Фармакотерапія в акушерстві

Сьогодні у світі спостерігається зниження рівня здоров’я у жінок репродуктивного віку. Це призводить до того, що біль­шість жінок під час вагітності приймає кілька лікарських пре­паратів.

• ризик несприятливої дії на перебіг вагітності;

• ризик негативного впливу на ембріон/плід.

У першому випадку можливий несприятливий вплив меди­каментів на тонус матки, в результаті чого можуть відбутися самовільний викидень, передчасні пологи (З-адреноблокатори, алкалоїди споришу, аналоги простагландинів, препарати каль­цію) або, навпаки, розвинутися слабкість пологової діяльності (3₂-адреноміметики, блокатори кальцієвих каналів, препарати магнію, спазмолітики, седативні засоби, нестероїдні протиза­пальні засоби). При призначенні препаратів цих груп лікар по­винен ураховувати термін вагітності, можливі ускладнення і своєчасно оцінити доцільність лікування.

У другому випадку все набагато складніше. Якщо в більшос­ті випадків побічна дія ліків має зворотний характер, швидко манає після відміни препарату або зменшенні дози, то неспри­ятлива дія на плід може бути фатальною, і дитина, яка народи­лася з медикаментозно обумовленими порушеннями внутріш- ньоутробного розвитку, буде страждати все життя. Причому це можуть бути як вади розвитку, так і функціонально-метаболіч­ні порушення, психічні й поведінкові відхилення.

Несприятлива дія ліків на плід може відбутися в будь-якому терміні вагітності. У внутрішньоутробному розвитку виділяють періоди бластогенезу, ембріогенезу і фетогенезу. Залежно від гестаційного періоду і наслідків для майбутньої дитини умовно її ділять на ембріотоксичну, тератогенну і фетотоксичну.

У період бластогенезу (від запліднення до 16-17 дня вагіт­ності) малодиференційовані клітини відносно стійкі до не­сприятливої дії ліків, тому медичні препарати рідко порушу­ють бластогенез.

Ембріогенез триває з 16-17 дня від моменту запліднення до 12 тижнів вагітності. У цей період відбувається інтенсивний органогенез, чутливість до дії медикаментів дуже висока. Із 16-го до 56-го дня внутрішньоутробного розвитку найбільш вірогід­на тератогенна дія ліків, тобто проявляється їхня здатність по­рушувати ембріональний розвиток, у результаті чого виника­ють вади розвитку. До 12 повних тижнів внутрішньоутробного розвитку в ембріона вже майже сформовані всі основні органи і він стає плодом.

Фетальний (плодовий) період триває з 12 тижнів до кінця вагітності. Токсична дія ліків у цей період може викликати за­тримку росту плода, морфофункціональні порушення окремих тканин і клітин, а не специфічні вади розвитку. Але в цей час продовжується формування органів слуху, зору, статевих орга­нів, тому препарати, які токсично діють на ці системи, можуть викликати вади розвитку.

Проте повністю виключити прийом лікарських засобів під час вагітності не завжди можливо. Існують хвороби, при яких ліки треба приймати постійно (цукровий діабет, гіпертонічна хвороба, епілепсія та ін.). Прийом окремих груп препаратів мо­же спровокувати розвиток ембріопатій, у таких випадках необ­хідно рекомендувати відмовитись від материнства. Саме тому американська Food and Drug Administrarion (FDA, 1998) ввела розподіл лікарських препаратів на категорії залежно від ступе­ня ризику і рівня несприятливої дії на плід (у першу чергу те- ратогенної).

Категорія А. За результатами дослідів на тваринах і клініч­них контрольованих досліджень з’ясовано, що препарати цієї категорії безпечні для плода як у І триместрі вагітності, так і в більш пізні терміни.

Категорія В. Експериментальні дослідження не виявили тератогенної або іншої шкідливої дії препаратів на плід, але достатніх клінічних спостережень поки що не проводилось, то­му такі лікарські препарати можуть призначатись лише за від­повідними показаннями.

Категорія С. У тварин доведена тератогенна або інша нега­тивна дія препаратів на плід, контрольовані клінічні дослід­ження не завершені або не проводились. Але користь від засто­сування таких препаратів імовірно більша за ризик. Потенцій­но небезпечні ліки можуть застосовуватись вагітними у край­ніх випадках, коли немає альтернативи.

Категорія D. Тератогенна чи інша негативна дія на плід доведена як в експерименті, так і у клініці. Можуть застосову­ватися тільки за життєвими показаннями з боку матері.

Категорія X. Тератогенна чи інша несприятлива дія на плід доведена як в експерименті, так і у клініці. Ризик застосування переважає можливу користь. Такі лікарські препарати катего­рично протипоказані вагітним і жінкам, які планують вагітність.

Найбільш характерні аномалії, що виникають під впливом лікарських препаратів, наведені в таблиці 4.2.

Таблиця 4.2

Аномалії, що виникають під впливом лікарських препаратів

Стосовно використання лікарських засобів у період лакта­ції виділяють два найбільш важливих аспекти: можливість впливу медикаментів на секрецію і складові материнського молока та їх екскрецію з молоком і подальший вплив на здо­ров’я дитини.

Для пригнічення продукування молока за медичними пока­заннями (при тяжкій екстрагенітальній патології, злоякісних новоутвореннях, необхідності проведення хіміотерапії), як правило, використовують агоністи а₂‘Д^оФ^амі^нових рецепторів - бромкриптин та каберголін. Стимулюючи відповідні рецеп­тори в гіпоталамусі, вони пригнічують виділення (не порушу­ючи його синтез) з гіпофізу пролактину, який є ключовим гор­моном у регуляції процесу продукування та секреції молока. У таблиці 4.3 представлено зведені дані про лікарські препарати, здатні пригнічувати або стимулювати продукування молока.

Таблиця 4.3

Медикаментозні препарати, які впливають на лактацію

Таким чином, застосування лікарських препаратів під час ва­гітності, пологів і в післяпологовому періоді вимагає дуже вива­женого підходу, бо прогнозувати дію медикаментів у кожному конкретному випадку досить складно. Тому принциповий підхід до призначення медикаментів під час вагітності повинен бути таким: "якщо це не диктується крайньою необхідністю, потрібно уникати призначення будь-яких медикаментів у першому три­местрі вагітності; протягом усієї вагітності потрібно використо­вувати мінімум лікарських препаратів". Ця цитата з "Терапев­тичного довідника Вашингтонського університету" повною мі­рою відображає спрямованість сучасного акушерства на демеди- калізацію та вимоги до призначення медикаментів в акушерстві.

4.8.