Ендокринні захворювання у вагітних

8.3.1. Цукровий діабет і вагітність

Це захворювання, яке характеризується синдромом хроніч­ної гіперглікемії, зумовленої абсолютною недостатністю інсу­ліну в організмі, коли підшлункова залоза виробляє замалу кількість гормону (цукровий діабет І типу), або відносною йо­го недостатністю, коли знижена чутливість тканин до інсуліну, хоча секреторна функція підшлункової залози не порушена (цукровий діабет II типу).

Інсулін впливає на всі види обміну речовин, оскільки є анабо- лічним гормоном, який сприяє утилізації глюкози і біосинтезу глікогену, ліпідів, білків. При інсуліновій недостатності порушу­ється засвоєння тканинами глюкози, збільшується глюконеоге­нез, виникає гіперглікемія з порушенням усіх видів метаболізму, ураженням судин, нервів і багатьох інших тканин організму.

Під час фізіологічної вагітності вуглеводний обмін зміню­ється у відповідності до потреб плода в енергоматеріалі (голов­ним чином у глюкозі):

• у І триместрі підвищується чутливість тканин до інсулі­ну, зменшується рівень глюкози в крові, що пов’язане із зростаючою потребою плода в глюкозі, це може призвес­ти до розвитку гіпоглікемії; тому вагітним, хворим на цукровий діабет, дозу інсуліну зменшують на 1 /3;

• з 13 тижня вагітності спостерігається погіршення перебі­гу хвороби: зростає гіперглікемія, що може призвести до кетоацидозу; потреба в інсуліні збільшується у зв’язку з контрінсулярним впливом плацентарних гормонів;

• з 32 тижня вагітності й до пологів знову можливе покра­щення перебігу діабету, що пов’язане з підвищенням вжи­вання плодом глюкози, яка потрапляє до нього через пла­центу з материнської крові;

• в пологах відбувається значне коливання рівня глюкози в крові, можуть розвиватися гіперглікемія і ацидоз під впливом емоційних впливів (біль, страх) або гіпоглікемія як наслідок фізичної роботи; після пологів рівень глюко­зи в крові на короткий період знижується, а потім посту­пово підвищується, сягаючи на 7-10 день післяпологово­го періоду рівня, який був у жінки до вагітності.

Розрізняють 3 ступені тяжкості цукрового діабету:

• 1 ст. (легкий) - гіперглікемія не перевищує 7,7 ммоль/л (норма - 5,5 ммоль/л), немає ознак кетозу; нормалізація рів­ня глюкози в крові може бути досягнута за допомогою дієти;

• 2 ст. (середній) - гіперглікемія 12,7 ммоль/л, кетоаци­доз, мікроангіопатії, для нормалізації глюкози в крові до­за інсуліну - більше 60 ОД/добу.

Можливі ускладнення вагітності при цукровому діабеті

Під час вагітності - передчасне переривання вагітності (зустрічається в 15-30% випадків), прееклампсія (30-50% ви­падків), багатоводдя (20-30%), запальні захворювання сечови­відних шляхів (до 16%), плацентарна недостатність.

З боку плода - аномалії розвитку (8%), великий та гігант­ський плід, дистрес плода, антенатальна смерть плода (24%), високий рівень ранньої дитячої смертності (до 10%).

Ускладнення в пологах: передчасний розрив плодових оболо­нок, слабкість пологової діяльності, клінічно вузький таз, трав­ми пологових шляхів, дистрес плода, акушерські кровотечі; в післяпологовому періоді - підвищений рівень післяпологових септичних захворювань.

Лікування цукрового діабету під час вагітності

Мета лікування цукрового діабету під час вагітності - мак­симально повна і стійка компенсація вуглеводного метаболіз­му. За лабільного перебігу діабету припускається глікемія нат­ще - до 6,1 ммоль/л, через годину після їди - до 8,5 ммоль/л.

В основі лікування лежить дієта та інсулінотерапія:

• дієта: добова калорійність раціону - 30-35 ккал/кг іде­альної маси тіла; якісний склад добового раціону: білки - 25-30% калорійності; вуглеводи - 45-50%; жири - 30%.

• інсулінотерапія: середня добова доза: І триместр - 0,5-0,6 ОД/кг, II триместр - 0,7 ОД/кг, III триместр - 0,8 ОД/кг.

Доношування вагітності допустиме при неускладненому пе­ребігу вагітності й відсутності ознак дистресу плода. Розрод­ження - з 36 до 38 тижнів вагітності. Вибір методу розроджен­ня залежить від перебігу цукрового діабету, стану матері, стану плода і його розмірів.

Розродження

Ведення пологів через природні пологові шляхи є опти­мальним варіантом, але при цьому необхідно враховувати роз­міри таза і плода (може виникати клінічна невідповідність), можливість значних травм пологових шляхів матері і плода (переломи ключиці, внутрішньочерепні травми). Пологи слід вести в присутності ендокринолога, з адекватним знеболенням, корекцією пологової діяльності при виникненні слабкості по­логових сил, не форсувати виведення плечиків, профілактика кровотечі в III і ранньому післяпологовому періодах, профі­лактика післяпологових інфекційних захворювань, лактацій­ного маститу та гіпогалактії.

Показання до планового кесаревого розтину:

- "свіжі" крововиливи у сітківку;

- прееклампсія середньої тяжкості чи тяжка;

- дистрес плода;

- тазове передлежання;

- маса плода >4000 г.

8.3.2. Захворювання щитоподібної залози і вагітність

У І триместрі вагітності спостерігається підвищення функ­ції щитоподібної залози і збільшення секреції тиреоїдних гормонів. В міру розвитку вагітності частина цих гормонів зв’язується з білками крові і стає біологічно неактивною, а концентрація активних фракцій залишається такою, яка бу­ла до вагітності.

Щитоподібна залоза плода починає функціонувати рано - з 12-16 тижнів внутрішньоутробного розвитку; до моменту по­логів гіпофізарно-тиреоїдна система плода знаходиться у функ­ціонально-активному стані. Тиреотропний гормон через пла­центу не переходить, а тироксин і трийодтиронін - проходять і від плода до матері, і від матері до плода.

Тиреотоксикоз.

Найчастіше вагітність поєднується з тиреотаксикозом, при якому спостерігається гіперплазія, гіпертрофія і гіперфункція щитоподібної залози. Вагітні скаржаться на тахікардію, підвище­ну нервозність, втомлюваність, порушення сну, відчуття жару, підвищену пітливість, тремор рук, екзофтальм, збільшення об’єму шиї. В II половині вагітності при легкій формі захворю­вання спостерігається ремісія захворювання і навіть може вини­кати гіпотиреоїдний стан (за рахунок зв’язування гормонів із біл­ками).

Ускладнення вагітності, пологів і післяпологового пері­оду при тиреотоксикозі:

• невиношування вагітності (підвищений синтез тирокси­ну несприятливо впливає на імплантацію заплідненого яйця, що призводить до викидня);

• ранні гестози, що виникають унаслідок змін у ЦНС і об­мінних процесах при цій патології; гестоз при даній хво­робі перебігає несприятливо, погано піддається лікуван­ню, у зв’язку з чим вагітність часто вимушені переривати;

• у II половині вагітності часто розвивається прееклампсія з вираженим гіпертензивним синдромом;

• у III періоді пологів і післяпологовому періоді нерідко виникають акушерські кровотечі;

• у перші дні після пологів спостерігається загострення ти­реотоксикозу, симптоми якого посилюються з лактацією;

• вроджені вади розвитку в дітей спостерігаються у 19% випадків, із них у 4% - вади розвитку мозку, у 0,8% - сер­цево-судинної системи, у 8,6% - вади розвитку статевих органів, у 4% - кили, у 0,8% - дефект м’якого піднебіння і у 0,8% - хвороба Дауна;

• у новонароджених дітей знижується рівень гормонів щи­топодібної залози, що пов’язують із пригніченням тиреоїд- ної функції гіпофізу плода материнськими тироксинами. У таких дітей суха набрякла шкіра, пергаментність кісток черепа, збільшений язик, м’язова гіпотонія, гіпорефлексія, сповільнена перистальтика кишківника. Ці явища прохо­дять у перші 2 тижні життя дитини, але половина дітей потребує проведення замісної гормонотерапії.

Лікування тиреотоксикозу у вагітних: настій валеріани, пустирника. Дийодтиронін - по 0,05 2 рази на день при легкій формі тиреотоксикозу. При середньому ступені - 0,15-0,2 г/добу і за 2-3 тижні до пологів припиняють прийом дийодтироніну. При веденні тяжких форм хвороби призначають мерказоліл по 30-40 мг на день.

Ведення вагітності при тиреотоксикозі.

Вагітна знаходиться під наглядом акушера-гінеколога та ен­докринолога. При тяжких формах базедової хвороби вагітність протипоказана. При вузлових формах показане оперативне лі­кування в кінці І триместру Протягом вагітності - контроль за рівнем гормонів і обов’язкове лікування. При загостренні хво­роби - госпіталізація. У пологах - проводити профілактику кровотечі в III періоді пологів. Новонароджені повинні бути під постійним наглядом із проведенням адекватного лікування.

При гіпотиреозі вагітність настає рідко, але якщо і настає, то часто самовільно переривається, навіть при субклінічних формах гіпотиреозу. Нерідко у вагітних розвивається залізоде- фіцитна анемія. У пологах виникає слабкість пологових сил. Діти часто народжуються з ознаками гіпотиреозу, аномаліями розвитку мозку, хворобою Дауна.

Лікування: тіреоїдин - по 0,1 г 2-3 рази на день; трийодти- ронін - 0,00002 г 1-2 рази на день протягом усієї вагітності під контролем рівня гормонів.

8.4.