Фізіологічний післяпологовий період

Післяпологовий період починається відразу після закінчення пологів і триває протягом 8 тижнів (доки органи репродуктивної системи жінки повертаються до стану що існував до вагітності).

Післяпологовий період поділяється на ранній та пізній.

Ранній післяпологовий період починається з моменту вигнан­ня посліду і триває 2 год. У цей період породілля знаходиться в пологовій залі під наглядом медичного персоналу що обу­мовлено ризиком виникнення кровотечі.

Пізній післяпологовий період починається через 2 год після за­кінчення пологів і триває впродовж 8 тижнів. За цей час відбу­вається інволюція всіх (за винятком молочних залоз) органів і систем, які змінилися у зв’язку з вагітністю та пологами.

2.5.1. Зміни в організмі жінки у післяпологовому періоді

Матка. Відразу після народження посліду матка швидко скорочується, стає округлою, дно її знаходиться посередині між лобком і пупком, потім дещо піднімається, судини плацен­тарної ділянки стискаються. Протягом наступних двох днів дно матки знаходиться трохи нижче пупка. Через 2 тижні піс­ля пологів матка опускається нижче симфізу, через 6 тижнів повертається до розмірів, які мала до вагітності.

Протягом 2-3 днів після пологів децидуальна оболонка розділя­ється на два шари: поверхневий шар некротизується і виділяється з післяпологовими виділеннями (лохіями), базальний шар залиша­ється інтактним і стає основою для регенерації нового ендометрія. Регенерація ендометрія відбувається протягом трьох тижнів, за виключенням плацентарної ділянки, де повна регенерація епітелію завершується за 6 тижнів. Порушення регенерації в плацентарній ділянці сприяє післяпологовим кровотечам та інфікуванню.

Шийка матки. Через 10-12 год після пологів канал ший­ки матки має лійкоподібну форму, внутрішнє вічко пропускає 2-3 пальці, а на 3 добу - один палець. На 8-10 день після по­логів шийка матки сформована, внутрішнє вічко закрите.

Піхва. Протягом 3 тижнів після пологів стінки піхви зали­шаються набряклими, пошкодження загоюються за 5-7 діб, поступово відновлюється тонус м’язів тазового дна.

Яєчники. Завдяки грудному вигодовуванню, яке стимулює продукцію пролактину, у жінок виникає лактаційна аменорея з ановуляцією. В подальшому овуляторні цикли відновлюються.

Молочні залози. Функція молочних залоз після пологів ся­гає найвищого розвитку. Під час вагітності естрогени і прогес­терон стимулювали ріст протоків і альвеолярної системи мо­лочних залоз. Під впливом пролактину відбувається посиле­ний приплив крові до молочних залоз та продукція молока.

Ссання стимулює періодичну секрецію пролактину і рефлектор­но - окситоцину, який стимулює виділення молока з альвеол у про­токи молочних залоз та посилює скорочення післяпологової матки.

Протягом перших 3 діб після пологів молочні залози вироб­ляють молозиво. Білки молозива за амінокислотним складом займають перехідний стан між білковими фракціями грудного молока та сироваткою крові, що полегшує організму новона­родженого перехід від плацентарного живлення до харчування молоком матері. Молозиво містить високий рівень імуноглобу- лінів, жирів, а також T- і В-лімфоцити.

Молозиво перетворюється у зріле молоко протягом 5 днів. Головними компонентами молока є білки (альбуміни, глобулі­ни, казеїн), лактоза, вода, жир.

2.5.2. Ведення післяпологового періоду: догляд за породіллею, гігієна породіллі, лікувальна фізкультура, профілактика післяпологових захворювань, профілактика та лікування гіпогалактії, післяпологова контрацепція

Фізіологічний післяпологовий період характеризується задо­вільним станом породіллі, нормальною температурою та часто­тою пульсу, адекватною інволюцією матки, наявністю нормаль­ної кількості та якості лохій, достатньою лактацією.

У ранньому післяпологовому періоді виконують огляд поло­гових шляхів та за необхідності - поновлення їх цілісності.

Перші дві години після пологів жінка разом із дитиною та партнером проводить в індивідуальній пологовій залі під на­глядом акушерки та лікаря акушера-гінеколога, де проходить післяпологова адаптація.

У подальшому, за умови відсутності протипоказань, новона­роджена дитина цілодобово знаходиться в одному приміщенні з матір’ю, де 2 рази на добу проводиться вимірювання темпера­тури тіла, огляд шкіри та слизових оболонок, оцінка пульсу, вимірювання артеріального тиску. Таке перебування забезпе­чує годування дитини за вимогою, профілактику гіпотермії, гі- погалактії та внутрішньо лікарняної інфекції.

У післяпологовому періоді режим у кожної породіллі інди­відуальний, але рекомендується виділити для сну не менше 8 год на добу (забезпечити можливість додаткового денного сну). З метою профілактики внутрішньолікарняної інфекції не бажано без серйозних підстав залишати палату і тим більше за­лишати дитину без нагляду.

У післяпологовому періоді підвищуються вимоги до особистої гігієни породіллі. Рекомендується щоденний душ та зміна спід­ньої білизни, зміна підкладних мінімум 4 рази на день, постільної білизни - 1 раз на 3 дні. Потрібно мити руки перед їдою, перед го­дуванням дитини, після туалету. Після туалету підмиватися з ди­тячим милом. Перед годуванням додатково мити груди не потріб­но, достатньо зцідити кілька крапель молока та обмити сосок.

При лактостазі з метою профілактики маститів проводять зцід­жування молока, навчають жінку щоденному огляду молочних за­лоз, виявленню затверділостей, проводять бесіду щодо правил грудного вигодовування. Профілактика післяпологового маститу здійснюється в трьох напрямках: суворе дотримання санітарно-гігі­єнічних і санітарно-протиепідемічних заходів, дотримання правил особистої гігієни, своєчасне лікування лактостазу і тріщин сосків.

Харчування породіллі повинне бути висококалорійним, як і під час вагітності, відповідати тим самим вимогам. Виключа­ються збуджуючі засоби, алергени, гіркоти, алкоголь. Необхід­но бути обережною при вживанні продуктів, що впливають на моторику кишківника, тому що це вплине і на роботу кишків- ника дитини.

У післяпологовому періоді обов’язковою є лікувальна фіз­культура, яка забезпечує поліпшення загального стану здоров’я і самопочуття породіллі, сприяє прискоренню скорочення матки, забезпечує профілактику та лікування неспроможності м’язів та­зового дна, геморою, закрепів, варикозної хвороби та тромбофле­бітів. Лікувальна фізкультура рекомендується з другої доби піс­ля пологів і проводиться протягом 15-20 хв. У комплекс ліку­вальної фізкультури включають вправи, що підсилюють перифе­ричний кровообіг, діафрагмальне дихання, зменшують застійні явища в черевній порожнині та у порожнині таза, вправи з роз­слабленням м’язів, вправи для м’язів черевного преса.

За відсутності відхилень від фізіологічного перебігу після­пологового періоду на 3 добу післяпологового періоду породіл­ля з новонародженим виписується додому під нагляд лікаря акушера-гінеколога жіночої консультації та дільничного педі­атра або лікаря загальної практики-сімейної медицини.

Виписка породіллі зі стаціонару проводиться за на­ступних умов:

• задовільний стан матері: відсутність скарг, стабільні по­казники гемодинаміки, відсутність кровотечі, відсутність ознак інфекції;

• мати навчена догляду та нагляду за дитиною;

• мати проконсультована з питань вигодовування новона­родженого, післяпологової контрацепції, профілактики синдрому раптової дитячої смерті;

• мати знає основні загрозливі симптоми післяпологового пе­ріоду, у разі появи яких слід негайно звернутися в лікарню.

Загрозливі симптоми у жінок у післяпологовому періоді, у разі появи яких слід негайно звернутися в лікарню: вагі- нальна кровотеча (використання 2-3 прокладок за ЗО хв); під­вищення температури тіла; утруднення дихання; біль у животі; біль у молочних залозах та тріщини сосків; біль у промежині; нетримання сечі, біль або утруднення при сечовиділенні; гній­ні або з неприємним запахом виділення з піхви.

Загрозливі симптоми у дитини, уразі появи яких слід не­гайно звернутися в лікарню: дитина погано смокче груди; ди­тина млява або збудлива; у дитини виникли судоми; у дитини порушення дихання; у дитини гіпертермія або гіпотермія; ви­значається набряк, гіперемія або нагноювання пупкової ранки; у дитини блювота або діарея.

Через 3-4 тижні після пологів жінка оглядається лікарем жі­ночої консультації та проходить стандартне обстеження з оцін­кою стану здоров’я та обговорення питань щодо планування сім’ї.

Післяпологова контрацепція

Післяпологове консультування з питань планування сім’ї проводиться до виписки жінки зі стаціонару і містить інфор­мацію про оптимальний час поновлення статевих відносин після пологів, ризик для здоров’я матері та малюка від мож­ливої небажаної вагітності, необхідність застосування мето­дів контрацепції, прийнятні після пологів методи контрацеп­ції (відсутність впливу на лактацію), профілактику інфекцій, що передаються статевим шляхом, терміни подальшого відві­дування лікаря.

При неповному годуванні грудьми жінці пропонують ко­ристуватися методами попередження вагітності відразу після початку статевого життя (як і жінкам, які не годують грудьми).

Післяпологова контрацепція - це використання методів планування сім’ї після пологів із метою запобігання вагітності протягом перших 2-3 років після народження дитини.

Метод лактаційної аменореї

Особливості:

• висока ефективність до 6 місяців - за умов виключно грудного годування і відсутності менструації (аменорея);

• починати годування грудьми слід відразу після пологів;

• значна користь як для здоров’я матері, так і дитини;

• дає час для вибору і підготовки до хірургічного або іншо­го контрацептивного методу

Зауваження:

• для максимальної ефективності годування має бути ви­ключно грудним, не менше 8-10 разів на добу;

• у випадку спроби відлучити від грудей або ввести догодо­вування ефективність методу знижується.

Контрацептиви прогестагенового ряду (прогестеронові таблетки - "Чарозетта", "Лактінет", "Екслютон"ін'єкції - "Депо-провера", "Hopucmepam") Особливості:

• якщо жінка годує грудьми, слід уникати застосування прогестагенових контрацептивів у перші 6 тижнів після пологів, за винятком, коли інші методи неприйнятні або недоступні;

• при лактаційній аменореї можна відкласти застосування прогестагенових контрацептивів до 6 місяців після пологів;

• якщо жінка не годує грудьми, слід відразу застосовувати прогестагенові контрацептиви;

• якщо жінка не годує грудьми і після пологів минуло по­над 6 тижнів або в неї відновилися менструації, необхід­но рекомендувати прогестагенові контрацептиви за умо­ви відсутності вагітності;

• метод не впливає на якість і кількість грудного молока, а також на здоров’я дитини.

Зауваження:

• у перші 6 тижнів після пологів прогестаген може негатив­но вплинути на нормальний ріст дитини;

• навіть у жінок, які годують грудьми, під час використан­ня прогестагенових контрацептивів можуть з’явитися не­регулярні кров’янисті виділення.

Комбіновані гормональні контрацептиви (комбіновані таблетки - "Фемоден", "Марвелон", "Жанін", "Медіана"; вагінальні кільця - "Нова-рінг"; пластирі - "Євра") Особливості:

• не рекомендуються для жінок, які годують, за винятком тих випадків, коли інші методи неприйнятні (починаючи із 6 місяців);

• якщо жінка не годує грудьми, то комбіновані гормональні контрацептиви призначаються через 3 тижні після пологів;

• комбіновані гормональні контрацептиви у перші 6 міся­ців після пологів зменшують кількість грудного молока і негативно впливають на нормальний ріст дитини;

• комбіновані гормональні контрацептиви у перші 3 тижні після пологів підвищують ризик тромбоутворення через вміст у них естрогенів.

Зауваження:

• комбіновані гормональні контрацептиви є найменш прий­нятними методами для матерів, які годують;

• через 3 тижні після пологів ризик підвищеного тромбоут­ворення зникає;

• комбіновані гормональні контрацептиви можуть вико­ристовувати жінки, які під час вагітності мали гестоз, за умови, що до моменту початку використання контрацеп­тивів жінка мала нормальний артеріальний тиск і була здоровою.

Внутрішньоматкові контрацептиви (BMK):

(мідьуміщуючі; гормоновміщуючі - "Мірена", "Джайдес") Особливості:

• вводяться постплацентарно або в післяпологовий період (протягом 48 год після пологів);

• якщо BMK не введено постплацентарно або протягом 48 год після пологів, то цю процедуру слід відкласти на 4 тижні після пологів;

• якщо під час годування грудьми у жінки відновилися менс­труації, BMK вводяться в будь-який день менструального циклу за умови відсутності вагітності;

• BMK не впливає на кількість молока, а також на його якість і здоров’я дитини.

Зауваження:

• BMK протипоказані для жінок з ускладненими пологами (кровотеча, анемія, інфекції);

• для постплацентарного введення BMK потрібне обсте­ження і консультація в допологовому періоді;

• у матерів, які годують грудьми, менша частота випадків вилучення BMK протягом першого року використання;

• при введенні BMK через 4 тижні після пологів - обстежен­ня та процедура введення звичайні.

Бар 'єрні методи (презервативи, діафрагми, сперміциди у вигляді пінки, свічок, кремів, пігулок, плівок)

Особливості: використовуються в будь-який час після поло­гів і не впливають на кількість і якість грудного молока та на здоров’я дитини. Такі методи зручні як проміжні, якщо вико­ристання іншого методу відкладене.

Зауваження:

• бар’єрні методи на шийці матки (діафрагми зі сперміци- дами) застосовуються через 6 тижнів після пологів;

• сперміциди вирішують проблему вагінальної сухості під час статевого акту (часте явище у жінок, які годують).

2.5.3. Порядок та умови видачі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність у зв'язку з вагітністю та пологами

Порядок та умови видачі документів, що засвідчують тимча­сову непрацездатність громадян, регулює "Інструкція про по­рядок видачі документів, що засвідчують тимчасову непраце­здатність громадян", затверджена Наказом МОЗ України № 455 (розділ 6) від 13.11.2001 р. (далі - Інструкція № 455).

Листок непрацездатності у зв’язку з вагітністю та пологами видається за місцем спостереження за вагітною з ЗО тижнів ва­гітності одразу на 126 календарних днів (70 календарних днів до передбачуваного дня пологів і 56 - після).

Жінкам, які належать до 1 - 4 категорій постраждалих унас­лідок аварії на ЧАЕС, листок непрацездатності у зв’язку з ва­гітністю та пологами видається з 27 тижнів вагітності триваліс­тю 180 календарних днів (90 календарних днів до пологів і 90 після пологів).

У разі передчасних пологів або багатоплідних пологів, ви­никнення ускладнень під час або після пологів жінці додатко­во видається листок непрацездатності на 14 календарних днів (крім жінок, які належать до 1 -4 категорій постраждалих унас­лідок аварії на ЧАЕС).

Якщо до дня пологів жінка не перебувала під медичним на­глядом, листок непрацездатності видається з дня пологів на пе­ріод післяпологової відпустки.

Якщо у жінки були передчасні (до ЗО тижнів вагітності) по­логи і дитина вижила, листок непрацездатності у зв’язку з вагіт­ністю та пологами видається лікувально-профілактичним за­кладом, де відбулися пологи, на 140 календарних днів, а у випад­ку смерті дитини при таких пологах - на 70 календарних днів.

У зв’язку з операцією штучного переривання вагітності за бажанням жінки (у т. ч. міні-аборти) листок непрацездатності видається на 3 дні з урахуванням дня операції. У разі виник­нення ускладнень під час чи після операції листок непраце­здатності видається на час перебування в стаціонарі.

Контрольні питання

1. Які сумнівні ознаки вагітності та їх діагностична цінність?

2. Які імовірні ознаки вагітності та їх діагностична цінність?

3. Які вірогідні ознаки вагітності та їх діагностична цінність?

4. Які зміни тіла матки спостерігають у ранніх строках вагітності?

5. Які існують апаратні методи діагностики вагітності ранніх строків?

6. Який гормон виявляється при лабораторних методах діагнос­тики вагітності ранніх строків?

7. Визначення терміну "членорозмігцення плода в матці".

8. Визначення положення та позиції плода.

9. Поняття передлеглої частини плода.

10. Техніка виконання першого прийому Леопольда.

11. Техніка виконання другого прийому Леопольда.

12. Техніка виконання третього прийому Леопольда.

13. Техніка виконання четвертого прийому Леопольда.

14. Техніка проведення аускультації серцебиття плода.

15. Видача допологової декретної відпустки.

16. Що таке післяпологовий період?

17. Як проходить інволюція матки і від чого вона залежить?

18. Що таке лохії та як змінюється їх характер у післяпологовому періоді?

19. Як у післяпологовому періоді змінюється функція молочних залоз?

20. Гігієна післяпологового періоду?

21. Які методи контрацепції дозволені після пологів?