УЗ-диагностика контузионных повреждений
Эхография, являясь уточняющей методикой по обнаружению и локализации инородных тел, в то же время эффективна при диагностике внутриглазных кровоизлияний. Это связано с тем, что при гемофтальме, как и при некоторых других заболеваниях, происходит помутнение оптических сред (в частности, стекловидного тела) глаза.
Для ультразвука же прозрачность оптических сред глазного яблока не имеет значения.Чувствительность метода оказалась настолько высокой (до 98%), что на сегодняшний день УЗИ является одним из преимущественных диагностических методов в распознавании и оценке внутриглазных кровоизлияний, а также отслоечных процессов.
Как уже отмечалось (см. «КТ-диагностика контузионных повреждений»), гемофтальм имеет несколько стадий развития [12].
Эходиагностика гемофтальма в 1-й стадии заключается в обнаружении в стекловидном теле глаза слабой или средней интенсивности различных размеров гиперэхогенных участков, т. е. очагов эхоуплотнений. Эти очаги и есть отображения кровоизлияний. Иногда удается выявить свободное их перемещение внутри глаза при смещениях глазных яблок. Интенсивные движения глаз могут приводить к фрагментации гематомы, вследствие чего появляются многочисленные мелкие хлопьевидные тени («капельки» крови).
Как уже говорилось ранее, бывает очень затруднительной клиническая и КТ-диагностика гемофтальма во вторую неделю (2-я стадия) после кровоизлияния. В это время происходит интенсивный гемолиз крови, и при офтальмоскопии наблюдается сплошной красный рефлекс по всему полю зрения. Трудность состоит в том, что независимо от величины исходной гематомы все стекловидное тело оказывается имбибированным продуктами гемолиза, поэтому с помощью офтальмоскопии в этой фазе практически нельзя определить количество находящейся в глазу крови. УЗИ в этих случаях позволяет ответить на вопрос об объеме и характере имеющейся патологии, так как гемоф- тальм в фазе гемолиза имеет вид обычных участков повышенной плотности.
Особо следует подчеркнуть, что вследствие несжимаемости жидкости по объему гемофтальм не может быть больше 1/8 объема стекловидной камеры глаза, если сохранена целостность фиброзной капсулы глаза.В этой же стадии можно обнаружить патологическое разжижение (синерезис) стекловидного тела. «Эхоскопическая» картина его проявляется в свободном перемещении конгломератов из сгустков крови в полости стекловидного тела при смещениях глазных яблок.
К концу 2-й стадии (начало третьей недели после кровоизлияния) кровь начинает организовываться и превращаться в соединительнотканные тяжи. Уплотнения из округлой формы преобразуются в линейные эхогенные образования.
3-я и 4-я стадии гемофтальма примечательны выраженным формированием плотных внутриглазных тяжей и образованием шварт. Эхосемиотика кровоизлияний в этих стадиях почти одинакова: участки акустических уплотнений приобретают определенную (чаще в виде линий и полос) форму, большую эхогенность; структура их становится более однородной, контуры — четче; сами очаги синхронно перемещаются вместе с глазным яблоком при его движениях (рис. 89).
В 5-й стадии кровоизлияние в глазу уже полностью трансформируется в фиброз стекловидного тела. В этих случаях оценка внутриглазной картины с помощью УЗИ затрудняется. Трудности обусловливаются тем, что при фиброзе стекловидное тело теряет свою акустическую гомогенность и способность хорошо пропускать звуковые волны. В связи с этим не получается хорошего, четкого изображения самого глазного яблока, особенно внутреннего его ядра. При атрофии глаза размеры его уменьшаются.
Рис. 89. Эхограмма (а) левого глазного яблока больного Ф. через 20 суток после контузии этого глаза. В полости стекловидного тела имеется гиперэхогенный участок (стрелка на схеме, б) с ровными и четкими контурами — организовавшееся кровоизлияние в виде шварты (гемофтальм 3-й стадии).
По данным литературы и нашим собственным, с помощью УЗИ можно условно выделить три формы, которые иногда приобретает излившаяся в глаз кровь.
Это локальная форма, когда фокус кровоизлияния имеет более или менее определенную «компактность» и чаще всего бывает одиночным. Следующая — диффузная форма гемофтальма, характеризующаяся скоплением крови в виде мелких множественных очажков, не слившихся в одно целое, и смешанная форма, которой присущи признаки первых двух.Для полноценного лечения гемофтальма очень важно знать количество крови в глазу. Согласно накопленному клиническому опыту, количество крови, составляющее 1/8 часть (и меньше) от объема стекловидного тела, имеет тенденцию к самопроизвольному рассасыванию и практически не требует вмешательства; 2/8 — служат показанием к консервативному и относительным показанием к хирургическому лечению. Объем крови, занимающий 3/8 части и более от объема стекловидного тела, является уже абсолютным показанием к операции. Практически у всех современных ультразвуковых аппаратов есть функция определения объема интересующей зоны. Целесообразно всегда пользоваться этой функцией и стремиться как можно точнее определить количество крови в глазном яблоке. В случаях тяжелых травм глазного яблока с разрывом фиброзной капсулы глаза и выпадением хрусталика и стекловидного тела, как правило, происходит геморрагическая либо серозная цилиохорио- идальная отслойка, ультразвуковым признаком которой является наличие «от- слоечных» эхосигналов в виде двух и более пузырей на периферии глазного дна, причем задние края пузырей (в отличие от отслойки сетчатки) всегда отделены друг от друга участком неизмененных оболочек заднего полюса глаза. Возможно оценить и характер содержимого этих, иногда «целующихся», пузырей: это может быть гетерогенная кровь или гомогенный эхопрозрачный транссудат. Выявление цилиохороидальной отслойки диктует дальнейшую тактику хирургии: после герметизации фиброзной капсулы глаза и восстановления тургора показано выполнение задней трепанации склеры с выпусканием содержимого из-под хориоидеи. Невыполнение этого утяжеляет течение послеоперационного периода и ведет к гипотонии, субретинальному фиброзу и атрофии глазного яблока.
Не менее эффективным, чем при гемофтальмах, оказалось применение УЗИ при выявлении отслоек сетчатки. Чувствительность метода доходит до 98-99%. С помощью обычных офтальмологических средств диагностики распознать отслойку не представляет трудностей. Однако при помутнении оптических сред глаза (что бывает практически всегда при кровоизлияниях и травмах) офтальмологические методики становятся неэффективными. Можно воспользоваться одномерной эхографией. Но ее данные будут иметь лишь ориентировочное значение, поскольку по высоте эхоимпульсов и расстоянию между ними трудно идентифицировать конкретную патологию в стекловидном теле.
Отслойка сетчатки по площади может быть частичной, субтотальной и тотальной, что хорошо видно при УЗИ.
Отслоенная сетчатка при УЗИ выглядит в виде четкой, хорошо контури- руемой эхогенной линии, как правило, у заднего полюса глаза и параллельно его оболочкам. Один конец этой линии обычно (но не обязательно) соприкасается с оболочками глаза. Толщина эхоизображения отслоенной сетчатки около 1-2 мм. Протяженность — от 6-7 до 10-15 мм (рис. 90, а). Нередко наряду с отслойкой сетчатки в глазу имеются внутриглазные кровоизлияния, мембраны и шварты стекловидного тела.
Субтотальная отслойка сетчатки также может выглядеть на эхограмме в виде срезов высоких пузырей (рис. 90, б) или частичной воронки. Тотальная, воронкообразная, как правило, при 4-м и 5-м типах пролиферации носит характер V- или Т-образной на срезе, прикрепленной у диска зрительного нерва и на периферии глазного дна или далее у цилиарного тела и радужки (рис. 90, в).
Чрезвычайно важной и не всегда очевидной является дифференциальная эходиагностика отслоечных процессов. Так, отслойку сетчатки могут напоминать пе- реретинальные кровоизлияния и фиброз (в этих случаях видимая линия может быть разной толщины, прерываться, иметь нехарактерное прикрепление к оболочкам), отслойка заднего гиалоида (как правило, при ней линия среза имеет большие изгибы при движениях глаза и значительную подвижность). В сомнительных случаях следует применять весь комплекс дифференциально-диагностических мер, включая офтальмоскопию, энтоптические феномены, электрофизиологию и др. Перед операциями экстрасклерального пломбирования для расчета укорочения кругового жгута или ленты требуется А-сканирование и определение не только длины ПЗО, но и поперечного диаметра и длины экватора глаза. Измерение высоты отслоенной
Рис. 90. Серия эхограмм и схем глазных яблок разных больных, выполненных в связи с перенесенной этими больными тяжелой контузией глаз. Плоская невысокая (а), пузыревидная (б), воронкообразная (в) отслойки сетчатки.
сетчатки в нескольких квадрантах позволяет рассчитать ее объем и на основании этого выбрать тот или иной метод хирургии.