Клинико-лабораторные методы исследования
Всем больным АКР (1 и 2-я группы) и контрольной группы (3-я группа) проводили исследование показателей общеклинического и биохимического ана- лизов крови, а также гормональные исследования (табл.2.6).
Биохимический анализ крови выполняли на аппаратах «Spectrum» и «Technicon» [81]. Количе- ственное определение кортизола в сыворотке крови осуществлялось методом иммуноферментного анализа. Определение уровня катехоламинов крови и их предшественников осуществляли иммуноферментным анализом с использова- нием тест-системы Cat Combi ELISA (Germany) [81]. Уровень экскреции с мо- чой 17-ОКС и 17-КС, уровень АКТГ, кортизола, альдостерона, ренина в крови определяли методами, опубликованными в литературе [203]. Современные воз- можности лабораторного анализа в последние годы позволили у части больных оценивать уровень гормонов-предшественников коры надпочечников (11- дезоксикортикостерона, кортикостерона, 11-дезоксикортизола) с помощью ме- тода обращенно-фазовой высокоэффективной жидкостной хромографии крови (ОФ ВЭЖХ) [193]. У 59 больных, проходивших обследование после 2000 года проводили развернутый анализ, включающий определение адренокортико- тропного гормона (АКТГ), дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭАС), альдо- стерона, так же в 29 случаях определяли уровень норметанефринов, мета- нефринов в периферической крови. При определении концентрации 17-ОКС и 17-КС в ряде случаев проводили тест с дексаметазоном [203].Изучение лабораторных маркеров злокачественности опухоли было про- ведено у 34 человек: у 15 больных АКР 2-й группы и 19 больных доброкаче- ственными новообразования надпочечников (табл.2.7):
Таблица 2.7 Основные лабораторные показатели злокачественности опухоли НП
| Лаборатор- ный маркер злокачествен- ности | Среда иссле- дования | Референсные значения | Количество исследований в группах | |
| АКР (n=15) | Доброкаче- ственные опу- холи (n=19) | |||
| СЭФР | Плазма крови | менее 250 пг/мл | 15 | 19 |
| ИЛ-6 | Плазма крови | менее 10 пг/мл | 15 | 19 |
| РЭА | Плазма крови | Менее 5 нг/мл | 15 | 19 |
Определяли уровень ракового эмбрионального антигена, интерлейкина - 6 и эндотелиального сосудистого фактора роста (СЭФР) [203].
Материалом для исследования была плазма крови, забор которой осуществляли в 800 утра нато- щак, Исследование проводилось стандартными методами иммуноферментного анализа на базе иммунологической лаборатории Научно-исследовательского института скорой медицинской помощи имени И.И.Джанелидзе (зав.лабоаторией Л.П. Пивоварова).Инструментальные методики оценки больных АКР Возможности диагностики АКР анализировали на основе данных, полу-
ченных при УЗИ, КТ, МРТ и других методах лучевой диагностики (табл.2.6).
УЗИ осуществляли на сонографе Sonoline Elegra фирмы Simens (Germany) с использованием линейных, секторных и конвексных датчиков 3.5 и
5 MHz. Для осмотра опухоли надпочечника и забрюшинного пространства производили максимально возможное число ультразвуковых томографических срезов в положении больного на спине или на боку. С целью определения вза- имоотношения патологического образования надпочечников и соседних орга- нов, исключения злокачественного роста и метастазов проводили УЗИ почек,
печени, поджелудочной железы, селезенки, парааортальных лимфатических уз- лов [186, 216, 224].
Интраоперационное УЗИ выполняли как при открытых, так эндовидеохи- рургических вмешательствах при подозрении на инвазию опухолью маги- стральных сосудов и прилежащих органов.
КТ выполняли с целью топического выявления АКР и отдаленных мета- стазов опухоли на установках Volume Zoom и Somatom фирмы Simens (Germa- ny) со спиральным ходом трубки и возможностью использования повторных реконструкций изображения из «сырых» данных в различных цифровых режи- мах (MPR, 3D SSD, MIP и т.д.) [225]. Изучали рентгеновскую плотность обра- зования (по шкале Хаунсфилд) и структуру образований надпочечников, а так- же изменение этих показателей после внутривенного введения контрастного препарата «омнипак» с оценкой рентгенологической плотности на 5 и 10 мину- тах после введения контрастного препарата с последующим расчетом индекса вымывания контраста (wash out index). С получением данных дальнейший ана- лиз изображений осуществляли по различным программам графической стан- ции «Sienet magic View» [218].
МРТ проводили на аппарате Symphony 1,5 Т фирмы Simens (Germany) с получением изображений, взвешенных в режимах Т1 и Т2 в стандартных акси- альной и фронтальной проекциях с толщиной срезов 5-6 мм. МРТ применялась в тех случаях, когда требовалось уточнение взаимоотношения опухоли НП с прилежащими органами, подтверждение наличия или отсутствия инвазии опу- холи НП в сосудистую стенку. Для этого исследование дополняли сканирова- нием в сагиттальной проекции. При этом в отличие от КТ сагитальная и фрон- тальная плоскости не реконструировались из серии аксиальных срезов, а явля- лись непосредственными изображениями, вследствие чего не происходило ухудшения качества изображения или ограничения разрешающей способности метода при исследовании в этих плоскостях [217].
Для характеристики структуры выявленных объемных образований надпочечников в МР-изображении оценивали относительную интенсивность
МР-сигнала, представляющего собой отношение значений абсолютной интен- сивности сигнала надпочечников к показателю интенсивности сигнала печени по заднелатеральной поверхности на том же срезе (выбор этой области связан с наименьшим количеством проходящих здесь протоков и сосудов и незначи- тельными их размерами) [226].
Позитронно-эмиссионную томографию одномоментно со спиральной компьютерной томографией выполняли на ПЭТ/СКТ сканере «Biograph» фир- мы Simens (Germany), объединяющем позитронно-эмиссионный томограф So- matom Emotion Duo и спиральный компьютерный томограф Ecat Exact HR. В качестве радиофармпрепарата мы применяли 2-дезоксиглюкозу, «меченную» радиоактивным изотопом 18-фтордезоксиглюкозы (18-ФДГ) [45].
Диагностические и лечебные внутрисосудистые вмешательства выполне- ны в рентгеноперационной ЛОКБ и РНЦРХТ, оснащенной установкой «Integris V 3000» фирмы Philips (Holland) совместно с док. мед. наук В.К. Рыжковым. Все процедуры выполняли под местной анестезией (с участием анестезиолога и постоянным мониторированием основных показателей гемодинамики) с ис- пользованием чрескожной катетеризации катетерами размером 5,0–6,0 F.
В ка- честве рентгенконтрастных веществ использовались Urografin 76%, Hypaque 76°, Omnipaque 300 и 350. Для эмболизации артериальных надпочечниковых ветвей АКР перед хирургическим вмешательством с целью снижения объема кровопотери использовали коллагеновую гемостатическую губку, нарезанную 1x1x2 мм [115].Пункционную трепанационную биопсию опухоли надпочечника (ПТБ) под контролем УЗИ выполняли в случаях, когда неинвазивные методы иссле- дования оказывались неинформативными, либо требовалась морфологическая верификация у больных с нерезектабельной опухолью для определения даль- нейшей тактики лечения [198]. Предварительно проводили исследование, вы- являющее опухоль, при этом выбирали уровень сканирования с максимально выраженными проявлениями опухоли и в позиции, наиболее удобной для про- ведения трепан-биопсии. Для выполнения исследования использовали аппарат
Sonoline Omnia фирмы Simens (Germany) с пункционной насадкой на линейный датчик 3,5 мГц и специальный биопсийный инструмент (в виде пистолета) для автоматического забора ткани опухоли для гистологического исследования фирмы MDTECH® (USA). Автоматический биопсийный инструмент обеспечи- вал надежный забор ткани трепанационной иглой под ультразвуковым навига- ционным контролем [198].
Всем больным АКР до и во время операции, а также после хирургическо- го лечения проводили оценку состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Для определения степени выраженности сердечно-легочной недоста- точности, возможности ее коррекции фармакологическими препаратами в плане подготовки и выбора варианта оперативного вмешательства наряду с общеклиническими исследованиями (АД, ЧСС) проводился ряд дополнитель- ных: электрокардиография, интегральная реография тела, суточное монитори- рование АД, холтеровское мониторирование, ЭХО-кардиография, а также ин- траоперационный мониторинг.
АД измерялось по методу Н.С. Короткова. Электрокардиографическое (ЭКГ) исследование проводили по общепринятой методике в покое и после стандартной физической нагрузки [185].
Показатели центрального кровообращения оценивали с помощью инте- гральной реографии тела (ИРГТ) реоанализатором «Диамант» (Россия) по ме- тоду М.И. Тищенко [225]. При проведении ИРГТ оценивали минутный объем кровообращения (МОК), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), коэф- фициент резерва (КР), снижение которых рассматривалось как признак недо- статочности кровообращения.
Суточное изучение АД и холтеровское мониторирование проводилось с использованием диагностических компьютерных систем: GEMS IT CardioSoft V4.2 (Italy) и Holter ECG Report (England). При проведении суточного монито- рирования АД оценивали среднесуточные, среднедневные и средненочные по- казатели АД, сохранность циркадности ритмов, вариабельность систолического
и диастолического давления, степень его ночного снижения. Эти показатели отражали адекватность проводимой гипотензивной терапии перед операцией.
Функция внешнего дыхания (ФВД) оценивалась при проведении спиро- графии на основании изучения жизненной емкости легких, объема форсиро- ванного выдоха. Характер реакции сердечно-сосудистой и дыхательной систем (по данным АД, ЧСС, ЭКГ, ИРГТ, ФВД) на стандартную физическую нагрузку (10 сгибаний туловища из положения лежа в постели) позволял судить о функ- циональных резервах организма больного.
Интраоперационный мониторинг сердечно-сосудистой и дыхательной систем осуществляли датчиком с использованием аппарата «Piccoplus» (Germa- ny), обеспечивающего непрерывную регистрацию сердечного выброса, АД, ЧСС, минутного и ударного объемов кровообращения, общего периферическо- го сопротивления и других показателей гемодинамического профиля. Таким способом обеспечивалась постоянная оценка волемии, преднагрузки на сердце, сократительной способности миокарда.
Такой подход в оценке состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных АКР обеспечивал своевременную диагностику и достаточно надежную профилактику развития осложнений у пациентов на всех этапах ле- чения.