Разрабатываемые новые технологии

В 1999 году G. Schmidt и соавт разработали новый метод стратификации риска кардиоваскулярных больных, основанный на изменчивости RR интервалов до и после ЖЭС - турбулентность ритма сердца (ТРС).

ТРС – это изменения ритма, развивающиеся в ответ на возникающую тахиаритмию, заключающиеся в краткосрочных колебаниях частоты сердечных сокращений. Вслед за экстрасистолой возникает короткий период синусовой тахикардии, продолжительностью несколько циклов, сменяющийся более длительным эпизодом брадикардии и к 15-20 секунде частота ритма возвращается к исходным значениям. В основе этих изменений лежит барорефлекторная компенсация внутрисердечных гемодинамических изменений. Выделяют два независимых друг от друга параметра для анализа:

турбулентность «onset» (ТО)- «начало» турбулентности, показатель, отражающий период тахикардии

турбулентность «slope» (TS) – «наклон» турбулентности, отражающий период брадикардии.

ТО вычисляется, как отношение разницы двух последующих за экстрасистолой RR интервалов и 2-х предшествующих экстрасистоле RR интервалов, выраженных в процентах:

где А и В - 2 интервала RR, предшествующие желудочковой экстрасистоле,

а C и D первые два интервала RR после постэкстрасистолической паузы.

Параметр TS вычисляется, как максимальное значение позитивного наклона линии линейной регрессии, рассчитанный между значениями интервала RR (мс) и последовательным номером интервала RR, в любых 5 циклах из 20 интервалов RR, следующих за желудочковой экстрасистолой (единица измерения – мс/RR).

Критерии для анализа, нормальные и патологические значения были разработаны в ряде исследований. В этих исследованиях нормативные значения ТРС составили для TO от -2.7% до - 2.3%, а для TS от 11,0 до 19.2 ms/R-R интервал.

Данные литературы показывают, что чувствительность, специфичность и предсказательная точность параметров ТРС незначительно выше, чем у других неинвазивных тестов (вариабельность сердечного ритма, поздние потенциалы желудочков и др.).

снижение показателя SDNN менее 50 мс;

наличие поздних желудочковых потенциалов, изменения сегмента ST;

дисперсия интервала QT;

удлинение интервала QT.

Чувствительность ТРС составила -34%, специфичность – 89%, предсказательная точность – 34%. Близкие значения отмечены только при снижении вариабельность сердечного ритма. Предсказательная точность ТРС и вариабельности ритма была в 2 раза выше, чем других предикторов, но чувствительность поздних потенциалов была во много раз выше, чем у ТРС (93%).

Опубликованное в 2008 году соглашение, разработанное экспертами International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE) по стандартам измерения, физиологической интерпретации и клиническому использованию метода у постинфарктных больных выделило 3 категории оценки ТРС:

1) Категория 0 (значения TO и TS в норме);

2) Категория 1 (значения или TO или TS за пределами нормы);

3) Категория 2 (оба значения TO и TS за пределами нормы);

Во всех случаях патологических значений ТРС можно говорить о «редукции» того или иного параметра ТРС или тотальной редукции обеих параметров, что может уточнить тип категории 2.

Если желудочковых экстрасистол слишком мало для включения в анализ ТРС или по другим критериям не подходят для анализа они включаются в категорию 0.

В 2002 году Georg Schmidt разработал и запатентовал (PCT/DE 2002/004349) еще одну новую методику оценки ВРС - Deceleration и Acceleration Capacity (DC и AC), что можно очевидно перевести как «способность к урежению (DC) и ускорению (АС) ритма сердца».

В дальнейшем G. Schmidt и A.

Методологически первым шагом анализа является калькуляция RR интервалов длиннее (DC) и короче (АС) чем предшествующий интервал, которые обозначаются как «всплеск». Из суточной выборки (около 100.000 RR интервалов) выделяется примерно 45.000 таких периодов. Затем эти сегменты усредняются и подвергаются математической обработке с подсчетом значений DC и AC. Несмотря на то, что техника получения кривой требует компьютерной обработки последовательных сердечных периодов, сама кривая

может быть легко отображена графически. Степень отклонения кривой определяется средней способностью сердца к изменению сердечного ритма от удара к удару. Различие между вариациями сердечных ритмов при замедлениии ускорении является главным преимуществом метода над стандартным методом, применяемым для оценки изменений сердечного ритма. Несмотря на то, что методика только начинает реализовываться в серийных системах ХМ и исследованиях, эксперты прогнозируют высокие перспективы ее развития.

В нескольких крупных исследованиях при анализе данных параметров ритма сердца у больных после инфаркта миокарда, значения DC в интервале от 2,5 до 4,5 мс характеризовали больных со средним, а менее 2,5 мс - с высоким риском внезапной сердечной смерти. Совместно с разработчиком и группой ученых выявлено, что для здоровых лиц, в том числе детей и подростков типична симметричность обоих показателей - DC/АС, в то время как у больных врожденными заболеваниями с риском развития внезапной смерти, ишемической болезнью сердца отмечается ассиметричный ответ с преобладанием тенденций к замедлению сердца.

Оценка ВРС при ХМ является отдельным классом показаний к проведению исследования:

I Класс показаний

Нет

II Класс показаний

2А

1. Хроническая недостаточность кровообращения (А);

2. Больные, перенесшие инфаркт миокарда (А)

3. Ишемическая болезнь сердца (А);

4. Дилятационная кардиомиопатия (А);

2B

1. Гипертрофическая кардиопатия (В)

2. Диабетическая нейропатия;

3. Мерцательная аритмия и синдром слабости синусового узла (ССCУ);

III Класс показаний

1. Синкопе неясной этиологии;

2. Синдром вегето- сосудистой дистонии с вегетативными пароксизмами;

3. Оценка симптоматических больных с жалобами на сердцебиение, кардиалгии.

Отсутствие первого класса показаний говорит о том, что как самостоятельное исследование, оценка ВРС пока не является обязательным методом обследования больных по клиническим показаниям. Однако значительные возможности в комплексном анализе ритма сердца при ХМ, которые будут освещены ниже, делают анализ ВРС обязательным

компонентов любого проведенного исследования.