МЕТОДЫ АНАСТОМОЗОВ ЛИЦЕВОГО НЕРВА С ДРУГИМИ НЕРВАМИ

К мысли о возможности соединения лицевого нерва при его параличе с каким-либо другим нервом исследователи пришли значительно позже, чем были осуществлены первые операции на периферических нервах.

В 1863 г. Nelaton впервые наложил шов на поврежденный срединный нерв, открыв путь для широкого развития хирургии периферической нервной системы. В 1873 г. Letievant предложил вшивать периферический конец травмированного нерва в расщепленный ствол здорового нерва. В 1879 г. Drobnic перенес принцип нервных анастомозов на лицевой нерв, соединив его периферический конец с . центральным концом перерезанного добавочного нерва. В 1895 г. Ballance вшил периферический конец лицевого нерва в расщепленный добавочный нерв, сообщив о своем наблюдении лишь в 1903 г. Faure в 1895 г. проделал аналогичную операцию, воспользовавшись при этом центральным концом пересеченной ветви добавочного нерва, идущей к трапециевидной мышце. Скромные результаты этих двух первых операций не могли обрадовать хирургов.

Значительно более выраженный эффект был получен в 1903 г. почти одновременно и независимо друг от друга Ballance в Англии и Korte в Германии при анастомозе лицевого нерва с подъязычным.

Первым русским хирургом, осуществившим анастомоз лицевого нерва с добавочным, был В. М. Минц (1903). Он доложил об этом на V съезде российских хирургов, поразив всех присутствовавших полученным хорошим результатом.

В дальнейшем методом анастомозов лицевого нерва с добавочным или подъязычным нервом с известным успехом пользовались многие отечественные хирурги (Г. П. Алипов, П. Н. Булатов; Н. Н. Бурденко, Р. X. Ванах; В. П. Вознесенский, В. Н. Зеренин; В. Л. Покотило, П. И. Сапожков; И. К. Спижарный, М. Б. Фабрикант, С. Ф. Чиж).

В 1949 г. В. С. Алексеева на материале 24 операций анастомоза лицевого нерва с добавочным подробно разобрала этот метод хирургического лечения периферических параличей лицевого нерва, изложив патофизиологические основы метода анастомозов лицевого нерва с другими нервами на базе новейших достижений физиологии нервной системы.

Основной целью рассматриваемого метода является создание такого соединения дистального отрезка лицевого нерва с каким-либо другим двигательным нервом, которое смогло бы обеспечить проведение двигательных импульсов со стороны центральной нервной системы к лицевой мускулатуре. Подобное соединение может быть осуществлено двумя основными способами: конец в конец или конец в бок. Дальнейшие разновидности метода анастомозов вытекают из того, пересаживается ли парализованный лицевой нерв в функционирующий (восходящий полный анастомоз) или, наоборот, последний переносится в толщу лицевого нерва (нисходящий полный анастомоз). Самый лучший способ тот, при котором в соединение приводится возможно большее число нервных путей. Таким способом, очевидно, является метод анастомоза типа конец в конец, нашедший наибольшее число приверженцев. Однако и этот способ не лишен значительных недостатков. В связи с перерезкой нерва-донора неизбежно наступает выпадение функции и атрофия мышц, иннервируемых этим нервом. Так, при перерезке добавочного нерва парализуется трапециевидная и грудино-ключично-сосковая мышца, а при перерезке подъязычного нерва наступает паралич и атрофия половины языка. Отрицательной стороной этого метода является также то, что при этом ствол лицевого нерва перерезается полностью на участке между шило-сосцевидным отверстием и околоушной железой, в связи с чем пропадает всякая надежда на возможную регенерацию и спонтанное выздоровление.

Все виды анастомозов неизбежно влекут за собой появление содружественных движений, являющихся наиболее тягостным осложнением для больного. Если, например, создается анастомоз лицевого нерва с добавочным, то при всяком сокращении плечевых мышц двигательный импульс направляется одновременно в мускулатуру добавочного и лицевого нервов и обе группы мышц сокращаются одновременно. Только после продолжительных упражнений больному удается в известной мере избавиться от содружественных движений. Иногда такая упорная тренировка продолжается несколько лет.

Рис. 23. Анастомоз лицевого нерва с добавочным нервом (а); с подъязычным нервом (по Tikkle) (б).

Наиболее часто для анастомоза с лицевым нервом употребляются подъязычный и добавочный нервы (рис.23). Были также предприняты попытки использовать с этой целью языкоглоточный нерв (Ballance, Watson-Williams), нисходящую часть подъязычного нерва (Ballance), диафрагмальный нерв (Ф. А. Поемный, Ф, М. Хитров, В. И. Гребнюк, Perret), передние ветви II или III шейного нерва (М. А. Сресели и В. В. Каверина).

Судя по данным литературы, наибольшее число сторонников привлек метод анастомоза лицевого нерва с подъязычным. Самое выгодное для перерезки подъязычного нерва — место после отхождения нисходящей ветви. Благодаря этому остается сохранной иннервация мышц подъязычной кости.

При перерезке добавочного нерва, особенно ветвей к трапециевидной и грудино-ключично-сосковой мышце,, атрофические изменения в мышцах и расстройства движений не таят в себе серьезных опасностей. Предпочтение анастомозу с подъязычным нервом отдается ввиду крайне тягостных для больного содружественных движений, являющихся непременными спутниками анастомоза лицевого нерва с добавочным.

В 1949 г. Ф. А. Поемный и Ф. М. Хитров предложили использовать диафрагмальный нерв для анастомоза с лицевым нервом. По мнению этих авторов, функция диафрагмального нерва находится в некоторой содружественности с функцией лицевого нерва, ибо тем или иным эмоциональным переживаниям, отображаемым мимической мускулатурой лица, свойствен определенный тип дыхательных экскурсий грудной клетки. О сравнительной безопасности перерезки диафрагмального нерва говорит опыт фтизиатров, нередко пользующихся этой операцией при лечении туберкулеза легких. Лицевой нерв отыскивается в зачелюстной ямке и пересекается по возможности ближе к шило-сосцевидному отверстию, затем следует ответственный и трудный этап операции — выделение и мобилизация диафрагмального нерва.

В. И. Гребенюком, детально разработавшим эту операцию, сконструирован специальный мобилизатор диафрагмального нерва, позволяющий получить достаточной длины нерв для соединения его с лицевым нервом. По данным этого автора, операция дает во многих случаях удовлетворительный результат, а содружественные движения могут быть ликвидированы с помощью специальных упражнений.