутричерепные кровоизлияния оценивались раздельно, в зависимости от их характера и давности возникновения.

Очаговый характер кровоизлияний в кору правой лобной доли, их базальная локализация и расположение преимущественно в поверхностных слоях коры указывали на травматическое происхождение. Стертость границ этих очаговых кровоизлияний, наличие явлений красного размягче:ния прилежащих участков мозговой ткани, особенности микроскопической картины давали основание для вывода о том, что очаговые ушибы коры правой лобной доли возникли задолго до смерти Б., в частности могли образоваться 10.06.77 г. Обнаруженный ушиб коры мозга — опасное для жизни повреждение, которое при обычном течении может привести к смертельному исходу.

Часть субарахноидальных кровоизлияний имела ржаво-желтый цвет, что в сочетании с микроскопическими изменениями указывало на их давнее происхождение. Во всяком случае не- исключено, что эти геморрагии могли образоваться одновременно с ушибом коры мозга, т. е. 10.06.77 г.

Судя по динамике клинической картины, данным рентгено- ангиографии, установленными при операции цвету и консистенции субдуральной и внутримозговой гематомы, можно было предположить, что эти кровоизлияния возникли 7.07.77 г. вследствие разрыва стенки мешотчатой аневризмы. Красновато-бурый цвет части субарахноидальных кровоизлияний допускал возможность их возникновения одновременно с субдуральной гематомой.

Принимая во внимание наличие в аневризме пристеночных тромбов с явлениями заживления, а также склонность мешотчатых аневризм к повторным разрывам, эксперты пришли к выводу, что разрыву аневризмы, имевшему место 7.07.77 г., могли предшествовать и другие (более ранние) разрывы ее стенки. Однако если допустить возможность предшествовавших разрывов, то следует подчеркнуть, что они, по-видимому, вызывали незначительное кровотечение, которое при жизни никак не проявлялось.

Особенности макро- и микроморфологии очаговых кровоизлияний в стволовую часть мозга свидетельствовали о том, что они возникли незадолго до смерти. Эти геморрагии вероятнее всего явились следствием тяжелых вторичных расстройств мозгового кровообращения, включая очаговые ушибы коры, а также обширные подоболочечные и внутримозговые гематомы, источниками которых был разрыв патологически измененной артерии основания головного мозга.

В результате был сделан вывод, что смерть Ь. наступила от множественных кровоизлияний иод оболочки и в ткань головного мозга, сопровождавшихся размягчением мозгового вещества и вторично развившимися внутристволовыми и внут- рижелудочковыми кровоизлияниями. Эти вторичные кровоизлияния, по-существу, и привели к смертельному исходу. Возникновению и развитию этих вторичных кровоизлияний могли способствовать как очаговые ушибы коры, так и кровоизлияния, явившиеся следствием разрыва аневризмы. Было подчеркнуто, ЧТО не имеется каких-либо объективных медицинских данных, которые позволили бы отдать предпочтение одному фактору (травма) и: полностью исключить значение другого (патология сосуда) в возникновении и развитии вторичных внутристволовых и внутрижелудочковых кровоизлияний, т. е. отдать предпочтение в генезе смерти травме или патологии.

Все вышеизложенное показывает, с одной стороны, вариабельность возможных оценок роли травмы и патологии, а с другой —отсутствие однозначного понимания роли травмы в генезе базальных субарахноидальных кровоизлияний. Такое положение обуславливает возможность правильной оценки отдельно взятого случая только после всестороннего изучения влияния всех возможных факторов на возникновение и развитие выявленного базального субарахноидального кровоизлияния.

Судебно-медицинская экспертиза трупа не может считаться полноценной в случаях смерти от базальных субарахноидальных кровоизлияний без выполнения следующего комплекса обязательных частных исследований:

а) всестороннего исследования черепа, головного мозга, его оболочек, желудочковой системы и подоболочечных пространств;

б) комплексного исследования сосудистого русла головного мозга с применением посмертной рентгеноангиографии, микростереомикроскопии, препарирования с применением окрашенных инъекционных растворов и выделением препарата артерий основания головного мозга;

в) тщательного исследования сосудистой системы организма в целом для выявления признаков системной сосудистой патологии;

г) целенаправленного исследования шейного отдела позвоночника, включая препарирование связочно-суставного аппарата;

д) исследования грудной клетки с целью выявления переломов ребер для обоснования суждения о возможности непрямого воздействия на позвоночный столб;

е) детального исследования мягких тканей лица;

ж) макро- и микроскопического исследования признаков непосредственного травматического воздействия на рефлексогенные зоны;

з) гистологического исследования ткани головного мозга;

и)              гистологического исследования патологических находок, в частности стенки аневризмы.

Подчеркивая важность комплексного исследования, необходимо отметить особое значение посмертного контрастного рентгеноангиографического исследования, проведение которого позволяет заподозрить сосудистую патологию, выявить источник кровоизлияния еще до вскрытия трупа и тем самым придать всем последующим исследованиям определенную целенаправленность.

Обязательное условие при проведении всего комплекса исследований — документирование результатов упомянутых исследований (в виде фотоснимков, микропрепаратов кусочков внутренних органов, макропрепарата головного мозга). Травматические и патологические изменения должны быть занесены на пояснительные схемы. Однако схема не заменяет фотографию, гистологический препарат и т. п., ее основное значение ограничивается пояснительной функцией.

Варианты судебно-медицинской оценки роли травмы и патологии в генезе базального субарахноидального кровоизлияния приведены в табл. 2.

Таблица 2

Варианты судебно-медицинской оценки роли травмы и сосудистой патологии головного мозга в происхождении базальных субарахноидальных кровоизлияний

Объективные данные, установленные при судебно- медицинском исследовании трупа

Судебно-медицинская оценка объективных данных

Базальное субарахноидальное кровоизлияние; переломы черепа, ушибы коры и другие признаки травмы головы; признаки сосудистой патологии отсутствуют

Причина смерти — черепномозговая травма. Базальное субарахноидальное кровоизлияние — следствие травматического действия

Базальное субарахноидальное кровоизлияние; разрыв аневризмы артерии основания мозга; признаки травмы отсутствуют

Причина базального субарахноидального кровоизлияния — сосудистая патология головного мозга

Объективные данные, установленные при судебно- медицинском исследовании трупа

Судебно-медицинская оценка объективных данных

Базальное субарахноидальное кровоизлияние; признаки тяжелой черепно-мозговой травмы и выраженная сосудистая патология головного мозга (разрыв аневризмы, ангиоматоз и т. д.)

В происхождении базального субарахноидального кровоизлияния имеют значение и травматическое воздействие, и сосудистая патология головного мозга. Суждение о превалирующем значении травмы или патологии должно базироваться на тщательном анализе характера и динамики клинической картины

Базальное субарахноидальное кровоизлияние; сосудистая патология головного мозга (разрыв аневризмы и др.); травма головы ограничена поверхностными наружными повреждениями лица (ссадины, кровоподтеки)

Причина базального субарахноидального Ісровоизлияния — сосудистая патология головного мозга. Травма головы может рассматриваться как условие, способствовавшее возникновению и развитию кровоизлияния

Базальное субарахноидальное кровоизлияние; травматический анамнез; объективные морфологические признаки травмы и патологии отсутствуют: при наличии неблагоприятного фона (эмоциональное возбуждение, физическое перенапряжение и др.)

при наличии выраженной алкогольной интоксикации

Смерть наступила от базального субарахноидального кровоизлияния. Признаков травмы и патологии не установлено. О причине кровоизлияния в категоричной форме высказаться нельзя. Неблагоприятный фон мог способствовать его возникновению Смерть наступила от базального субарахноидального кровоизлияния. Признаков травмы и патологии не обнаружено. О при-

Объективные данные, установленные при судебно- медицинском исследовании трупа

Судебно-медицинская оценка объективных данных

при отсутствии неблагоприятного фона и алкогольной интоксикации

чине кровоизлияния в категоричной форме высказаться невозможно. Выраженная алкогольная интоксикация могла способствовать его возникновению и развитию Смерть наступила от базального субарахноидального кровоизлияния. Признаков травмы и патологии не обнаружено. О причине кровоизлияния высказаться не представляется возможны м

Чрезвычайно важно подчеркнуть, что варианты оценки можно использовать лишь при условии всестороннего и полного исследования трупа с применением всего предложенного комплекса методов исследования.

При повторных экспертизах, выполняемых по материалам дела и вызванных неполноценностью первичного исследования, комиссия экспертов обычно лишена возможности непосредственно исследовать труп, головной мозг, сосуды его основания ит. д. В таких случаях круг изучаемых объектов, как правило, ограничивается микропрепаратами и медицинскими документами (история болезни, заключение эксперта и т. п.). Эксгумация, в особенности проведенная спустя продолжительное время после захоронения, способна уточнить и расширить информацию в основном о повреждениях скелета (позвоночника, лицевого черепа и др.). При таких исходных материалах представляется весьма сомнительной возможность любого категорического суждения о травматическом или нетравматическом происхождении базального субарахноидального кровоизлияния.

Главная сложность в изучении проблемы базальных субарахноидальных кровоизлияний заключается в том, что случаи таких кровоизлияний весьма редки вообще, а в практике от-

дельных экспертов подчас не встречаются годами. Поэтому серьезное научное изучение базальных субарахноидальных кровоизлияний, на наш взгляд, должно базироваться на обязательном минимуме следующих условий:

а) овладение современной комплексной методикой исследования базальных субарахноидальных кровоизлияний широким кругом экспертов;

б) проведение в конкретном случае всеми экспертами полного комплекса необходимых исследований по единой унифицированной схеме;

в) всесторонняя глубокая и объективная оценка результатов каждой отдельной экспертизы.

Только строгое соблюдение этих условий может обеспечить получение полноценного исходного материала для последующего научного анализа и обобщения. Такая работа одному эксперту не под силу. Оптимальным исполнителем мог бы стать коллектив экспертов крупного бюро судебно-медицинской экспертизы и сотрудников кафедры судебной медицины, занимающихся изучением судебно-медицинских аспектов травмы и патологии центральной нервной системы.

Таким образом, пути изучения базальных субарахноидальных кровоизлияний с научной точки зрения достаточно обоснованы; для осуществления исследовательских программ в настоящее время необходимы лишь организационные усилия: определение конкретного круга научных и практических коллективов-исполнителей, проведение мероприятий по обучению практических экспертов, подготовка научной базы для изучения и обобщения материалов практических экспертиз и т. д.

Врачебная ошибка

Врачевание относится к одной из самых сложных областей человеческой деятельности, требующей большого напряжения душевных и физических сил, основательных знаний и практических навыков. Несмотря на успехи современного естествознания, позволившие расшифровать многие биологические закономерности на молекулярном, клеточном, субклеточном, генетическом уровнях, вооружившие медицину новыми методами лечения, появление большого количества диагностических приборов, многие стороны функционирования организма в норме и в условиях патологии остаются непознанными. К тому же причины многих заболеваний и сейчас еще неизвестны, а значит, не существует эффективной терапии (лечения).

Врачебная деятельность направлена на сохранение здоровья и жизни человека — высшей ценности современной цивилизации. Болезнь человека, а тем более ее неблагоприятный исход — это всегда трагедия для заболевшего, его родных и близких. Болезнь приносит и определенный социальный ущерб обществу. Поэтому особую важность приобретает вопрос о моральных качествах врача. Личность врача, его нравственный облик и профессиональная подготовка в конечном счете определяют успех и каждого медицинского вмешательства в отдельности, и всего здравоохранения в государственном масштабе. Ошибки в диагностике, обследовании или лечении могут усугубить течение заболевания, а иногда приводят к непоправимым последствиям. Особенно тяжелыми считаются ошибки, приводящие к трагическим последствиям, в тех случаях, когда диагноз был поставлен правильно, а современные методы лечения допускали возможность выздоровления или, по крайней мере, длительной ремиссии. Не следует преуменьшать значение диагностических ошибок и при заболеваниях, в настоящее время неизлечимых, поскольку прогресс может перевести некоторые неизлечимые сегодня заболевания в разряд курабельных. Примеров тому достаточно: анемия, сахарный диабет, сифилис и т. д. Важна также ранняя или, скажем, своевременная диагностика, позволяющая провести радикальное лечение, например при онкологических заболеваниях.

Один из виднейших клиницистов страны И. А. Кассирский писал: «Врачебные ошибки — это серьезная и всегда актуальная проблема врачевания. Надо признать, что, как бы не было хорошо поставлено медицинское дело, нельзя представить себе врача, уже имеющего за плечами большой научно-практический стаж, с прекрасной клинической школой, очень внимательного и серьезного, который в своей деятельности мог бы безошибочно определить заболевание и столь же безошибочно лечить его, делать идеальные операции» .

Ошибаются, конечно, и самые опытные и высококвалифицированные врачи. Однако нельзя считать абсолютно верным бытующее во врачебной среде суждение, что не каждый тера1 Кассирский И. А. О врачевании. М, 1970. С. 228.

150

певт может обладать искусством М. 1J. Кончаловского, не каждый хирург — эрудицией и талантом С. М. Спасокукоцкого. Преклоняясь перед талантом выдающихся врачей, нужно подчеркнуть, что они сами себя никогда не относили к непогрешимым. Подтверждением тому являются примеры правдивого критического анализа своей работы такими выдающимися клиницистами, как Н. И. Пирогов, С. П. Боткин, Ю. Ю. Джанелидзе, Н. Н. Бурденко идр.

Крупнейший советский хирург С. С. Юдин писал: «За 35 лет моей хирургической деятельности накопилось пять-шесть, а то и целый десяток таких трагических ошибок, которые я не могу забыть десятилетиями и которые глубоко потрясли мое сознание, чувства, совесть, что, вспоминая о них, я снова переживаю, как вчера, так и сегодня»'. Приведенные сведения не умаляют заслуг крупных отечественных медиков и не дискредитируют этих великолепных специалистов, а лишь подтверждают тот факт, что ошибаются не только молодые, но и самые талантливые и опытные врачи, профессора и академики.

Блестящий клиницист С. 11. Боткин писал: «Я считаю себя

неплохим диагностом, но все же я был бы удовлетворен, если

2

бы 30 % моих диагнозов были правильными» . С тех пор прошло много времени, неизмеримо выросли возможности медицины в плане диагностики лечения, сохранения: и восстановления здоровья человека, уменьшилось число врачебных ошибок. Тем не менее и сегодня в силу объективных причин врачебные ошибки возможны. Мы против врачебных ошибок и за высокое врачебное мастерство, но будем помнить, что писал И. А. Кае- сирский: «Ошибки — неизбежные и печальные издержки врачебной деятельности, ошибки — это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок, это то, что они по ди;алектике вещей учат и помогают тому, чтобы их не было... Они несут в существе своем науку о том, как не ошибаться, и виновен не тот врач, кто допускает ошибку, а тот, кто не свободен от трусости отстаивать ее» .

Нужно не огульно осуждать врачебные ошибки, а спокойно разбираться в их причинах, ибо ошибка ошибке рознь. Меди1 Юдин С. С. Размышления хирурга. М., 1968.

7

“ Боткин С. П. Клинические лекции. М, 1950. Т. 2.

3

Кассирский И. А. Указ. соч.

цина — чрезвычайно сложная область деятельности, а человек во многих смыслах еще непознанный объект. Речь здесь не идет о преступлениях врачей, совершенных не столько в силу сложности ситуации, сколько в силу недобросовестного отношения к врачебному долгу, халатности, амбициозности, отказа от борьбы за жизнь человека. Такие ошибки должно осуждать, а таких врачей следует наказывать.

Врачебная ошибка — проблема гносеологическая. Нет никаких юридических или моральных оснований выделять врачебную ошибку из ряда других профессиональных ошибок. Ошибаться не имеет права ни один специалист.

Ошибки клинической диагностики нужно рассматривать как теоретико-познавательную проблему. Требуется провести сравнительный анализ ошибок клинической диагностики, разобрать этапы диагностики, проанализировать причины ошибочных умозаключений на каждом этапе и рассмотреть вопросы диалектики диагностического мышления и ответственности врача. Выделяют две группы причин диагностических ошибок — объективные и субъективные. Какие же существуют пути уменьшения количества врачебных ошибок? Это непременное глубокое овладение каждым врачом обшей диалектической теорией познания; обязательное соединение теоретического мышления с лечебной, лабораторной и экспериментальной практикой; целеустремленное повышение специальной и общетерапевтической квалификации медицинскими кадрами; систематическое изучение врачами сущности прgt;авил и законов логики, пользование ими при проведении дифференциальной диагностики и формулировании окончательного клинического диагноза.

Выработать диалектически выраженное клиническое мышление можно только в процессе непосредственной работы с больными. Только по книгам научиться врачеванию невозможно. Истина всегда конкретна, а для того чтобы конкретно действовать, необходим личный опыт, который и приобретается в повседневной работе.

Усиленное внимание, уделяемое гносеологическим аспектам при разборе выявляемых диагностических ошибок, должно способствовать более глубокому анализу причин их возникновения, а это, в свою очередь, поможет разработать эффективные меры предупреждения.

Одной из причин возникновения врачебных ошибок является то обстоятельство, что все врачи обучены по книгам, где описана картина болезни при ее классическом течении, с развернутой клинической картиной, со всеми характерными признаками. На самом же деле в клинической практике классическое течение заболеваний встречается у очень небольшого числа людей. Вследствие индивидуальности организма каждого человека болезнь оказывается также индивидуальной в своих проявлениях. У одного и того же больного может возникать несколько взаимно отягчающих или даже конкурентных по своим последствиям заболеваний. Поэтому каждый больной — это новая задача для врача, своего рода исследовательская проблема.

Существует слишком большой разрыв между наиболее часто встречающимися в практике среднего врача нозологическими формами и кругом существующих болезней. К настоящему времени описано более десяти тысяч болезней. Вполне естественно, что ни один врач не в состоянии досконально знать не только все известные науке болезни, но даже и относящиеся к его узкой специальной области. Поэтому, для того чтобы не делать очень грубых ошибок в распознавании и лечении болезни, врачу необходим творческий ум, нужно постоянно работать над литературой, анализировать собственную практику и практику коллег.

В учебниках и руководствах излагаются основные принципы лечения заболеваний с перечислением многих этиотропных, патогенетических, симптоматических и иных лекарственных препаратов, физических и иных методов терапии. Современная фармакология насчитывает тысячи комбинированных и простых лекарственных форм, различных по эффективности, механизмам действия, совместимости, побочным действиям, что создает значительные трудности при их выборе, особенно для молодого и недостаточно опытного врача.

Чтобы избежать диагностических ошибок, врач должен, особенно при первичном знакомстве с больным, подробно изучить жалобы и анамнез, произвести тщательное систематическое исследование заболевшего и установить предварительный диагноз. Диагностические поиски продолжаются и в последующем, причем предпочтение должно отдаваться более безопасным, неинвазивным (консервативным, нехирургическим) ме- годам исследования, если нет особой необходимости в других методах.

При ряде заболеваний (сердца и сосудов, почек, эндокринных, кроветворных органов и лимфатической системы, мета- стазировании опухолей и др.) без инвазивных (хирургических) методов диагностики и оперативных вмешательств не обойтись. Эти вмешательства относятся к категории повышенного риска, поскольку таят в себе угрозу тяжелых, иногда непоправимых осложнений, и должны проводиться только по строгим показаниям.

К ошибкам подобного рода примыкают и ошибки, возникающие при чрезмерной, слишком «смелой» деятельности врачей, получившей название «хирургической агрессии». Риск применяемого инвазивного диагностического и лечебного метода оправдывается в том случае, если при этом могут быть получены весьма важные диагностические и лечебные результаты. Как говорил Кулен Кампф, выполнение операции — в большей или в меньшей степени вопрос техники, тогда как воздержание от операции — вопрос искусной работы утонченной мысли, строгой критики и тончайшего наблюдения. Еще определеннее высказался выдающийся онколог Н. Н. Петров, который считал, что каждый хирург, прежде чем решиться на операцию, «должен спросить самого себя, согласился бы он на производство подобных операций себе или своим близким в аналогичных обстоятельствах, и только при положительном решении этого вопроса — оперировать» .

Приводя эти достаточно яркие высказывания наших выдающихся врачей, мы обязаны акцентировать внимание на том, что они относятся к категории моральных, нравственно-этических оценок. Поэтому очень важно отметить и правовые, юридические аспекты рискованных действий врача. Юридическое понимание этой проблемы сводится к четкому разграничению понятий «правомерный риск» и «неправомерный риск». С правовой точки зрения риск считается правомерным и оправданным, если рискованные действия врача отвечают совокупности следующих обязательных положений:

предпринимаемый риск является объективной возможностью достижения поставленной полезной цели (исцелить больного, облегчить его страдания и т. п.);

1 Петров Н. Н. Вопросы хирургической деонтологии. J1., 1956.

154

достигнуть полезной цели другими, нерискованными средствами нельзя;

наступление вредных последствий является лишь возможным, а не неизбежным результатом рискованного действия;

имеется согласие пациента на эксперимент, связанный с риском, при условии полной информированности больного о конкретном риске и наличии возможности у него принять разумное решение.

Об этом должен помнить врач любой специальности, собираясь сделать то или иное вмешательство, сопряженное с риском, если существуют иные, более безопасные методы, пусть даже менее точные.

Еще один источник врачебных ошибок — избыток информации и неумение увязать ее с клиникой заболевания. Многие думают, что врачи, вооруженные электронной техникой, не могут и не должны ошибаться. Такую наивную веру в диагностическое могущество машин разделяют не только больные, но и некоторые медики. Как было бы легко и просто, если бы машины ставили безошибочные диагнозы и проводили лечение! В жизни, однако, никакие ультрасоврем енные машины не могут стопроцентно гарантировать врача от ошибок, в том числе и потому, что машинами управляют люди. К тому же многие врачи не знают разрешающих способностей отдельны?; методов исследования и устанавливают диагноз на основании отдельно взятых показателей. Кому не известны случаи, когда диагноз «холецистит» устанавливается только на основании повышенного количества лейкоцитов в желчи, «нефункционирующий желчный пузырь» — при отрицательных данных холецисхогра- фии, «тиреотоксикоз» — по показателям повышенного поглощения йода щитовидной железой и т. д.? Излишней безапелляционностью грешат нередко заключения специалистов в области функциональной диагностики, ультразвукового исследования, комплексной кардиографии, показателей внешнего дыхания и др. В этой связи следует всегда помнить, что окончательный диагноз устанавливается только на основании синтеза клинических, лабораторных и инструментальных исследований при очевидном примате клинических проявлений заболевания, Хочу заметить, что хождение больного от врача к врачу, каждый из которых не берет на себя смелость определить заболевание, может привести к ятрогенной травме (в данном случае — психическая травма, обусловленная вредным влиянием неадекватного поведения врача).

Современная медицина — это сложный комплекс разнообразных знаний, имеющих многосторонние связи. В настоящее время ни одна область медицины не может функционировать вне взаимосвязи с другой. Любое терапевтическое отделение ежедневно нуждается в консультациях хирурга, невропатолога, гинеколога, уролога и т. д. Аналогично обстоит дело в хирургии, невропатологии, ларингологии и т. д. Это вносит определенную сложность в работу, приводит к столкновению характеров, квалификаций, мнений (сомнений), а также и к ошибкам, прежде всего в плане гипердиагностики и неоправданно расширенного лечения.

Еще одна из диагностических ошибок связана с переоценкой профессионального авторитета клиницистов, «гипнозом» ранее установленного диагноза. Каким бы авторитетным ни был врач-коллега, все же, если имеется несоответствие фактов или появились новые симптомы, лечащему врачу никогда не помешает здоровый скептицизм. Правило врача «ничто не считать аксиомой» может уберечь от целого ряда ошибок. Здесь уместно напомнить, что и юридическую и моральную ответственность за правильную диагностику и лечение в конечном счете несет лечащий врач.

Врачебные ошибки, иногда очень тяжелые, возникают не только в процессе диагностики, но и по ходу лечения. Любое заболевание является патологическим процессом, развивающимся во времени со сменой фаз и периодов, которые могут развиваться острее и неожиданнее, чем при типовом усредненном варианте. Иногда возникают состояния, требующие в короткие сроки различных диагностических и лечебных вмешательств. Следовательно, врач должен знать возможные осложнения, предположительные сроки их возникновения, иметь в наличии необходимые лекарства, своевременно и адекватно вмешиваться в процесс течения болезни и, главное, не успокаиваться до стойкой стабилизации состояния больного.

Имеющееся сейчас огромное количество многочисленных лекарственных средств, обладающих различными свойствами, которgt;ые могут как усиливать действие друг друга, так и нейтрализовать его, привело к тому, что хирургия становится более безопасной, а терапия — все более агрессивной. До сих пор у врачей нет каких-либо объективных быстрых и безошибочных

156

критериев, позволяющих сказать, имеется или нет у данного человека непереносимость к тому или иному лекарству (существующие пробы могут давать ложные положительные или отрицательные результаты). Поэтому врач, даже самый гениальный, не может заранее точно определить реакцию организма на вновь назначаемое лекарство, а следовательно, рискует получить непредвиденную, часто тяжелую реакцию. Степень аллергизации организма увеличивается с возрастом, поэтому необходимы тщательно*; изучение анамнеза, проведение аллергологических проб, осторожность в применении лекарственных средств, особенно тех, которые непосредственно вводятся в кровь (если не возникает настоятельной необходимости в таком варианте введения лекарств, лучше ограничиться их принятием внутрь через рот).

Известную опасность в плане лекарственных осложнений таит в себе также полипрагмаиия, т. е. стремление применить в лечении конкретного больного как можно большее количество препаратов разнонаправленною действия, даже если они и показаны при данном заболевании. При этом нередко забывают, что лекарства метаболизируются (видоизменяются) в организме, не всегда совместимы друг с другом, требуют индивидуальной дозировки, могут вызвать побочные поражения печени, ночек, системы крови и т. д. Особые обстоятельства возникают при проведении интенсивной терапии, требующей введения больному большого количества сильнодействующих средств. В таких случаях прежде всего решается вопрос о необходимости данного вмешательства, а затем уже дается оценка адекватности и последовательности проводимых мероприятий.

Некоторые врачи проявляют в своей работе крайнюю осторожность, придерживаясь принципа «как бы чего не вышло», но чрезмерная осторожность врача может нанести не меньший вред, чем чрезмерная решительность, касается ли это лечебных или диагностических назначений. Во врачевании противопоказаны как чрезмерная решительность, так и сверхосторожность. И то и другое может причинить непоправимый вред человеку. С юридической точки зрения врач будет нести ответственность не только за противоправное действие, но и за бездействие, которое прямо или косвенно причинило вред здоровью человека.

Необходимо определить два понятия: «право» и «врачебная ошибка». Право — это совокупность общеобязательных правил поведения (норм), установленных или санкционированных

157

государством. Следовательно, у врача нет и не может быть права ошибаться в своей профессиональной деятельности. Ф. Ю. Бердичевский писал: «...врач не имеет права ошибаться потому, что его ошибка ведет к непоправимым последствиям для здоровья больного, тогда как ошибка инженера или рабочего лишь выливается в производственный брак». С этим утверждением нельзя согласиться, так как врачебная ошибка сродни ошибкам иных специалистов. Это один из видов профессиональных ошибок; неверно считать, что ошибки врачей отличаются особым трагизмом. Жизнь доказала, что ошибки инженеров, рабочих, строителей, архитекторов не менее трагичны. Примером тому служат печальные события, произошедшие на Чернобыльской АЭС, в Спитаке, Ленинакане и т. п.

От врачей требуют, чтобы они не ошибались, и очень даже категорично, но на практике врачи ошибаются. И, видимо, будут ошибаться впредь, потому что, даже став врачами, они не перестают быть людьми. Не признавать этого — значит не признавать объективной реальности, впадать в субъективный идеализм, так как не ошибающихся людей нет и быть не может.

Врач ошибается не только потому, что он обыкновенный человек, но и потому, что имеет дело с самым сложным объектом природы — человеком, ежедневно сталкивается с индивидуальными вариантами болезней, с задачами, не имеющими типокого решения.

Врачебная ошибка — один из сложных, драматических, а иногда и трагических моментов врачебной деятельности. Взаимоотношения врача и больного регулируются не только правовыми нормами, но и морально-этическими. Причем если юридические нормы возведены в закон и требуют от каждого человека неукоснительного соблюдения, а за их неисполнение или ненадлежащее исполнение предусматривается юридическая ответственность (дисциплинарная, гражданско-правовая, материальная, уголовная), то морально-этические нормы законом не закреплены, за их нарушение юридическая ответственность не наступает. Однако многие вопросы, связанные с врачебной деятельностью, взаимоотношениями с больными, находятся на грани морально-этических и правовых норм и представляют одинаковый интерес как для медиков, так и для юристов. Правильная классификация врачебных действий определяет дальнейшую судьбу врача.

Врачебная ошибка — «добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве самой врачебной науки и ее методов, или в результате атипичного течения заболевания, или недостаточной подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицин- 1 ^

ского невежества» . Это определение настолько общепринято, что с некоторыми непринципиальными коррективами вошло в медицинские энциклопедии, большинство монографий и учебников. Между тем определение понятия «судебная ошибка» требует уточнений, прежде всего трех основных положений:

  1. заблуждение; 2) добросовестность; 3) халатность, невнимательность или медицинское невежество.

Основная неточность допускается при трактовке врачебной ошибки как заблуждения. Любое добросовестное или недобросовестное заблуждение само по себе не причинит вреда здоровью человека до тех пор, пока оно не приведет к ошибочным действиям врача, которые и повлекут неблагоприятные последствия. Заблуждение лишь предопределяет возможность ошибочных действий, но само по себе ошибочным действием не является. Поэтому врачебная ошибка должна рассматриваться не как заблуждение, а как неоправданное (неправильное, ошибочное) действие врача или бездействие, например в случаях, когда необходимо осуществить срочные, скорые неотложные медицинские мероприятия.

Что следует понимать под добросовестностью врача? Критерии добросовестности врача при отправлении им профессиональных обязанностей в специальной литературе не приводятся. Можно предложить три основных критерия: а) добросовестность при совершенствовании теоретической подготовки, предусматривающая систематическое изучение фундаментальной литературы и иных материалов с целью пополнения и углубления профессиональных знаний; б) добросовестность при совершенствовании практической подготовки, предполагающая овладение навыками, приемами, способами и методами диагностики, лечения и профилактики заболеваний; в) безусловное, точное выполнение профессиональных обязанностей, основывающееся на их исполнении в строгом соответствии с существующим законодательством. На что направлены эти

1 Давыдовский И. В. Врачебные ошибки // Советская медицина. 1941. № 3.

нормы? Это —кардинальный вопрос! Их направленность — конституционные гарантии эффективной медицинской помощи. Если необходимость реализации конституционных гарантий стала убеждением врача, то он использует потенциал морально-этических норм для проведения в жизнь права граждан на медицинскую помощь.

Определяя критерии добросовестности, следует подчеркнуть их относительность. Дело в том, что степень овладения и совершенствования теоретическими знаниями и практическими навыками во многом зависит от возможностей, которые предоставляют врачу конкретные условия: обеспеченность литературой, оснащенность приборами, спектр возможных клиниколабораторных исследований, преимущественный профиль пациентов, состояние лечебно-диагностической базы медицинского учреждения и т. п. В то же время необходимо отметить и конкретность причин недобросовестности: одни — субъективны и зависят от самого врача, другие — существуют самостоятельно; о возможности совершения одних врач заранее осведомлен, других — нет и т. д.

Способна ли медицина всегда дать всестороннюю оценку каждой причине и их совокупности? Нет! Здесь часто требуется юридическая интерпретация. Поэтому в определение понятия «врачебная ошибка» оказались включенными такие юридические понятия, как «небрежность», «халатность» и др. Именно это и лишает понятие «врачебная ошибка» медицинской самостоятельности и делает его прерогативой юриспруденции.

Итак, врачебную ошибку можно определить как неправильное (ошибочное) действие или бездействие врача при выполнении профессиональных обязанностей по диагностике болезни, организации и проведению лечебно-профилактических              мероприятий.

Тяжесть, серьезность ошибки во многом зависит от исхода. Исход может не отразиться на состоянии здоровья человека, но может реализоваться в тяжких последствиях, вплоть до смерти пациента. В зависимости от степени ущерба, причиненного здоровью, ошибка врача может быть расценена или как проступок, или как преступление. Бытующее мнение о том, что за врачебную ошибку уголовная ответственность не наступает, — неверно, так как все зависит от последствий и условий, в которых действовал врач.

<< |
Источник: Попов В. Л.. Теоретические основы судебной медицины. СПб.,2000. 172 с.. 2000

Еще по теме ИЗБРАННЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ:

  1. СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
  2. IX. Общие итоги второго периода в истории науки уголовного права в России
  3. С. Научно-догматическая разработка русского положительного уголовного законодательства
  4. IV. Состояние науки уголовного права к началу шестидесятых годов XIX в.
  5. 153. Средства и способы преступной деятельности
  6.   ПРАКТИЧЕСКАЯ ФИЛОСОФИЯ ГЕГЕЛЯ  
  7. БИБЛИОГРАФИЯ1494 ПУБЛИКАЦИИ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАТЕЛЕЙ
  8. ПОНЯТИЕ «СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА
  9. ИЗБРАННЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ
  10. Античная философия
  11. ПРОБЛЕМА ОБРАЗА АВТОРА В ХУДОЖЕСТВЕННОЙ ЛИТЕРАТУРЕ
  12. Вопросы подготовки юридических кадров
  13. § 2. Первая конституция современной Японии (1889) и система разделения властей
  14. Тема 2. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПРАВОВОГО СТАТУСА ЛИЧНОСТИ В РОССИИ И В ДРУГИХ СТРАНАХ
  15. Глава 18. Конституционные акты Российской Федерации и Республики Башкортостан о правовом статусе республики
- Административное право зарубежных стран - Гражданское право зарубежных стран - Европейское право - Жилищное право Р. Казахстан - Зарубежное конституционное право - Исламское право - История государства и права Германии - История государства и права зарубежных стран - История государства и права Р. Беларусь - История государства и права США - История политических и правовых учений - Криминалистика - Криминалистическая методика - Криминалистическая тактика - Криминалистическая техника - Криминальная сексология - Криминология - Международное право - Римское право - Сравнительное право - Сравнительное правоведение - Судебная медицина - Теория государства и права - Трудовое право зарубежных стран - Уголовное право зарубежных стран - Уголовный процесс зарубежных стран - Философия права - Юридическая конфликтология - Юридическая логика - Юридическая психология - Юридическая техника - Юридическая этика -