Захворювання сечовидільної системи і вагітність

8.4.1. Безсимптомна бактеріурія

Діагноз безсимптомної бактеріурії ставиться при:

• наявності бактерій у середній порції сечі в кількості > IO⁵ КУО/мл, виявлених двічі з інтервалом > 24 год (має бути висіяний один і той самий вид мікроорганізмів);

• відсутність клінічних симптомів;

• лейкоцитурія (піурія) +/-.

Отже, клінічно значущою бактеріурією є велика кількість мікробов у сечі - 100 тис. чи більше в 1 мл, причому в двох по­слідовних посівах, які взяті через 3-7 днів, але не менше, ніж через добу. Необхідно отримати однаковий результат, тобто у двох посівах має бути виділений ідентичний збудник. Ці жорс­ткі вимоги зумовлені тим, що в 40% випадків у вагітних резуль­тати висівів не підтверджуються повторним дослідженням.

Лікування безсимптомної бактеріурії полягає в одно­кратному призначенні високоефективного безпечного антибіо­тика або проведенні короткого (3 денного) курсу лікування. Варіанти, які рекомендуються в сучасних умовах:

• фосфоміцина трометамол - по 3 г 1 раз на добу;

• амоксицилін/клавуланат - по 625 мг 2 рази на добу 3 дні;

• цефуроксима аксетил - по 250 мг 2-3 рази на добу 3 дні;

• цефтибутен - по 400 мг 1 раз на добу 3 дні;

• нітрофурантоїн - по 100 мг 4 рази на добу 3 дні.

8.4.2. Цистит

Цистит - запалення сечового міхура, супроводжує різнома­нітні патологічні стани сечових шляхів та статевих органів. Він може бути першим проявом пієлонефриту або інших урологіч­них захворювань.

Гострий цистит характеризується зниженням працездатності, слабкістю, підвищенням температури тіла до 37,5⁰C і місцевими симптомами: біль і різі при сечовипусканні, біль у надлобковій об­ласті, часте сечовипускання. В аналізі сечі - лейкоцитурія і бакте­ріурія; в аналізі крові - лейкоцитоз, зсув формули крові вліво.

Гострий цистит триває 7-10 днів.

Лікування: таблетовані антибіотики (напівсинтетичні пеніци­ліни, цефалоспорини), уросептики (нітропросолін, левіграмін, 5-НОК).

8.4.3. Пієлонефрит. Гестаційний пієлонефрит

Пієлонефрит - неспецифічне інфекційно-запальне захво­рювання нирок із переважним ураженням інтерстиціальної тканини та ниркових мисочок. Гестаційний пієлонефрит - це пієлонефрит, який уперше виник під час вагітності.

При вагітності може розвиватись як гостра форма захворювання, так і загострюватись його хронічна форма, яка виникла до вагітності.

Збудниками найчастіше є: кишкова паличка (30%), протей (20%), стафілокок (27%), синьогнійна паличка (5-8%), а у 18% - мікробні асоціації (ентерококи, клебсієла та ін.). Шляхи ін­фікування: гематогенний, лімфогенний, висхідний, при інстру­ментальних втручаннях.

Фактори, що сприяють розвитку пієлонефриту у вагітних:

• гіпотонія і гіпокінезія ниркових мисок і сечоводів, диля- тація сечоводів (під дією прогестерону);

• гіпотонія сечового міхура, виникнення міхурово-сечо- водного рефлюксу;

• механічне стискання сечоводів вагітною маткою;

• імуносупресія, притаманна вагітним (на фоні значного підвищення вироблення глюкокортикоїдів плацентою).

Клініка і діагностика пієлонефриту.

Симптоми гострого пієлонефриту: біль у попереку, дизурія, підвищення температури тіла до 38-39°C, загальна слабкість, ади­намія, інтоксикація, прискорені пульс і дихання, блідість шкіря­них покривів, сухий язик, позитивний симптом Пастернацького. При хронічній формі всі ці ознаки менш виражені (тупий біль у поперековій ділянці, дизурія, субфебрильна температура, голов­ний біль, загальна втомлюваність). Хронічний пієлонефрит три­валого перебігу призводить до розвитку нефрогенної гіпертонії.

Додаткові методи обстеження: в загальному аналізі крові - нейтрофільний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво; в загальному аналізі сечі: сеча каламутна, лейкоцитурія (лейко­цитів більше 8 в полі зору) або піурія (лейкоцити на все поле зо­ру), бактеріурія.

Ускладнення вагітності та пологів при пієлонефриті: преек- лампсія, передчасні пологи, внутрішньоутробне інфікування плода, передчасний розрив плодових оболонок, слабка полого­ва діяльність, кровотечі в III і ранньому післяпологовому пері­оді, післяпологові гнійно-септичні захворювання, висока пери­натальна смертність.

Ведення вагітності у жінок із пієлонефритом.

При цьому захворюванні визначають три ступені перина­тального ризику:

• І ступінь ризику - пієлонефрит, який виникає під час ва­гітності;

• II ступінь ризику - хронічний пієлонефрит, який був до вагітності;

• III ступінь ризику - пієлонефрит із гіпертензією, азоте­мією, пієлонефрит єдиної нирки.

Вагітним І і II груп ризику можна дозволити виношування ва­гітності, вони повинні бути на обліку в уролога та/або нефролога, контроль сечі кожних 2 тижні, а в період між 22 і 28 тижнями - 1 раз на тиждень. При III ступені ризику вагітність протипоказана.

Вагітних із загостренням пієлонефриту обов’язково госпіта­лізують у стаціонар (урологічне відділення чи у відділення па­тології вагітності) незалежно від терміну вагітності. При хро­нічному пієлонефриті (навіть без загострення) - планова гос­піталізація до 10 тижнів вагітності в урологічне відділення з метою поглибленого обстеження (аналіз сечі, проба Зимниць- кого, Нечипоренка, сечовина, креатинін крові та ін.).

Друга планова госпіталізація - у 22-28 тижнів вагітності та обов’язкове обстеження урологом, окулістом.

Третя госпіталізація - у ВПВ за 2-3 тижні до пологів із ме­тою підготовки жінки до розродження.

Лікування:

• відновлення порушеного пасажу сечі (за необхідності): катетеризація або стентування сечоводів, черезшкірна пункційна нефростомія;

• антибактеріальна терапія: перевага надається напівсинте­тичним пеніцилінам, цефалоспоринам (парентерально) та макролідам із подальшим переходом на уроантисептики;

• спазмолітики;

• дезінтоксикаційна та десенсибілізуюча терапія;

• канефрон тривало.

Пологи ведуться per vias naturales. У післяпологовому пері­оді призначають ті ж препарати, що й під час вагітності.

8.4.4. Гломерулонефрит

Гломерулонефрит - це інфекційно-алергічне захворюван­ня з ураженням клубочків і канальців нирок. Виникає, як пра­вило, після стрептококових інфекцій (основний збудник - β-re- молітичний стрептокок групи А 12 типу). Гломерулонефрит розвивається через 10-15 днів після ангіни, скарлатини, стреп­тококової піодермії. Рідко зустрічається неінфекційний гломе­рулонефрит, який виникає після вакцинацій.

Зустрічається рідко, у 0,1-0,2% вагітних, але є небезпечним для вагітних захворюванням, тому що дуже часто виникають ускладнення.

Гломерулонефрити бувають гострі та хронічні, але у вагіт­них частіше зустрічаються хронічні форми.

Клініка захворювання розвивається поступово: виникає слабкість, головний біль, пастозність м’яких тканин, підви­щення артеріального тиску, з’являється гематурія, підвищу­ється рівень антистрептолізину, антигіалуронідази, у сечі - білок, еритроцити, лейкоцити (але кількість еритроцитів пе­реважає над кількістю лейкоцитів); при тяжкому перебігу - збільшення в крові креатинину, сечовини, анемія. Під час ва­гітності часто виникає загострення хронічного гломеруло­нефриту, що, можливо, пов’язане з підвищенням рівня глюко- кортикоїдів під час вагітності.

Хронічний гломерулонефрит може перебігати в таких формах:

• гіпертонічна форма: підвищення AT, гематурія, протеїну- рія, зміни на очному дні;

• нефротична форма: добова протеїнурія 10-30 г/л, набря­ки, гіперемія;

• змішана форма: мають місце всі вищезазначені ознаки, але деякі ознаки все-таки переважають;

• латентна форма - мікропротеїнурія, мікрогематурія, нор­мальний AT, набряків немає.

Усі форми рано чи пізно переходять у термінальну стадію - хронічну ниркову недостатність.

Перебіг вагітності при гломерулонефриті. Вагітність для таких хворих дуже небезпечна:

• загострюється саме захворювання;

• майже у 40% таких жінок при вагітності розвивається прееклампсія, яка тяжко перебігає, часто ускладнюється еклампсією і внутрішньоутробною смертю плода;

• збільшується частота затримки розвитку плода та перед­часних пологів;

• часто виникає передчасне відшарування нормально роз­ташованої плаценти з подальшим розвитком коагулопа- тичних кровотеч;

• зростає ризик материнської смертності.

Особливо несприятливі для вагітності гіпертонічна і зміша­на форми гломерулонефриту, при яких вагітність протипоказа­на. При латентній та нефротичній формах вагітність можливо виношувати за умови ретельного спостереження акушером-гі- некологом і нефрологом та відповідного лікування.

Лікування. Дієта: білкова, при нефротичній формі її треба збільшити до 2 г білка/кг, зменшити прийом NaCl до 5 г/добу, води - до 800 мл на день. Симптоматичне лікування: гіпотен­зивні препарати, діуретики, білкові препарати.

Розродження: за акушерською ситуацією, ретельне знебо- лення пологів. II період пологів ведуть залежно від цифр AT та

стану плода (за показаннями - керована гіпотонія, акушерські лещата). Кесарів розтин - за акушерськими показаннями. В післяпологовому періоді при погіршенні стану породіллі - пе­ревод у спеціалізований стаціонар. У подальшому жінка знахо­диться під диспансерним наглядом нефролога.

8.5.