2.2.3.Морфологическая диагностика
Гистологическому исследованию с изготовлением серии микропрепара- тов были подвергнуты все удаленные опухоли надпочечников и материал, по- лученный при трепан-биопсии опухолей. Исследования проводились в пато- морфологическом отделении кафедры патологической анатомии ВМА им.
С.М. Кирова. В работе использованы микропрепараты гистологических исследова- ний и фотографии из архива кафедры факультетской хирургии созданные па- томорфологом кафедры канд. мед. наук С.А.Калашниковым.При морфологическом исследовании удаленных препаратов мы руковод- ствовались современной Международной гистологической классификацией эн-
докринных опухолей, а так же системой морфологической оценки злокаче- ственности опухолей надпочечников [157, 178, 179].
Для гистологического исследования вырезали кусочки из опухоли, кото- рые фиксировали в 10% растворе формалина. Затем исследуемый материал за- ливали в парафин и готовили парафиновые срезы по общепринятой методике [199]. Для выявления структур и клеточного состава гистологические срезы окрашивались гематоксилин-эозином по Ван-Гизону, для выявления мукополи- сахаридов ‒ шик-реактивом, для выявления липидов ‒ суданом [215].
Проводили морфологическое исследование гистологических структур как самой опухолевой ткани, так и изменения в строении надпочечника вне опухо- ли. Определяли наличие и степень выраженности структурного клеточного и ядерного полиморфизма [199].
До 2000 года все АКР разделяли на 2 морфологические формы – раки с различимой дифференцировкой и раки анапластического строения.
После 2000 года при морфологической оценке опухолей надпочечников особое внимание уделяли определению 9 диагностических признаков (согласно морфологической системы предложенных L.M.Weiss): высокий ядерный пока- затель, митотическая активность (более 5 митозов на 50 репрезентативных по- лей зрения), атипические фигуры митоза, эозинофилия цитоплазмы опухоле- вых клеток (75% опухолевых клеток), диффузная архитектоника опухоли (33% ткани опухоли), некрозы, инвазия вен, инвазия синусоидов, инвазия капсулы.
Верификация диагноза АКР основывалась на выявлении 3 или более из указан- ных критериев [178, 179].Комплексное гистологическое и иммунногистохимическое исследование удаленных опухолей надпочечников по поводу АКР проведено у 28 опериро- ванных пациентов.
Иммуногистохимическое исследование проводили пероксидазно- антипероксидазным методом с применением антител фирм «DAKO» (Denmark) и «Novocastra» (England). Использовали антитела к Ki-67 (клон MIB-1) в разве- дении 1:75, фирмы DAKO (Denmark). Индекс метки Ki-67 определяли как
среднее количество положительных ядер на 100 ядер опухолевых клеток при подсчете не менее 500 опухолевых клеток. Для проведения дифференциальной диагностики АКР и феохромоцитомы использовали антитела к синаптофизину и хромогранину А (маркеры нейроэндокринной дифференцировки), протеину S-100 (маркер клеток периферических нервов и сустентакулярных, поддержи- вающих клеток), виментину (маркер мезодермальных тканей) (табл. 2.8):
Таблица 2.8
Иммуногистохимические маркеры
| Антитела | Клон | Разведение | Фирма |
| Ki-67 | MIB-1 | 1:75 | DAKO (Denmark) |
| Хромогранин А | LK2H10 | RTU* | DAKO (Denmark) |
| Синаптофизин | 27G12 | 1:200 | Novocastra (Eng- land) |
| Протеин S-100 | Поликлональные | 1:50 | DAKO (Denmark) |
| CD34 | OBERQ | RTU* | DAKO (Denmark) |
| Виментин | SP20 | RTU* | Thermo Fisher Scientific |
Примечание: * RTU – готовые формы антител в рабочем разведении.
Главные клетки (или клетки I типа), секретирующие катехоламины и по- зитивные к хромогранину А и синаптофизину, оценивали полуколичественным методом по интенсивности окрашивания: отсутствие реактивности обозначали как – ; минимальную реактивность как +; среднюю (умеренную) как ++; мак- симальную как +++ [164, 220].
Сустентакулярные – поддерживающие клетки (или клетки II типа), пози- тивные к протеину S-100, оценивали по плотности распределения в срезе (Ku- maki N. et al., 2002). Отсутствие этих клеток обозначали как – ; редкое распо- ложение клеток, позитивных к протеину S-100 (менее 5%), как +; более 25% позитивных клеток как ++; от 25% до 50% позитивных клеток как +++; более 50% позитивных клеток как ++++.
Комплексные морфологические и иммуногистохимические исследования выполнены и проанализированы совместно с док. мед. наук профессором К.М. Пожарицким в лаборатории иммуногистохимии РНЦРХТ (Российском научном центре радиологии и хирургических технологий).
Методики оценки отдаленных результатов
Благодаря стараниям многих поколений сотрудников на кафедре суще- ствует архив историй болезней и катамнезов, анкет стационарного и амбула- торного обследования больных после удаления АКР. Создана система постоян- ной связи с оперированными больными, позволившая изучить отдаленные ре- зультаты путем систематического наблюдения за состоянием здоровья проопе- рированных пациентов в сроки один, два, три, четыре, пять и более лет после вмешательства. Тем больным, которые не могли прибыть в клинику для обсле- дования, мы высылали анкету с вопросами, ответы на которые позволяли нам судить о состоянии больных (приложение 1).
Критериями оценки отдаленных результатов лечения больных АКР были общая выживаемость, длительность безрецидивного периода заболевания и ка- чество жизни больных.
Общую выживаемость определяется как отношение числа переживших момент времени к объему выборки и определяли ее значения для интервалов 3 и 5 лет после выявления АКР [16].
Длительность безрецидивного периода считали как время которое про- шло от проведения хирургического лечения АКР до возникновения местного рецидива опухоли или ее метастазирования в месяцах [16].
Медиану выживаемости оценивали как наименьшее время для которого выживаемость менее 0,5 [16].
Качество жизни оперированных пациентов оценивали с помощью опрос- ника SF-36 [176, 187].
Анкета SF-36 включает 36 вопросов, которые отражают 9 концепций (шкал) здоровья: физическую работоспособность, социальную ак- тивность, степень ограничения физической работоспособности и социальнойактивности, психическое здоровье, энергичность или утомляемость, боль, об- щую оценку здоровья и его изменения в течение последнего года (приложение 2).
Опросник SF-36 позволял количественно определить качество жизни по указанным шкалам [176]. При этом показатели могли колебаться от 0 до 100 баллов (табл.2.9):
Таблица 2.9
Определение концепций здоровья при использовании опросника SF-36
| Шкала | Число пунктов | Определение |
| 1. PF (Physical Functioning). Физическое функционирова- ние | 10 | Возможность человека выполнять физи- ческую нагрузку в течение своего обыч- ного дня |
| 2. RP (Role Physical). Роль физических проблем в ограничении жизнедея- тельности | 4 | Физическая способность человека выпол- нять свою профессиональную работу или работу по дому (пенсионеры) |
| 3. BP (Bodily Pain). Физиче- ская боль | 2 | Выраженность боли |
| 4. GH (General Health). Общее восприятие здоровья | 5 | Субъективная оценка общего состояния здоровья |
| 5. VT (Vitality). Жизнеспособность | 4 | Субъективная оценка настроения, энер- гичности, жизненных сил |
| 6. SF (Social Functioning). Социальная активность | 2 | Эмоциональная и физическая спо- собность общаться с другими людьми |
| 7. RE (Role Emotional). Роль эмоциональных проб- лем в ограничении жизне- деятельности | 3 | Эмоциональная способность чело-века заниматься профессиональной работой или работой по дому (пенсионеры) |
| 8. MH (Mental Health). Психическое здоровье | 5 | Субъективная оценка эмоционального со- стояния |
| 9. CH (Change Health). Сравнение самочувствия с предыдущим годом | 1 | Изменения оценки здоровья в течение по- следнего года |
Чем выше значение показателя, тем лучше оценка по избранной шкале. Опрос проводили методом интервью или при помощи рассылки анкет. Полу-
ченные данные подвергнуты статистической обработке с расчетом достоверно- сти различий с использованием компьютерной программы «PsyLab».
Статистическая обработка данных
Статистическая обработка данных осуществлялась на IBM-совместимом персональном компьютере серии CPU INTEL Celeron 2300 с помощью про- граммы STATISTICA for Windows. Применялись методы статистического опи- сания переменных, корреляционного, регрессионного, дисперсионного и дис- криминантного анализа. Достоверность различий переменных в выборках оце- нивали по Т-критерию Стьюдента (достоверным считали различие при р