<<
>>

3.3.1 Характеристика изменений спектральных показателей вариабельности ритма сердца во время выполнения активной ортостатической пробы в группе больных с нейрогенными обмороками и исходно нормальным спектральным профилем

Наиболее распространенным вариантом изменений спектральных показателей BPC во время ортостатической нагрузки у больных с НО при условии исходно нормальных показателей амплитуды и соотношения компонентов спектра оказалось выраженное, более чем на 50% от исходных, снижение показателя LF-компонента спектра (таблица Б.6).

В группу вошли 23 пациента мужского пола и 34 женского, в возрасте от 7 до 62 лет. Наблюдались пациенты как с впервые возникшими обмороками, так и с длительным анамнезом синкопальных состояний.

Ранее описан механизм, провоцирующий возникновение синкопальных состояний, - «желудочковая теория». Невозможность BHC через симпатические волокна обеспечить периферическую вазоконстрикцию приводит в результате к снижению венозного возврата к сердцу, на фоне увеличенной импульсации с механорецепторов миокарда запускается патологический кардиоваскулярный рефлекс, приводящий к брадикардии и артериальной гипотензии, общей гипоперфузии мозга.

Нарушение функции симпатических волокон в клинической практике определяется как вегетативная недостаточность (G 90 МКБ-10). Известно много форм вегетативной недостаточности, как первичных идиопатических, так и вторичных, возникающих при токсических, ятрогенных повреждениях, в результате аутоиммунных нарушений. Из первичных невропатий наиболее часто встречаются идиопатическая ортостатическая гипотензия (синдром Брэдбери- Эгглестона), семейная дизавтономия (синдром Райли-Дея), полисистемная дегенерация (синдром Шая-Дрейджера), болезнь Паркинсона и др.

Наиболее частым клиническим проявлением является ортостатическая гипотензия, но возникает она во время тестирования не всегда, чаще всего диагноз выставляется по данным анамнеза. Вероятность возникновения ортостатической гипотензии зависит от целого ряда факторов: возраста, приема различных лекарственных средств, питьевого и температурного режимов, времени суток, степени физического и эмоционального напряжения, целого ряда заболеваний.

Ортостатическая гипотензия носит преходящий характер; результаты ортостатической пробы могут быть нормальными и диагноз остается предположительным, основанным на данных анамнеза и исключении других причин потери сознания. Наличие данных о нарушении мочеиспускания, дефекации и потоотделения, запорах, эректильной дисфункции должно навести на мысль о вегетативной недостаточности.

В случае изолированной вегетативной недостаточности важно исключить другие причины, которые могут вызвать сходную симптоматику: передозировку лекарственных средств (гипотензивных препаратов, антидепрессантов, леводопы, агонистов дофамина, диуретиков, вазодилататоров), заболевания крови, сердечнососудистой системы (кардиомиопатии, аортального стеноза, варикозного расширения вен), эндокринные расстройства (болезнь Аддисона, несахарный диабет, феохромоцитома), электролитные нарушения (Левин О.C., Штульман Д.Р., 2011).

Симптомы гипоперфузии мозга (головокружение, рассеянность внимания, нечеткость зрения, общая слабость) и вегетативной активации (сердцебиение, дрожь, тошнота, ощущение похолодания в конечностях), возникающие после перехода в вертикальное положение, определяются как синдром нарушения ортостатической толерантности. В отличие от ортостатической гипотензии, не наблюдается падения АД. Могут появляться после острой вирусной инфекции и быть связаны с аутоиммунной вегетативной невропатией, а также при гиповолемии, дегидратации, детренированности вследствие длительного постельного режима (Левин О.C., Штульман Д.Р., 2011).

Учитывая положение Селье о том, что стресс характеризуется выбором адаптационной стратегии в неблагоприятных условиях существования организма, представляет интерес определение механизмов поддержания достаточного уровня перфузионного давления в церебральных сосудах у больных с нарушением симпатической вазомоторной иннервации.

Все компенсаторные механизмы разделяются на быстрого кратковременного и медленного длительного действия. К быстрым относится вегетативная регуляция, прежде всего осуществляемая посредством барорецепторов.

В случае нарушения симпатической активности выраженные колебания парасимпатического тонуса позволяют обеспечить некоторую эффективность рефлекторной вегетативной регуляции, формируя относительное симпатическое преобладание при ортостатических нагрузках.

Можно сделать вывод, что особенностью симпато-вагальных взаимоотношений у больных с вегетативной недостаточностью при ортостатических нагрузках является одновременное снижение вегетативных эффекторных влияний, при этом более выраженное снижение парасимпатического тонуса позволяют обеспечить относительное доминирование симпатической активности. При длительном напряжении, что имеет место у больных с вегетативной недостаточностью, кратковременные механизмы регуляции ослабевают, включаются более длительные реакции. Длительные, более устойчивые механизмы компенсации при ортостатических нарушениях включают нейрогуморальный контроль сосудистого тонуса и местную метаболическую регуляцию тонуса церебральных сосудов.

Очень медленные колебания VLF вариабельности ритма сердца - многокомпонентный показатель, включает влияние стволовых вегетативных центров, метаболическую активность, гормональную регуляцию. Высшие вегетативные центры почти никогда не берут на себя функцию полного управления церебральным кровообращением, но осуществляют важные корригирующие влияния, направленные на восстановление гомеостаза, которые надстраиваются над сложным уровнем саморегуляции.

Ауторегуляция сосудистого тонуса обусловлена метаболическими механизмами. В данном случае изменения VLF-показателя можно расценивать как достаточность местной регуляции сосудистого тонуса и функции мозга.

Кроме того, колебания очень медленной частоты BPC отражают активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, играющей основную роль при длительных процессах компенсации в условиях вегетативной недостаточности.

В качестве примера можно привести случай больной Б., 18 лет,

обратившейся с жалобами на приступы потери сознания. Однотипные, могли провоцироваться длительным нахождением в положении стоя, в частности во время поездок в общественном транспорте.

Приступу предшествует ощущение дискомфорта, тошнота, «потемнение в глазах», головокружение. Период предвестников сопровождался побледнением кожи, гипергидрозом, нечеткостью движений. Со слов очевидцев, потеря сознания наступает обычно постепенно, сопровождается снижением мышечного тонуса. Характерно снижение артериального давления, слабое наполнение пульса, учащенное поверхностное дыхание или его задержка.

Продолжительность периода потери сознания от нескольких секунд до нескольких минут, темп восстановления сознания быстрый. После восстановления сознания обычно сразу ориентируется в окружающей обстановке, помнит обстоятельства и симптомы, предшествующие потере сознания. В течение нескольких последующих часов может чувствовать себя ослабленной и разбитой.

Соматический и неврологический статус без особенностей. При регистрации BPC во время стандартной 5-этапной записи прослеживается преобладание медленноволнового компонента спектра на фоне относительно низких показателей колебаний высокой частоты HF, проявляясь тахикардией (91- 97 уд/мин.). Снижение спектральных показателей во время стресс-нагрузки и повышение во время пробы с форсированным дыханием свидетельствуют о вегетативной неустойчивости.

В положении лежа усиление компонента HF отражает парасимпатическое преобладание. После перехода в положение стоя происходит депрессия вариабельности во всех частотных диапазонах. Данные представлены в таблице Б.7.

Снижение показателя симпатической активности LF более чем на 50% может свидетельствовать о наличии вегетативной недостаточности у больной, объясняя наличие повторных синкопальных состояний и характер возникновения обморока - при длительном нахождении в положении стоя.

О нарушении адаптационных механизмов свидетельствует выраженное (более чем на 90% от исходных) подавление высокочастотных колебаний HF, снижение очень медленных колебаний VLF. Клинически проявляется не только повторными обмороками, но и синдромом ортостатической тахикардии. Подобные изменения указывают на возможность повторения обмороков, позволяют рекомендовать избегать провоцирующих возникновение обморока факторов.

Подобные изменения могут наблюдаться в любом возрасте, в качестве примера можно привести случай больной JI., 62 года.

Пациентка обратилась с жалобами на приступообразные состояния, проявляющиеся головокружением, общей слабостью, могут заканчиваться потерей сознания. Приступы сохраняются с юношеского возраста, многократно получала лечение под контролем неврологов и терапевтов, без значимого улучшения. В течение последних 5-ти лет отмечает нестабильное АД с повышением до 150/100 ммрт. ст., гипотензивные препараты принимает нерегулярно. Контролирует уровень сахара крови, который сохраняется в пределах нормальных значений. При осмотре соматический и неврологический статус без особенностей.

Анализ 5-этапной записи BPC позволяет предполагать наличие вегетативной дисфункции по изменениям структуры спектра во время функциональных нагрузок: стресс-нагрузка приводит к активации

надсегментарных вегетативных отделов (VLF-компонент) на фоне депрессии колебаний LF и HF, при форсированном дыхании изменения заключаются в выраженном усилении вариабельности во всех диапазонах. Данные представлены в таблице Б.8.

Во время ортостатической нагрузки депрессия вариабельности ритма сердца наблюдается во всех спектральных диапазонах. Большое количество синкопальных состояний у пациентки в анамнезе с юношеского возраста свидетельствуют об устойчивости данного типа изменений на ортостатическую нагрузку.

В подтверждение данного предположения можно привести пример C больным Б., впервые обратившимся в возрасте 28 лет с жалобами на частые синкопальные состояния, возникающие в течение 15 последних лет (в среднем 2 раза в год).

При обследовании наблюдалась вегетативная неустойчивость, проявлявшаяся в усилении колебаний очень низкой частоты во время функциональных нагрузок. Данные представлены в таблице Б.9.

Динамика спектральных показателей во время предварительной 5-этапной записи повторяет изменения, наблюдаемые у описанной ранее больной JI., 62 года.

Во время ортостатической нагрузки выраженное, более чем на 80% от исходных, снижение показателей LF и HF свидетельствует о вегетативной недостаточности; адаптационные механизмы отражает повышение VLF- показателя во время выполнения пробы.

В качестве профилактики были рекомендованы медикаментозные и немедикаментозные методы терапии.

Спустя полтора года больной обратился повторно после возникновения очередного обморока.

При анализе BPC вновь определялись признаки вегетативной неустойчивости (стресс-нагрузка провоцировала снижение вариабельности, напротив, во время гипервентиляции колебания усиливались во всех спектральных диапазонах). При выполнении активной ортостатической пробы происходило выраженное снижение показателей LF и HF, на снижение компенсаторных возможностей указывало снижение показателя VLF. Данные приведены в таблице Б. 10.

Нарушение компенсаторных возможностей отражается клинически в виде значительного учащения сердечных сокращений, не возникавшего во время предыдущего исследования, как видно на рисунках А. 7, А. 8.

На рисунке А. 9 представлен протокол обследования описанной ранее больной Л. Наблюдаемые изменения схожи с особенностями спектра ВРС, определяемыми у больного Б. при повторном обследовании. Они типичны для больных с НО, заключаются в снижении вариабельности во всех частотных диапазонах.

Приведенные примеры указывают на устойчивость изменений, возникающих в диапазонах LF и HF, а также важном значении динамики показателя VLF для оценки приспособительных возможностей.

Если действие факторов, нарушающих функциональное состояние системы кровообращения, имеет длительный и выраженный характер, то локальные местные факторы регуляции сосудистого тонуса включаются не только в жизненно важных, но и во всех остальных органах. Это приводит к ускользанию периферических сосудов из-под влияния центральных нейрогенных и гуморальных тонических влияний. Активация местных регуляторных факторов сопровождается снижением прекапилярного сопротивления, возрастанием капиллярного давления и потерей части жидкости вследствие экстравазации (Судаков К.В., 1983).

Лечение ортостатической гипотензии при наличии вегетативной недостаточности обычно не дает эффекта, за исключением редких случаев. Не существует способа восстановления нарушенной взаимосвязи между уменьшением венозного возврата и активацией симпатических нейронов.

Увеличение объема жидкости с помощью щадящей солевой диеты, применение эластических чулок способствуют поддержанию объема крови и венозного возврата. В редких случаях благоприятный результат дает лечение симпатомиметиками (включая клофелин).

Помимо вегетативной недостаточности, в патогенез нейрогенных обмороков могут быть вовлечены другие механизмы, требующие дополнительной коррекции. Патология анте- и перинатального периодов могут приводить к резидуальным церебральным повреждениям и нарушениям в эмоциональной сфере, обуславливающим дисфункцию надсегментарных регуляторных центров. Изменение чувствительности барорецепторов магистральных артерий, повышение реактивности мозговых сосудов на гипокапнию могут приводить к церебральной вазоконстрикции, увеличивающей тем самым вероятность возникновения нейрогенных обмороков.

<< | >>
Источник: Мартынов Илья Дмитриевич. МЕХАНИЗМЫ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ И КОМПЕНСАТОРНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРИ ОРТОСТАТИЧЕСКИХ НАГРУЗКАХ У БОЛЬНЫХ C НЕЙРОГЕННЫМИ ОБМОРОКАМИ. 2014

Еще по теме 3.3.1 Характеристика изменений спектральных показателей вариабельности ритма сердца во время выполнения активной ортостатической пробы в группе больных с нейрогенными обмороками и исходно нормальным спектральным профилем: