2.2.3.Морфологическая диагностика

Гистологическому исследованию с изготовлением серии микропрепара- тов были подвергнуты все удаленные опухоли надпочечников и материал, по- лученный при трепан-биопсии опухолей. Исследования проводились в пато- морфологическом отделении кафедры патологической анатомии ВМА им.

При морфологическом исследовании удаленных препаратов мы руковод- ствовались современной Международной гистологической классификацией эн-

докринных опухолей, а так же системой морфологической оценки злокаче- ственности опухолей надпочечников [157, 178, 179].

Для гистологического исследования вырезали кусочки из опухоли, кото- рые фиксировали в 10% растворе формалина. Затем исследуемый материал за- ливали в парафин и готовили парафиновые срезы по общепринятой методике [199]. Для выявления структур и клеточного состава гистологические срезы окрашивались гематоксилин-эозином по Ван-Гизону, для выявления мукополи- сахаридов ‒ шик-реактивом, для выявления липидов ‒ суданом [215].

Проводили морфологическое исследование гистологических структур как самой опухолевой ткани, так и изменения в строении надпочечника вне опухо- ли. Определяли наличие и степень выраженности структурного клеточного и ядерного полиморфизма [199].

До 2000 года все АКР разделяли на 2 морфологические формы – раки с различимой дифференцировкой и раки анапластического строения.

После 2000 года при морфологической оценке опухолей надпочечников особое внимание уделяли определению 9 диагностических признаков (согласно морфологической системы предложенных L.M.Weiss): высокий ядерный пока- затель, митотическая активность (более 5 митозов на 50 репрезентативных по- лей зрения), атипические фигуры митоза, эозинофилия цитоплазмы опухоле- вых клеток (75% опухолевых клеток), диффузная архитектоника опухоли (33% ткани опухоли), некрозы, инвазия вен, инвазия синусоидов, инвазия капсулы.

Комплексное гистологическое и иммунногистохимическое исследование удаленных опухолей надпочечников по поводу АКР проведено у 28 опериро- ванных пациентов.

Иммуногистохимическое исследование проводили пероксидазно- антипероксидазным методом с применением антител фирм «DAKO» (Denmark) и «Novocastra» (England). Использовали антитела к Ki-67 (клон MIB-1) в разве- дении 1:75, фирмы DAKO (Denmark). Индекс метки Ki-67 определяли как

среднее количество положительных ядер на 100 ядер опухолевых клеток при подсчете не менее 500 опухолевых клеток. Для проведения дифференциальной диагностики АКР и феохромоцитомы использовали антитела к синаптофизину и хромогранину А (маркеры нейроэндокринной дифференцировки), протеину S-100 (маркер клеток периферических нервов и сустентакулярных, поддержи- вающих клеток), виментину (маркер мезодермальных тканей) (табл. 2.8):

Таблица 2.8

Иммуногистохимические маркеры

Примечание: * RTU – готовые формы антител в рабочем разведении.

Главные клетки (или клетки I типа), секретирующие катехоламины и по- зитивные к хромогранину А и синаптофизину, оценивали полуколичественным методом по интенсивности окрашивания: отсутствие реактивности обозначали как – ; минимальную реактивность как +; среднюю (умеренную) как ++; мак- симальную как +++ [164, 220].

Сустентакулярные – поддерживающие клетки (или клетки II типа), пози- тивные к протеину S-100, оценивали по плотности распределения в срезе (Ku- maki N. et al., 2002). Отсутствие этих клеток обозначали как – ; редкое распо- ложение клеток, позитивных к протеину S-100 (менее 5%), как +; более 25% позитивных клеток как ++; от 25% до 50% позитивных клеток как +++; более 50% позитивных клеток как ++++.

Комплексные морфологические и иммуногистохимические исследования выполнены и проанализированы совместно с док. мед. наук профессором К.М. Пожарицким в лаборатории иммуногистохимии РНЦРХТ (Российском научном центре радиологии и хирургических технологий).

Методики оценки отдаленных результатов

Благодаря стараниям многих поколений сотрудников на кафедре суще- ствует архив историй болезней и катамнезов, анкет стационарного и амбула- торного обследования больных после удаления АКР. Создана система постоян- ной связи с оперированными больными, позволившая изучить отдаленные ре- зультаты путем систематического наблюдения за состоянием здоровья проопе- рированных пациентов в сроки один, два, три, четыре, пять и более лет после вмешательства. Тем больным, которые не могли прибыть в клинику для обсле- дования, мы высылали анкету с вопросами, ответы на которые позволяли нам судить о состоянии больных (приложение 1).

Критериями оценки отдаленных результатов лечения больных АКР были общая выживаемость, длительность безрецидивного периода заболевания и ка- чество жизни больных.

Общую выживаемость определяется как отношение числа переживших момент времени к объему выборки и определяли ее значения для интервалов 3 и 5 лет после выявления АКР [16].

Длительность безрецидивного периода считали как время которое про- шло от проведения хирургического лечения АКР до возникновения местного рецидива опухоли или ее метастазирования в месяцах [16].

Медиану выживаемости оценивали как наименьшее время для которого выживаемость менее 0,5 [16].

Качество жизни оперированных пациентов оценивали с помощью опрос- ника SF-36 [176, 187].

активности, психическое здоровье, энергичность или утомляемость, боль, об- щую оценку здоровья и его изменения в течение последнего года (приложение 2).

Опросник SF-36 позволял количественно определить качество жизни по указанным шкалам [176]. При этом показатели могли колебаться от 0 до 100 баллов (табл.2.9):

Таблица 2.9

Определение концепций здоровья при использовании опросника SF-36

Чем выше значение показателя, тем лучше оценка по избранной шкале. Опрос проводили методом интервью или при помощи рассылки анкет. Полу-

ченные данные подвергнуты статистической обработке с расчетом достоверно- сти различий с использованием компьютерной программы «PsyLab».

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка данных осуществлялась на IBM-совместимом персональном компьютере серии CPU INTEL Celeron 2300 с помощью про- граммы STATISTICA for Windows. Применялись методы статистического опи- сания переменных, корреляционного, регрессионного, дисперсионного и дис- криминантного анализа. Достоверность различий переменных в выборках оце- нивали по Т-критерию Стьюдента (достоверным считали различие при р