3.1. Особенности клинических проявлений у больных адренокортикальным раком
Несмотря на существующие описания клинической картины АКР мы считаем целесообразным уточнить некоторые особенности его клинических проявлений, которые не всегда учитываются на ранних этапах его диагностики [189, 197, 228, 229].
По нашим представлениям клинические признаки, наблюдаемые у боль- ных при АКР, зависят от нескольких факторов: 1) гормональной активности опухоли; 2) компрессии прилежащих тканей и органов вследствие роста ново- образования; 3) распространенности онкологического процесса. Степень пре- валирования каждого из этих факторов определяет тот или иной вариант кли- нической картины, наблюдаемой у больных АКР. При этом, важным является тот факт, что обратился пациент за помощью в связи с наличием каких-либо жалоб или же в связи со случайно выявленным новообразованием надпочечни- ка (табл. 3.1):
Таблица 3.1
Распределение больных по группам исследования в зависимости
от выраженности клинических проявлений и предпосылки к выявлению АКР (n=115)
Предпосылки к выявлению АКР | Число клинических проявлений в группах | ||
Группа 1, (n=44) | Группа 2, (n=52) | Группа 3, (n=19) | |
Опухоль выявлена целенаправ- ленно в результате диагностиче- ского поиска при самостоятель- ном обращении пациента по по- воду жалоб, обусловленных раз- витием АКР | 40 | 36 | 3 |
Опухоль выявлена случайно в результате проведения лучевых исследований по поводу жалоб не связанных с развитием АКР | 4 | 16 | 16 |
Случайной находкой опухоль надпочечника в группе больных АКР ока- залась у 20 (20,8%) из 96 больных, а в контрольной (3-й группе) – у 16 (84,2%).
В остальных наблюдениях у 76 (79,2%) больных АКР и у 3 (15,8%) пациентов контрольной группы опухоль надпочечника была диагностирована после само- стоятельного обращения больных с жалобами, характерными для патологии надпочечников.
Тенденция к увеличению случайно выявленных опухолей НП, в том чис- ле АКР, по-видимому, связана с широким распространением и общей доступ- ностью современных методов лучевой диагностики (УЗИ, СКТ, МРТ) и расши- ренными показаниями к их применению.
Клинические проявления у больных манифестной формой АКР
Клинические проявления у пациентов с наличием жалоб чаще всего были связаны с развитием синдрома эндогенного гиперкортизолизма у 76 (79,2%) из 96 больных (табл.3.2).
Анализ клинических проявлений у больных АКР свидетельствует, что синдром эндогенного гиперкортизолизма у 62 (65%) больных, преимуществен- но III и IV стадией заболевания, сочетался с болевым синдромом в поясничной области либо в животе на стороне поражения. При этом, у больных гормональ- но-активным АКР установлена корреляционная связь клинических проявлений с размерами опухоли надпочечника. Так, развитие болевого синдрома у боль- ных АКР коррелировало с диаметром опухоли 8,4 2,2 см.
Клинические проявления у больных гормонально-активным АКР (n=76)
Таблица 3.2
Основные клинические проявления у больных АКР | Число клинических признаков в группах* | |
Группа 1 (n=40) | Группа 2 (n=36) | |
Боли в поясничной области на стороне расположения опухоли | 18 | 20 |
Боли в животе на стороне распо- ложения опухоли | 9 | 15 |
Стрии | 13 | 16 |
Нарушение менструального цик- ла | 15 | 11 |
Потливость | 9 | 11 |
Гирсутизм | 30 | 12 |
Лунообразное лицо | 30 | 15 |
Центрипетальное ожирение | 32 | 12 |
Головные боли | 22 | 14 |
Общая слабость | 36 | 26 |
Потеря веса | 3 | 11 |
Увеличение веса | 27 | 16 |
Жалобы на повышение АД | 14 | 17 |
Повышение систолического АД больше 140 мм.рт.ст. | 40 | 36 |
Другие жалобы | 20 | 9 |
* в группы включены только те пациенты, у которых были клинические проявления
заболевания, послужившие причиной обращения к врачу.
Приводим клиническое наблюдение АКР с типичными признаками гор- мональной активности в виде синдрома эндогенного гиперкортизолизма.
Клиническое наблюдение № 1. Больная П., 72 лет, (и.б.№ 1278) поступила в клинику 24.04.1997г. с жалобами на увеличение массы тела за последние 6 ме- сяцев на 20 кг, повышенную утомляемость, общую слабость, боли в левой по- ясничной области, периодические головные боли, потливость, ухудшение па- мяти, изменение внешнего вида («лунообразное» лицо, отложение жира пре- имущественно на животе с появлением стрий по бокам, усиление роста волос на верхних конечностях), повышение систолического артериального давления до 160 мм.рт.ст.. При физикальном осмотре выявлены внешние признаки син- дрома Иценко-Кушинга. При лабораторном обследовании в клинике установ- лен повышенный уровень кортизола в крови – 1284 нмоль/л, повышенная экс- креция с мочой 17-ОКС– 67,4 мкмоль/сутки. При УЗИ органов брюшной поло- сти выявлено образование в проекции левого надпочечника, размерами 9,0х6,0 см, неправильной формы, с участками различной эхогенности. СКТ забрюшин- ного пространства позволила выявить новообразование левого надпочечника, размерами 7,0х6,0х7,0 см, неоднородной структуры, с включениями кальцина- тов. После в/в контрастирования новообразование левого надпочечника нака- пило контрастный препарат с 42 HU до 78 HU (рис.3.1):
Рис. 3.1. Спиральная компьютерная томо- грамма опухоли левого НП у больной П.
По клинико-лабораторным и инструментальным данным у больной установлен диагноз: злокачественная опухоль левого надпочечника с признаками эндоген- ного гиперкортизолизма. Выполнена операция: левосторонняя торако- френотомия в Х межреберье, удаление левого надпочечника с опухолью, окру- жающей клетчаткой и пакетом регионарных лимфатических узлов. Макроско- пически опухоль размерами 7,0Х6,5Х7,0 см, массой 160 грамм, инкапсулиро-
ваная, имеет мягкую консистенцию и дольчатое строение, на разрезе – корич- невой окраски с участками некрозов (рис.3.2):
Рис.
3.2. Макропрепарат удаленной опухоли у больной П.Рис. 3.3. Микропрепарат удаленной опухоли у больной П. Рак левого надпочечника.
Гиперхромазия и полиморфизм ядер и эозинофилия цитоплазмы.
Окр.гематоксилином и эозином.
Ув.200.
При гистологическом исследовании верифицирован адренокортикальный рак трабекулярного типа строения с прорастанием капсулы надпочечника и пара- нефральной клетчатки (рис.3.3). В удаленных лимфатических узлах раковые клетки не обнаружены. Послеоперационный диагноз: адренокортикальный рак левого надпочечника (T3N0M0) с признаками эндогенного гиперкортизолизма. Послеоперационный период осложнился развитием плеврита на стороне опера- ции, который после 2 плевральных пункций и консервативного лечения разре- шился. Больная выписана на 18 сутки после оперативного лечения. Контроль- ный осмотр пациентки через 6 месяцев после оперативного лечения – отмечено улучшение самочувствия, повышение работоспособности, снижение массы те- ла, восстановление нормальной формы лица и тела. При дальнейшем наблюде- нии за пациенткой через 32 месяца отмечен местный рецидив опухоли в месте операции, вновь появились признаки эндогенного гиперкортизолизма. От предложенного оперативного лечения больная отказалась. Принято решение о проведении консервативной симптоматической терапии. Через 42 месяца от
оперативного лечения наступил летальный исход, связанный с прогрессирова- нием заболевания.
Данное клиническое наблюдение демонстрирует наиболее часто встре- чающийся вариант манифестной формы АКР. Стоит отметить, что на ранних стадиях АКР проявления синдрома Иценко-Кушинга мало отличаются от тако- вых при доброкачественных заболеваниях и не позволяют однозначно судить о морфологической природе опухоли надпочечника.
У большинства больных гормонально-активным АКР наблюдали те или иные проявления синдрома эндогенного гиперкортизолизма в различной степе- ни выраженности. У всех больных были жалобы на повышение АД. Большин- ство предъявляли жалобы на общую слабость (81,6%), изменение внешнего ви- да (59,2%) и массы тела (75%) и др.
(38,1%). Редким вариантом клинического течения АКР было развитие симптомов, обусловленных гиперандрогенией. Среди обследованных 76 больных гормонально-активным АКР данный вариант клинического течения наблюдали только у 1 пациентки. Приводим клиниче- ское наблюдение.Клиническое наблюдение №2. Больная Н., 67 лет (и.б.№ 3427), поступила в клинику 17.02.2002 г. с жалобами на изменение внешнего вида (гипертрихоз на лице, конечностях, увеличение мышц верхнего плечевого пояса), снижение работоспособности. Больна в течении 1 года, патологические клинические при- знаки прогрессировали постепенно. При обследовании в клинике установлен высокий уровень фоновой экскреции в суточной моче 17-КС – 129,1 мкмоль/сутки. При пробе с 8 мг дексаметазона подавления экскреции с мочой 17-КС не произошло, которая составила 108,2мкмоль/сутки. Выполнено СКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, выявлено образова- ние левого надпочечника диаметром 3,5 см плотностью 37 HU, накапливающее контрастный препарат до 82HU (рис.3.4):
Рис. 3.4. Спиральная компьютерная то- мограмма у больной Н. Опухоль левого надпочечника.
Рис. 3.5. Места введения портов для эндовидеохирургических нструментов для выполнения левосторонней ре- троперитонеоскопической адреналэк- томии у больной Н.
Установлен диагноз: злокачественная опухоль левого надпочечника с гипер- продукцией андрогенов. Выполнена левосторонняя ретроперитонеоскопиче- ская адреналэктомия с удалением клетчатки верхнего паранефрия (рис.3.5, рис.3.6). При макроскопической оценке удаленная опухоль размерами 3х3,5 см, на разрезе темно-коричневого цвета с очагами некрозов (рис.3.7):
Рис. 3.6. Интраоперационное фото.
Опухоль левого надпочечника больной Н.
Рис.
3.7.Макропрепарат опухоли лево- го надпочечника больной Н.
При гистологическом исследовании верифицирован АКР (число Weiss -
5) (рис.3.8). Окончательный диагноз: адренокортикальный рак левого надпо- чечника (T2N0MO) с признаками гиперандрогении.
Рис. 3.8.Рак левого надпочечника. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.200.
Больная осмотрена через 6 месяцев – отмечено обратное развитие при- знаков маскулинизации. Больная наблюдалась в течении 5 лет – данных за ре- цидив опухоли не получено.
Анализ полученных результатов исследования показал, что АКР не имеет патогномоничных симптомов, но в 79,2% случаев характеризуется развитием синдрома эндогенного гиперкортизолизма. С уверенностью о злокачественном характере новообразования на основании клинических проявлений можно су- дить только при запущенной стадии заболевания с наличием отдаленных мета- стазов и развитии явлений раковой кахексии. Кроме того, выявление призна- ков эндогенного гиперкортизолизма в сочетании с болью в животе или пояс- ничной области у 65% больных, у которых диаметр опухоли НП в среднем со- ставил 8,4 2,2 см был характерным для АКР на III-IV стадии заболевания.
Вместе с тем, сочетание боли в животе или поясничной области на сто- роне поражения и развитие признаков эндогенного гиперкортизолизма наблю- далось у большинства больных манифестными формами АКР на всех стадиях заболевания. Кроме того, данные симптомы наблюдались практически у всех больных на поздних стадиях заболевания. Обнаружение указанных клиниче- ских признаков должны заставлять врача к целенаправленному выполнению специальных гормональных и инструментальных исследований.
Клиническая оценка больных субклинической формой АКР Наибольшие трудности диагностики АКР составили 20 (20,8%) из 96
больных АКР, у которых отсутствовали типичные клинические проявления эн- догенного гиперкортизолизма или гиперандрогении, которые заставляли бы обратиться такого пациента к врачу. При этом у больных АКР группы №1 опу- холь выявлена случайно при обследвоании только у 4 пациентов, а у больных группы №2 - у 16 человек (табл.3.1). Нами обращено внимание, что эти боль- ные при детальном расспросе предъявляли жалобы на боли в животе или пояс- ничной области на стороне локализации опухоли (n=17), а так же повышение артериального давления (n=18), увеличение веса (n=9) и другие (табл.3.3):
Таблица 3.3 Жалобы выявленные при детальном расспросе у больных АКР
без выраженных клинических проявлений (n=20)
Клинические проявления заболевания | Больные АКР с выявленной случайно опухолью НП | |
Группа 1 (n=4) Абс. | Группа 2 (n=16) Абс. | |
Боли в поясничной области или животе на стороне расположения опухоли | 4 | 13 |
Стрии | 1 | 4 |
Нарушение меструального цикла | - | 3 |
Потливость | - | 3 |
Гирсутизм | 1 | - |
Лунообразное лицо | 2 | 1 |
Центрипетальное ожирение | 1 | 2 |
Головные боли | 1 | 5 |
Общая слабость | 3 | 4 |
Потеря веса | - | 1 |
Уеличение веса | 3 | 6 |
Жалобы на повышение АД | 3 | 15 |
Другие жалобы | 2 | 4 |
Как установлено при детальном опросе больных, именно эти симптомы послужили поводом для обращения к врачу. Пациентам проводили лечение
«заболеваний» желудочно-кишечного тракта, позвоночника и др. Только целе-
направленное применение лучевых методов топической диагностики (УЗИ, КТ) позволяло выявить опухоль в надпочечнике. В качестве примера показательно следующее клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение №3. Больной К., 34 лет, (и.б.№3456-С) при по- ступлении в клинику предъявлял жалобы на умеренные боли в поясничной об- ласти слева. Подобные боли беспокоили в течении 2 лет. Год назад обращался к терапевту, был направлен к неврологу, получал симптоматическое лечение по поводу остеохондроза и люмбалгии. При детальном опросе установлено, что боли носили эпизодический характер, были связаны с физической нагрузкой. С течением времени интенсивность их не нарастала, но сохранялась, в связи с этим больному было рекомендовано УЗИ органов брюшной полости и забрю- шинного пространства, при котором обнаружена опухоль левого надпочечника размерами 5,0х4,0 см с ровными контурами, плотная, с неоднородной структу- рой. В процессе клинического обследования признаков гормональной активно- сти опухоли не выявлено. Установлен диагноз: опухоль левого НП без призна- ков гормональной активности. Учитывая онкологическую настороженность предпринято оперативное лечение – ретроперитонеоскопическая адреналэкто- мия левого надпочечника с опухолью. Макроскопически опухоль 4,0х5,0х5,0 см, светло-желтой окраски, мягкоэластической консистенции с четкими, ров- ными контурами, которая плоскостными спайками была сращена с диафраг- мой. При гистологическом исследовании диагностирован рак надпочечника без прорастания капсулы. Окончательный диагноз: адренокортикальный рак I ста- дии (T1N0M0). В период наблюдения более 60 месяцев после оперативного ле- чения болей в поясничной области не отмечено, рецидива опухоли и отдален- ного метастазирования не выявлено.
Данное клиническое наблюдение свидетельствует о необходимости вы- полнения УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства у всех пациентов с жалобами на боли в животе или поясничной области, а также он- кологической настороженности и активной хирургической тактики у больных при выявлении опухоли надпочечника, подозрительной на АКР.
Следовательно, проведение детального опроса больного при его первич- ном обращении за медицинской помощью позволяет выявить субклинические симптомы АКР, которые больные могут умалчивать в силу их незначительно- сти в повседневной жизни. Онкологическая настороженность у врачей амбула- торно-поликлинического звена должна быть направлена на выделение больных группы риска по АКР. Учитывая, что выраженный болевой синдром на стороне локализации опухоли часто появляется на ранних стадиях АКР, целесообразно рутиное применение у больных скринингового УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.