3.3.2 Характеристика изменений спектральных показателей вариабельности ритма сердца во время выполнения активной ортостатической пробы в группе больных с различными клинико-волновыми синдромами

В основе многочисленных классификаций синкопальных состояний (Коровин А.Н., 1973; Мисникова В.А., 1983; Акимов Г.А., Ерохина А.Г., Остыкан

О.А., 1987) были положены наиболее существенные признаки, свойственные больным с обмороками.

Выделялись психогенные синкопальные состояния, если устанавливалась связь между их возникновением и эмоциональным стрессом. Предполагались повышенные эмоциональная и сосудистая реактивность, определяющие характер ответной реакции организма на различные стрессорные стимулы, делая их патогенными.

В основе ирритативных синкопальных состояний может лежать гиперсенситивность систем нейрогенной регуляции мозгового кровотока. Они могут провоцироваться раздражением рецепторов синокаротидной области, блуждающего нерва, вестибулярного аппарата; возникают по типу патологических висцеро-висцеральных рефлексов.

Ведущим фактором патогенеза дезадаптационных синкопальных состояний является недостаточность эрготропной функции ВНС, могут возникать при любых нагрузках и неблагоприятных условиях окружающей среды.

Под дисциркуляторными синкопальными состояниями подразумевалась региональная ишемия головного мозга, обусловленная внезапным церебральным ангиоспазмом, нарушением кровотока в магистральных сосудах (при мигрени, гипертонических кризах, атеросклерозе церебральных сосудов, аномалиях сосудов).

Соматические синкопальные состояния являются следствием соматических заболеваний, эпизоды сопровождаются выраженными расстройствами системного кровообращения и церебрального метаболизма (кардиогенные, вазодепрессорные, при анемии, гипогликемии, гиповолемии, интоксикациях и т.д.).

Именно к этим группам относились больные с длительным анамнезом синкопальных состояний, разнообразной сопутствующей вегетативной симптоматикой, а также трудностями коррекции.

Использование классификационных рубрик привлекало внимание врача к самым главным эндогенным и экзогенным факторам риска возникновения синкопальных состояний, позволяло дифференцированно подходить выбору наиболее адекватных мер лечения и профилактики.

Результатом многолетних исследований А.Н. Флейшмана стала разработка клинико-волновых синдромов. В основной группе выделялись больные с хорошо выраженными клинико-волновыми синдромами:

1. Гиперадаптивным синдромом, проявляющимся увеличением вариабельности, преимущественно в диапазоне очень медленных частот. В эту же группу включались больные с избыточными значениями HF, характеризующими парасимпатическую активацию. Гиперадаптивный синдром наблюдался у 8 больных с нейрогенными обмороками (10%), 6 мужчин и 2 женщин, в возрасте от 13 до 24 лет. В 6 случаях это были ситуационные нейрогенные обмороки. Двое больных с гиперадаптивным синдромом проходили обследование сразу после возникновения синкопального состояния.

2. Синдромом барорецепторной дисфункции, определяемым по устойчивому доминированию LF-компонента спектра, еще большим его усилением во время выполнения пробы с гипервентиляцией. Группа включала 8 больных с нейрогенными обмороками (10%) в возрасте от 16 до 43 лет, 3 мужчин и 5 женщин.

3. Энерго дефицитным синдромом, с низкими показателями вариабельности во всех частотных диапазонах. Отмечался у 9 больных с нейрогенными обмороками (11%) в возрасте от 25 до 65 лет, 4 мужчин и 5 женщин.

Подробнее охарактеризуем изменения вариабельности ритма сердца при каждом клинико-волновом синдроме.

Гиперадаптивный синдром проявляется усилением вариабельности ритма сердца, прежде всего за счет колебаний очень низкой частоты VLF. В эту же группу мы включили больных с избыточными показателями HF-компонента спектра.

Исходное усиление вариабельности ритма сердца в группе больных с нейрогенными обмороками выявлено у 8 человек, из них 6 пациентов мужского пола и 2 - женского, у пациентов молодого возраста, от 13 до 24 лет. В условиях возрастной физиологической вегетативной лабильности вероятность остро возникающей вазомоторной недостаточности наиболее высока.

Распространена среди детей с нейрогенными обмороками патология перинатального периода, достигает 78%, обуславливает представленность у этих пациентов резидуальных церебральных нарушений, что в сочетании с нарушениями в эмоциональной сфере (повышением уровня тревожности у 87% обследованных детей с обмороками) может формировать неадекватную надсегментарную программу регуляции паттерна вегетативной функции (Вейн А.М., 1998).

Клинической особенностью возникновения обмороков в данной группе пациентов было наличие провоцирующих факторов. Обмороки возникали при эмоциональных нагрузках, при виде крови (ситуационные обмороки) у 6 обследуемых. Стоит отметить, что 2 больных проходили обследования сразу после перенесенного обморока. Усиление вариабельности в данном случае можно объяснить активными функциональными перестройками для предупреждения повторения обморока.

Изменения спектральных показателей во время ортостатической нагрузки в группе больных с исходным усиление BPC представлены в таблице Б.11.

Гиперадаптивный синдром свидетельствует о напряжении регуляторных механизмов, и именно этим можно объяснить наличие в данной группе больных с ситуационными обмороками (возникающими на фоне эмоционального напряжения, при страхе, во время медицинских манипуляций и при виде крови). В данном случае можно предполагать нарушение функционирования высших вегетативных центров в основе возникновения обмороков. Гиперадаптационный синдром, отражая напряжение адаптационных механизмов, требует углубленного поиска патологических изменений, спровоцировавших развитие обморока и усиление регуляции.

Увеличение вариабельности имеет положительное прогностическое значение, так как большее количество различных вариантов и степеней свободы позволяют адаптироваться к большему количеству возможных патологических состояний. Ранее многократно отмечалось положительное прогностическое значение усиления вариабельности ритма сердца в прогнозе инфарктов миокарда и инсультов.

В качестве примера изменений спектральных показателей на ортостатическую нагрузку в условиях гиперадаптивного состояния можно привести больного 3., 19 лет, обратившегося за консультацией после возникшего накануне вечером обморока. Пациент описывает внезапно возникшее чувство жара, головокружение, после чего попытался встать и потерял сознание.

Подобный приступ впервые, наличие каких-либо провоцирующих факторов отрицает. Соматический и неврологический статус без особенностей.

На протяжении всей 5-этапной записи наблюдался избыточный уровень показателей всех компонентов спектра, сохраняясь и в положении лежа. После перехода в положение стоя отмечается увеличение показателя LF на фоне выраженного снижения HF-компонента спектра. Одновременное снижение колебаний в диапазоне очень низких частот (VLF) более чем на 50% от исходных обуславливает возникновение синдрома постуральной тахикардии. Данные подробно представлены в таблице Б. 12.

Данный пример отражает неэффективность симпатической активации для обеспечения достаточного уровня перфузионного церебрального давления в случае нарушения общей адаптации. Выраженное снижение HF-показателя (более чем на 90%) отражает патологический характер адаптационных механизмов, а колебания VLF свидетельствуют о неустойчивости вегетативной регуляции. Пациент нуждается в дальнейшем обследовании и назначении терапии.

Таким образом, группу больных с избыточными показателями BPC отличает недостаточная надежность компенсаторных механизмов, обусловленная исходным напряжением регуляторных механизмов. Тактика ведения таких пациентов должна включать нормализацию режима дня, исключение стрессовых факторов, назначение седативных препаратов, в том числе из группы транквилизаторов, позволяющих снизить подвижность вегетативных реакций.

Устойчивое преобладание колебаний низкой частоты LF и их выраженное усиление во время пробы с гипервентиляцией указывает на наличие барорецепторных нарушений. Высказываются предположения о генетической основе данного феномена, семейном характере и высокой вероятности наследования. Для пациентов с синдромом барорецепторной дисфункции характерна артериальная гипотензия в молодом возрасте, в дальнейшем ранее формирование артериальной гипертензии (Флейшман А.Н., 1999).

Устойчивое преобладание колебаний диапазона LF определялось у 8 больных с НО (10%), из них 3 мужчин и 5 женщин в возрасте от 16 до 43 лет.

Вероятно, возникновение синдрома барорецепторной дисфункции связано с нарушением чувствительности барорецепторов артериального русла, избыточная импульсация с которых приводит к подавлению активности сосудистого центра продолговатого мозга и артериальной гипотензии, в дальнейшем же происходит снижение чувствительности сердечно-сосудистого центра, утрачивается его контроль за артериальным давлением, что приводит к неконтролируемой артериальной гипертензии.

Несомненно, нарушение барорецепторного контроля, одного из основных механизмов быстрой адаптации к ортостатическим нагрузкам, может являться фактором риска возникновения синкопальных состояний.

Возможно, данный феномен вызван длительным состоянием гипоксии головного мозга, приводящей к стимуляции симпатоадреналовой системы. Симпатическая активация под воздействием ортостатического или любого другого стресса может приводить к неадекватной церебральной вазоконстрикции и возникновению липотимических (предобморочных) состояний при нормальных показателях системной гемодинамики. Активная церебральная вазоконстрикция в отсутствии гипотензии и брадикардии описана как один из механизмов формирования тилт-индуцированных пресинкопе у детей (Тюрина Т.В., 2004).

У 3-х пациентов в данной группе больных обмороки возникали при виде крови (ситуационные), что указывает на участие центральных механизмов барорецепторной регуляции. Пятеро пациентов предъявляли жалобы на частые липотимические состояния.

Были выделены характерные изменения спектральных показателей BPC в ответ на ортостатическую нагрузку у больных с устойчивым доминированием LF- компонента спектра BPC. Происходило выраженное уменьшение

высокочастотных колебаний, отражая патологический характер компенсации, показатели VLF и LF могли как увеличиваться, так и снижаться. Данные суммированы в таблице Б. 13.

Примером может служить больная C., 17 лет, обратившаяся с жалобами на частые предобморочные состояния и однократный приступ потери сознания.

Устойчиво выраженный низкочастотный компонент спектра ВРС, многократно увеличивающийся во время пробы с форсированным дыханием свидетельствует о наличии барорецепторных нарушений. Обращают на себя внимание низкие показатели артериального давления - до 100/74 мм рт. ст.

После перемещения в вертикальное положение увеличение симпатического влияния (показателя LF) происходит на фоне выраженного снижения HF- и VLF- колебаний. Данные представлены в таблице Б.

На нарушение адаптационных механизмов указывает выраженное снижение HF (более чем на 80%) и VLF (более чем на 60%), указывая на высокую вероятность повторения синкопальных состояний. Возникает учащение ЧСС, отражая наличие ортостатических нарушений.

Уменьшение колебательной структуры BPC может свидетельствовать об энергодефицитном состоянии, определялось у 9 обследуемых из группы больных с нейрогенными обмороками (11%), 4 мужчин и 5 женщин, в возрасте от 25 до 65 лет. Клинической особенностью пациентов в возрасте до 30 лет данной группы являлась тахикардия, определяемая в покое (один из характерных признаков вегетативной недостаточности). У пациентов старшего возраста со сниженной вариабельностью сердечного ритма диагностировались сопутствующие соматические заболевания.

Энергодефицитный синдром диагностируется при снижении вариабельности ритма сердца, низкой реактивности на функциональные нагрузки. Имеется описание снижения вариабельности ритма сердца при хронических соматических состояниях, интоксикациях. Депрессия вариабельности отмечается при энергодефицитных процессах на тканевом уровне (Флейшман А.Н., 1999).

Энергодефицитные состояния часто определялись у лиц пожилого возраста. Риск несостоятельности ауторегуляторных механизмов поддержания сосудистого тонуса значительно выше у пожилых людей и в случае хронического течения соматических заболеваний. Старение само по себе сопровождается снижением мозгового кровотока. При наличии же артериальных стенозов, препятствующих мозговому кровотоку, даже незначительная артериальная гипотензия способна привести к нарушению сознания (Барсуков А.В. и др., 2009). Это же относится к пациентам с длительно протекающей артериальной гипертензией, у которых происходит постепенное смещение диапазона ауторегуляции мозгового кровотока в сторону больших величин АД. При сахарном диабете (СД) нарушается чувствительность барорецепторов, снижение BPC у больных СД может быть обусловлено полинейропатией, вовлекающей вегетативные волокна, иннервирующие сердце, что также увеличивает риск возникновения обморока (Герус А.Ю., Флейшман А.Н., 2010). При полинейропатиях с повреждением вегетативных волокон, иннервирующих сердце, нарушается регуляция сердечной деятельности, ритм в этом случае подчиняется только синусовому узлу.

Энергодефицитные состояния - обобщенное понятие многообразных функциональных и органических нарушений обменно-тканевых и регуляторных нейроэндокринных процессов в организме человека, ведущих к снижению показателей его жизнедеятельности. Характерны снижение умственной и физической работоспособности, различные нейровегетативные изменения, изменение медленноволнового гомеостаза, а также возможны изменения сознания. Они могут быть кратковременными физиологическими, постнагрузочными и долговременными патологическими, компенсированными и декомпенсированными (Флейшман А.Н., 1999).

При наличии энергодефицитного состояния в случае обострения хронических соматических заболеваний, стрессовых ситуаций можно ожидать возникновение синкопальных состояний.

При выполнении АОП обращают на себя внимание следующие особенности изменений спектральных показателей BPC. Несмотря на увеличение компонента LF, происходит выраженное снижение HF-показателя, указывая на патологический характер приспособительных процессов. Умеренное уменьшение колебаний в диапазоне VLF может свидетельствовать о снижении адаптационных возможностей организма. Данные суммированы в таблице Б. 15.

В качестве примера можно привести больную Б., 52 года, обратившуюся с жалобами на приступы потери сознания, возникающие обычно в утреннее время при попытке встать с кровати. Гипертоническая болезнь с повышением АД до 160/90 мм рт. ст., принимает эналаприл в дозе 20 мг/сут. регулярно. Наследственность отягощена по сахарному диабету 2 типа, уровень сахара крови не контролирует, ранее принимала пероральные сахароснижающие препараты по назначению врача. Объективно: избыточный вес (98 кг при росте 158 см), метаболические изменения кожных покровов стоп, неустойчивость при ходьбе, усиливается при отсутствии зрительного контроля.

Снижение колебаний высокой и низкой частоты вариабельности ритма сердца на протяжении всех этапов исследования, после перемещения в положение стоя, незначительно увеличивается показатель LF на фоне снижения VLF- и HF- компонентов. Данные представлены в таблице Б. 16.

Приведенный пример отражает возможность возникновения обмороков у больных с полинейропатией. Клиническим проявлением полинейропатии в данном случае служили вегетативные нарушения в нижних конечностях, атрофические изменения, нарушение чувствительности (сенсорная атаксия, снижение сухожильных рефлексов). Снижение вегетативного влияния на кардиоритм является характерным признаком полинейропатии.

На фоне низких показателей вегетативной регуляции умеренное сохранение LF-показателей или даже их увеличение неспособно обеспечить адекватный приспособительный ответ.

После денервации сердца увеличение количества перекачиваемой им крови при нагрузках достигается главным образом за счет возрастания систолического выброса при незначительном учащении сердечных сокращений, тогда как в норме увеличение минутного объема крови в большей степени зависит от увеличения ЧСС. Механизм приспособления сердца к обеспечению возрастания МОК после денервации изменяется. Преимущественную роль приобретает реагирование миокарда на котехоламины, вырабатываемые надпочечниками и доставляемые кровью, и в большей степени проявляется значение миогенной регуляции миокарда (Бабский Е.Б., 1980).

Энергодефицитное состояние может регистрироваться и у лиц молодого возраста. В качестве примера может выступать больной П., 25 лет, обратившийся с жалобами на возникающие в течение последнего года дважды синкопальные состояния. В соматическом и неврологическом статусе изменений не выявлено.

Вариабельность ритма сердца снижена на протяжении всех этапов обследования, на этом фоне во время ортостатической нагрузки все же отмечается повышение колебаний в диапазоне LF на фоне умеренного снижения VLF- показателя. Данные приведены в таблице Б. 17.

Ригидность сердечного ритма объясняется нарушением вегетативной регуляции, тахикардия возникает на фоне снижения тонического вагального влияния. Незначительные колебания вариабельности и даже некоторое ее усиление в диапазоне LF не способно предотвратить развитие обморока на фоне нарушенной иннервации сердца.

Приведенные выше примеры позволяют сделать вывод о возможности возникновения нейрогенных обмороков у больных без выраженной депрессии показателей LF и HF спектра BPC во время ортостатической нагрузки. В этом случае их объединяет наличие четко выраженного одного из клинико-волновых синдромов, и в целях профилактики возникновения нейрогенных обмороков требуется коррекция, направленная на восстановление правильной структуры спектра BPC и улучшение вегетативной регуляции.

Нейрогенные механизмы имеют большое значение в возникновении обмороков. В общем виде для группы больных с НО эндогенные факторы риска состоят из исходной гиперреактивности нервной системы, устойчивых нарушений вегетативного баланса, недостаточности эрготропной функции центральных структур ВНС, периферической вегетативной недостаточности различной природы.

Лечение больных, подверженных повторным синкопальным состояниям, должно быть дифференцированно с учетом основных патогенетических механизмов их возникновения. Целесообразно выделение этих пациентов в особую группу диспансерного учета с применением целенаправленного комплекса дополнительных исследований, проведения регулярных курсов дифференцированного профилактического лечения и определения комплекса профилактических мероприятий.