Клиническая характеристика и особенности изменений спектральных показателей вариабельности ритма сердца во время выполнения активной ортостатической пробы у больных с нейрогенными обмороками в межприступном периоде
Структура жалоб у больных с НО неоднородна: утомляемость, умеренная по интенсивности, нечасто повторяющаяся головная боль, головокружение, ощущение нехватки воздуха, сердцебиение, нестабильное АД, раздражительность, беспокойный сон.
По характеру жалоб можно предполагать наличие общего патогенетического процесса - дисфункции вегетативной регуляции с участием надсегментарных вегетативных структур. Есть основания полагать, что все эти жалобы - проявление церебральной ишемии разной степени выраженности.Общее состояние в межприступном периоде у больных, подверженных НО, расценивалось как удовлетворительное. Встречались пациенты различного роста и с различной массой тела, различными типами телосложения. Высокая степень стигматизации в области головы, лица и конечностей дает основание предполагать аномалии развития нервной системы. Малые дизрафические признаки проявлялись аномалиями развития кожи, мягких тканей, костномышечной системы. Эти признаки указывают на общее диспластическое строение организма, в частности нервной системы.
При объективном неврологическом обследовании у большинства больных обнаруживалась микроорганическая неврологическая симптоматика, которая чаще всего носила рассеянный характер. Слабость конвергенции, нарушение иннервации мимической мускулатуры, легкая девиация языка, реже глазодвигательные нарушения. Нередко наблюдался тремор закрытых век и пальцев вытянутых рук, неустойчивость в позе Ромберга. Иногда отмечалась скрытая слабость мышц, обнаруживаемая при помощи специальных приемов (пробы Баре и др.). Тонус мышц обычно нормальный, реже несколько снижен. В некоторых случаях наблюдалась незначительная анизорефлексия либо снижение сухожильных рефлексов. Редко определялись симптомы орального автоматизма (обычно односторонний ладонно-подбородочный рефлекс).
При анализе изменений спектральных показателей BPC во время ортостатической нагрузки наиболее выразительным признаком, объединяющим всех больных с нейрогенными обмороками, является выраженное, более чем на 50% (в среднем на 90%), снижение спектрального показателя HF.
Выраженность изменений парасимпатической регуляции нельзя объяснить потребностями адаптации, они указывают на патологический характер изменения регуляции.В некоторых работах по исчезновению HF в спектре BPC определялось первоначальное поражение блуждающего нерва у больных с автономными нейропатиями, в частности при диабетической кардиальной вегетоневропатии (Хаспекова Н.Б., 2003; Герус А.Ю., Флейшман А.Н., 2008).
По изменению показателя симпатического влияния LF больных с нейрогенными обмороками можно было разделить на 2 группы. В первой, наиболее многочисленной (57 человек, 69%), наблюдалось выраженное, более чем на 50% от исходных в положении лежа (в среднем на 65,3%), снижение LF- показателя. В случае снижения симпатической активности при ортостатических нагрузках нарушается возможность регуляции сосудистого тонуса, под воздействием сил гравитации происходит перемещение и депонирование большого объема крови в сосуды нижних конечностей. Уменьшение венозного возврата к сердцу и наполнения желудочков сердца запускает рефлекторный механизм тахикардии. Избыточная афферентная импульсация с механорецепторов, расположенных в стенках желудочков, приводит к торможению сосудистого центра продолговатого мозга, вызывая рефлекторную брадикардию и сосудистую гипотонию. Этот механизм описан впервые в 1956 году Е.Р. Sharpey-Schafer, известен как «желудочковая теория» возникновения обмороков.
Изменения показателя LF во второй группе больных с нейрогенными обмороками (25 человек, 31%) могут проявляться либо умеренным снижением, либо увеличением. Выраженная депрессия высокочастотного компонента HF при отсутствии значимых колебаний LF указывает на нарушение адаптации. При более внимательном рассмотрении пяти этапных записей мы определили у больных из данной группы наличие какого-либо из клинико-волновых синдромов - гиперадаптивного, проявляющегося увеличением вариабельности, преимущественно в диапазонах очень медленных либо высоких частот, барорецепторной дисфункции - устойчивого преобладания низкочастотного LF- компонента спектра либо энергодефицитного - снижения колебательной структуры кардиоритма.