Диагностика

Общепризнанно, что эффективной профилактикой слепоты от глаукомы, в том числе посттравматической, является ее ранняя диагностика, которая позволяет своевременно начать лечение и тем самым сохранить зрение на долгие годы.

За рубежом диагностика глаукомы основывается на оценке прежде всего состояния ДЗН, центрального поля зрения и уровня офтальмотонуса. В. В. Волков и соавт. [8, 9, 13, 17, 19], развивая механическую концепцию прогрессирования экскавации, подчеркивают, что наиболее важным проявлением глаукомы как болезни следует признать утрату зрительных функций по определенному типу и предлагают по закону соответствия структуры и функции принять за морфологическую основу диагноза «глаукома» состояние ДЗН, его офтальмоскопическую картину. Существующие сегодня доказательства в пользу преимущественно механического генеза глаукоматозной атрофии ДЗН представляются довольно убедительными. Пожалуй, самым ярким из них является факт обратимости в некоторых случаях экскавации ДЗН. В последние 20-25 лет в отечественной и зарубежной литературе много внимания уделяется этому вопросу.

В соответствии с двумя основными механизмами в генезе глаукоматозной экскавации (деформация и атрофия) возникло представление о существовании двух типов экскавации [12, 13, 31] — первичной (степень прогибания — одно из проявлений дестабилизации глаукоматозного процесса) и вторичной (зона атрофии — признак его выраженности). Смешанная экскавация, являясь сочетанием первичной и вторичной, несет в себе потенциальную возможность частичной обратимости, т. е. уменьшения размеров за счет ослабления прогибания решетчатой пластинки после снижения уровня офтальмотонуса.

Наиболее важными характеристиками экскавации ДЗН при глаукоме В. В. Волков и соавт. [13, 19] считают:

• отношение максимального диаметра экскавации к диаметру ДЗН;

• наличие асимметрии в размерах экскавации парных глаз (более 0,1);

• склонность к дальнейшему ее расширению, особенно по вертикали.

Если наличие асимметрии в размерах экскавации парных глаз всеми авторами признается важным диагностическим признаком, то в отношении нормативов размеров экскавации, по данным литературы, полного согласия нет. По наблюдениям В. В. Волкова, А. И. Журавлева [12, 14, 31], И. Л. Симаковой [49], размеры экскавации 0,4-0,5 при наличии асимметрии уже определяют I стадию глаукомы, конечно, если они подтверждены также специфическими нарушениями в центральном поле зрения.

С целью исследования истинных размеров ДЗН и экскавации И. Л. Симаковой и соавт. [50] было разработано устройство для измерения объектов глазного дна. Устройство использовано И. Л. Симаковой с целью измерения максимального и минимального диаметров как ДЗН, так и экскавации в здоровых глазах и в глазах с открытоугольной глаукомой. Разработанная методика служит для более точного измерения при офтальмоскопии плоскостных параметров объектов глазного дна, в том числе и ДЗН, в абсолютных величинах с учетом длины переднезадней оси глазного яблока и степени аметропии [51].

По данным некоторых зарубежных авторов [68, 69, 72], а также наших исследований [51], возникновение нарушений в поле зрения зависит не столько от формы и величины экскавации, сколько от состояния кольца нервной и глиальной тканей ДЗН вокруг экскавации, названного нами нейроретинальным пояском (НРП), а его площадь — индексом сохранности площади, занимаемой в ДЗН продолжающими функционировать зрительно-нервными волокнами. При оценке глаукомы полезно учитывать не только соотношение Э/Д, т. е. экскавации к диску, но и площадь НРП. Последняя нами рассчитана в относительных единицах по величине соотношения Э/Д и в абсолютных единицах по измерениям диаметров ДЗН и экскавации, полученных с помощью устройства для измерения объектов глазного дна [13, 49].

В современных зарубежных и отечественных публикациях пристальное внимание уделяется глубине экскавации. Обычно она оценивается опосредованно по ходу и изгибу сосудов на диске, параллаксу его деталей при небольшом смещении светового пучка относительно поверхности ДЗН.

В ранней диагностике глаукомы в последние годы все большее значение придают результатам электрофизиологического исследования органа зрения [70]. О значимости флюоресцентной ангиографии ДЗН с этой целью мнения авторов разноречивы.

Согласно исследованиям М. В. Волковой [21] и Е. А. Егорова [30], ранние изменения ДЗН при начальной глаукоме встречаются по крайней мере в 2/3 всех наблюдений. В последнее время все больше высказываний в пользу того, что самые ранние изменения при глаукоме возникают в ДЗН. По данным Л. П. Козловой [35], Н. А. Листопадовой, Т. В. Романовой [39], при начальной глаукоме изменения в поле зрения опережают изменения в ДЗН в 40-48% случаев.

До сих пор в широкой практике отечественной офтальмологии при исследовании поля зрения наибольшее внимание уделяют проверке периферических его границ. Хотя уже убедительно показано, что для начальной стадии глаукомы характерно возникновение небольших изменений прежде всего в парацентральных участках поля зрения при нередко нормальных периферических его границах. Сегодня ведущая роль в ранней диагностике глаукомы по праву принадлежит центральной статической периметрии, методики которой подробно описаны в отечественной литературе.

В клинике офтальмологии ВМедА более 25 лет для исследования центрального поля зрения использовалась многоточечная центральная статическая периметрия (МЦСП-60 точек) в модификации В. В. Волкова и соавт., но в последние годы с этой целью применяется компьютерный анализатор поля зрения «Humphrey», являющийся «золотым стандартом» статической периметрии. С 1973 г. для диагностики глаукомы используется прибор Волкова-Су- хининой-Тер-Андриасова «Глаукотестер-2» (рис. 119). На экране прибора по принципу многоточечной центральной статической периметрии определяют порог различения яркости в 6 наиболее чувствительных при глаукоме точках [17, 18]. Казалось бы, при очень малом количестве исследуемых точек нельзя исключить возможность ошибочно-отрицательных результатов центральной статической периметрии. Однако положительный результат этого исследования высоко достоверен, особенно при нагрузочной вакуум-периметрической пробе (ВПП) [8, 18].

Как показал наш клинический опыт, основанный на результатах нескольких десятков тысяч исследований, КПП, а затем ВПП Волкова-Сухининой- Тер-Андриасова оказалась надежным дифференциально-диагностическим тестом, позволившим по определенной схеме выделять преглаукому из разного рода других неглаукоматозных офтальмогипертензий, а кроме того, судить о стабилизации глаукоматозного процесса при уже выявленном заболевании.

В клинике офтальмологии ВМедА в ранней диагностике глаукомы также используется цветовая кампиметрия в виде комплекса компьютерных методик, разработанных в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Л. И. Нестерюком и А. М. Шамшиновой.

Рис. 119. Внешний вид со стороны пульта управления прибора «Глаукотес- тер-2» Волкова-Сухининой—Тер-Андриасова.

В отечественных публикациях за последние годы многими авторами отмечаются высокая чувствительность и специфичность визоконтрастометрии (ВКМ) в ранней диагностике глаукомы. Так, А. М. Шамшинова и соавт.

Н. А. Листопадова и Э. В. Хадикова [40] провели сравнительную оценку некоторых компьютерных методик исследования зрительных функций при ранней диагностике глаукомы и пришли к выводу, что наиболее чувствительными методами являются компьютерная кампиметрия (66%), статическая пороговая периметрия (48 ) и ВКМ (40%).

По нашим наблюдениям [49, 56, 59], ВКМ признана высокочувствительной и специфичной методикой как в ранней диагностике глаукомы, так и в оценке стабилизации глаукоматозного процесса после оперативного лечения. Но при комбинации глаукомы с иной глазной патологией специфичность ВКМ заметно снижается.

В последние годы нами в ранней диагностике глаукомы, в том числе и ПГ, широко используется новый метод статической периметрии — периметрия с удвоенной пространственной частотой. Этот метод воспроизведен впервые в России на кафедре офтальмологии ВМедА совместно с учеными кафедры прикладной математики Санкт-Петербургского государственного политехнического университета (И. Л. Симакова, В. В. Волков, Э. В. Бойко, В. Е. Клавдиев, 2007).

Сегодня уже очевидно, что тонометрия и тонография, а также исследования структур переднего отдела глаза, в частности путем биомикрогониоско- пии, не могут быть отнесены к основным приемам ранней диагностики преглаукомы и глаукомы [19]. По данным И. Л. Симаковой [49], в отдаленные сроки наблюдения в 15% случаев во II стадии и в 25% случаев в III стадии глаукомы распад зрительных функций продолжался, несмотря на, казалось, достигнутую после операции стойкую офтальмонормотонию.

Гониоскопические и тонографические исследования при ПГ, на наш взгляд, важнее, чем при первичной глаукоме. Их применяют для уточнения локализации и характера нарушения гидродинамики, чтобы выбрать адекватное консервативное, лазерное или хирургическое лечение.