Анестезия в детской офтальмохирургии
Известно, что оптимальная анестезия в детской глазной хирургии должна обеспечить свободную проходимость дыхательных путей, спокойное состояние пациента и неподвижное операционное поле.
Созданию этих условий лучше всего отвечает современный комбинированный наркоз с исключением мышечного тонуса, самостоятельным дыханием, интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких [2]. Однако упомянутая методика целесообразна не во всех случаях, и необходим дифференцированный подход, который и выработан упомянутыми выше авторами на основе 30-летнего опыта работы. Основные положения их концепции сводятся к следующему:1. При кратковременных экстраокулярных операциях основным обезболиванием является либо комбинированная анестезия без миорелаксантов, интубации трахеи и искусственной вентиляции легких, либо кетаминовая моноанестезия. При ингаляционном наркозе могут быть использованы лицевые маски конструкции профессора А. И. Горбаня, не мешающие работе хирурга и удовлетворяющие потребность анестезиолога.
2. Внутриглазные вмешательства следует проводить под эндотрахеальным наркозом.
3. При проведении внутриглазных операций необходимо поддерживать внутриглазное давление (ВГД) на нужном уровне. В связи с этим следует принимать во внимание следующие обстоятельства:
• все анестетики, за исключением кетамина и сомбревина, снижают ВГД;
• все недополяризующие миорелаксанты также снижают ВГД, вызывая при этом и релаксацию экстраокулярных мышц;
• деполяризующие миорелаксанты повышают ВГД в связи с сокращением экстраокулярных мышц при общей мышечной фасцикуляции, которую они вызывают в начале своего действия в пределах одной минуты. На вскрытом глазу это может привести к экспульсивной геморрагии. Поэтому предварительно нужно вводить антихолинэстеразный препарат — гексафлюрен (0,2 мг на 1 кг веса, или массы, тела) или малые дозы антидеполяризующего миорелаксанта начиная с момента интубации трахеи, так как если она не удалась, то имеется надежный антидот — прозерин по методике декураризации;
• гиперветиляция при искусственной вентиляции легких снижает ВГД;
• любое препятствие венозному оттоку из глаза (кашель, рвота, нату- живание) повышает ВГД. Поэтому необходимы гладкая индукция и выход из анестезии без возбуждения, кашля, рвоты и т.
д. Эта задача решается путем премедикации с дроперидолом, а также с помощью нейролептанальгезии, отказа от эфира, ранней экстубации на уровне сопора, послеоперационной седатации и обезболивания комбинацией дроперидола с наркотическим анальгетиком, профилактического послеоперационного применения церукала.4. Серьезного внимания заслуживают и общие анестезиологические проблемы офтальмохирургии. Важнейшие из них:
• окулокардиальный рефлекс. Возникает при компрессии глазного яблока или тракциях экстраокулярных мышц. Афферентная часть рефлекса — ресничная ветвь тройничного нерва, эфферентная — от центра торможения сердечной деятельности через блуждающий нерв к сердечной мышце. Возможны брадикардия и аритмия вплоть до сердечной синкопы. Атропин в премедикации не предупреждает этот рефлекс, но при немедленном введении внутривенно может его прервать. Если же и в этом случае эффект не будет достигнут, то необходима ретробульбарная блокада (введение 2-3 мл 1% ксилокаина);
• окулогастральный рефлекс. Заключается в замедлении эвакуации желудочного содержимого, что провоцирует рвоту. Премедикация с дро- перидолом уменьшает частоту этого осложнения;
• возможно рефлекторное апноэ;
• часто пороки развития глаза сочетаются с аномалиями других систем (ЦНС, сердца) или же глазная симптоматика является одним из проявлений наследственных болезней, например злокачественной гипертермии, синдрома Марфана, галактоземии, синдрома Штуцера—Ве- бера и т. д. Все они несут с собой высокий анестезиологический и реанимационный риск, что и следует учитывать анестезиологам.