КЕСАРІВ РОЗТИН

Серед акушерських операцій абдомінальному кесаревому розтину на­лежить одне з головних місць. Це операція, при якій плід з усіма його ембріональними утворами витягують через розріз на матці.

Наприкінці VII ст. до нашої ери римський імператор Нума Помпіліус видав закон, згідно з яким поховання померлих вагітних жінок дозволялося тільки після витягання з них плода шляхом розтину.

У XVI столітті хірург Амбруаз Паре вперше виконав кесарів розтин на живій жінці. Проте після операції роділлі помирали, оскільки розтин на матці не зашивали. У 1876 році Г. Е.Рейн і, незалежно від нього, Е. Поро запропонували видалення матки після витягання дитини та ушивання кукси шийки матки в черевну рану. Це дозволило знизити летальність після ке­саревого розтину до 24,3%. У 1881 році Ф. Kepep запропонував зашивати розтин на матці триповерховим швом. Роділля після операції вижила. Відтоді абдомінальне розродження набуло поширення, проте материнська і пери­натальна смертність залишалась високою. Лише з 50-х років XX століття, завдяки впровадженню в практику антибактеріальних препаратів, перели­вання крові, знеболювання, удосконалення техніки операції наслідки значно покращились. Частота операцій в наш час коливається від 7 до 20%, збіль­шившись в Україні за останні 20 років у 10 разів. Спостерігається розши­рення показань до операції в інтересах плода. Вважалось, що правильне її використання може суттєво вплинути на зниження показників материнської

та перинатально!' смертності. Проте аналіз свідчить, що подальше зростання частоти кесаревого розтину вже не приводить до зниження цих показників, зате зростає кількість гнійно-септичних ускладнень, крововтрат, формуван­ня неповноцінних рубців.

Слід наголосити, що ступінь ризику для життя і здоров’я жінки після кесаревого розтину у 12 разів вищий, ніж при пологах через природні по­логові шляхи. Найчастішими причинами смерті жіноку післяопераційному періоді є: кровотеча, емболія навколоплодовими водами, тромбоемболія легеневої артерії, сепсис і перитоніт. Тому для розродження шляхом операції кесаревого розтину необхідно чітко визначити показання, протипоказання, суворо дотримуватись усіх умов.

Показання до операції кесаревого розтину. Понад 20 років тривала еволюція підходів до визначення показань щодо кесаревого розтину. Тра­диційно було прийнято поділяти показання на абсолютні та відносні.

Абсолютними показаннями слід вважати такі патологічні стани, коли видалити через природні пологові шляхи ні живий, ні мертвий плід не­можливо, або цей спосіб розродження більш небезпечний не тільки для життя матері, але й для її майбутньої працездатності.

Відносними показаннями вважають захворювання й акушерські ситу­ації, які несприятливо відображаються головним чином на стані плода і при яких ставиться під сумнів отримання живого та здорового новонаро­дженого при розродженні через природні пологові шляхи. В останні роки трансформація поглядів на показання до кесаревого розтину в бік відносних викликала необхідність перегляду чинних класифікацій.

З метою зниження материнської і перинатально!' захворюваності й смертності визначено такі акушерські ситуації, при яких показане розро­дження шляхом операції кесаревого розтину.

Показання з боку матері:

1. Анатомічно вузький таз — III й IV ступенів звуження.

2. Клінічно вузький таз.

3. Центральне передлежання плаценти.

4.Часткове передлежання плаценти з вираженою кровотечею та від­сутністю умов для термінового розродження через природні пологові шляхи.

5. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти та від­сутність умов для термінового розродження через природні пологові шляхи.

6. Розрив матки, що загрожує або почався.

7. Два і більше рубців на матці.

8. Неспроможність рубця на матці.

9. Рубець на матці після корпорального кесаревого розтину.

10. Рубцеві деформації шийки матки і піхви.

11. Аномалії пологової діяльності, які не піддаються медичній корекції.

12. Виражене варикозне розширення вен шийки матки, піхви і вульви.

13. Вади розвитку матки і піхви, які перешкоджають народженню дитини.

14. Стани після розриву промежини III ступеня і пластичних операцій на промежині.

15.Стани після хірургічного лікування сечостатевих і кишково-статевих нориць.

16. Пухлини органів малого таза, що перешкоджають народженню дитини.

17. Рак шийки матки.

18. Відсутність ефекту від лікування тяжких форм пізнього гестозу при неможливості термінового розродження через природні пологові шляхи.

19. Травматичні пошкодження таза і хребта.

20. Екстрагенітальна патологія за наявності запису профільного спе­ціаліста: артеріальна гіпертензія III ст.; коарктація аорти; аневризма аорти чи іншої крупної артерії; систолічна дисфункція лівого шлуночка з фракцією викиду розтину проводять планово та під час пологів. Плановою є операція кесаревого розтину, яка виконується за наявності в Історії пологів запису консиліуму лікарів про необхідність її виконання з урахуванням умов, показань та протипоказань. З метою зменшення ризику післяопераційних ускладнень планову операцію слід розпочинати з початком пологової діяльності. Якщо в Історії є запис про проведення планової операції з початком пологової діяльності чи з вилиттям навколоплодових вод, немає значення, в денний чи нічний час вона буде виконана. При підготовці до планової операції обов’язковими є повноцінне клінічне та лабораторне обстеження вагітної з метою виявлення змін з боку серцево-судинної та дихальної систем, системи гомеостазу, функції нирок і печінки.

Якщо кесарів розтин виконують у плановому порядку, то напередодні операції дають легкий обід (рідкий суп з білим хлібом, кашу), на вечерю — солодкий чай. Клізму роблять увечері та вранці у день операції (за 2 години до її початку). Напередодні операції на ніч дають снодійне. Доцільно разом зі снодійним призначити десенсибілізувальні препарати.

Якщо кесарів розтин виконують ургентно, то перед операцією при повному шлунку його випорожнюють через зонд, ставлять клізму, якщо до цього відсутні протипоказання (кровотеча, розрив матки та ін.). У цих ви­падках анестезіолог завжди повинен пам’ятати про можливість регургітацїї кислого вмісту шлунка в дихальні шляхи (синдром Мендельсона).

Сечу випускають катетером на операційному столі й на час операції залишають катетер у сечовому міхурі.

Вибір методу знеболювання при кесаревому розтині визначають інди­відуально з урахуванням стану вагітної та плода, плановості та екстреності операції. Крім того, засоби, що використовуються, повинні бути безпечні для матері та плода. За необхідності термінового розродження найбільш доцільним методом знеболювання при кесаревому розтині є ендотрахе- альний наркоз у поєднанні з нейролептиками та аналгетиками. У деяких вагітних, якщо стан матері й плода не вимагають негайного втручання, може бути використана епідуральна анестезія. Вона знижує ризик аспірації у ма­тері та ризик медикаментозної депресії у новонародженого.

При виконанні операції слід адекватно поповнювати крововтрату шля­хом гемотрансфузії з одночасним введенням кровозамінних розчинів гемодинамічної або реологічної дії.

Інструментарій для операції: скальпелі (2-3), анатомічні та хірургічні пінцети (4), корнцанги (5-6), ножиці прямі (2), ножиці зігнуті (2), гачки Фарабефа (2), дзеркала черевні, кровозупинні затискачі (10-12), затискачі Микулича (8-10), затискачі Більрота (20), щипці кульові (2), кюретки великі (1-2), вікончасті затискачі (2), голкотримачі (4), голки хірургічні різних розмірів (7-8), лопатка Ревердена, затискачі для білизни (6-8), катетер жі­ночий металевий, шприци з голками (2).

Операційна сестра готує також стерильну білизну, серветки, тампони, шовний матеріал. Уся білизна та інструменти повинні бути ретельно підра­ховані до та після операції.

Техніка кесаревого розтину. Найраціональнішим методом кесаревого розтину в сучасному акушерстві є операція в нижньому сегменті матки поперечним розрізом. Залежно від того, розрізають чи не розрізають очере-

вину, розрізняють інтра- та екстраперитонеальний кесарів розтин; метод Старка. Метод операції залежить від конкретної акушерської ситуації та оперативної техніки хірурга.

Класичний корпоральний кесарів розтин виконують тільки за суворими показаннями:

• за відсутності доступу до нижнього сегмента матки;

• при вираженому варикозному розширенні вен у ділянці нижнього сегмента матки;

• за неповноцінності поздовжнього рубця на матці чи після попереднього корпорального кесаревого розтину;

• за необхідності наступного видалення матки;

• в умираючої жінки за наявності живого плода.

Кесарів розтин у нижньому сегменті матки поперечним розрізом. Передню черевну стінку розрізають нижньосерединним або поперечним надлобковим розрізом за Пфаннештілем. Розмір будь-якого розрізу повинен бути достатнім, щоб було добре видно операційне поле і не утруднювались маніпуляції хірурга.

На даний час методом вибору є поперечний надлобковий розріз перед­ньої черевної стінки з поперечним розтином апоневрозу. Вісцеральну очере­вину розтинають поперечно в ділянці міхурово-маткової складки і відшаро­вують донизу.

У ділянці нижнього сегмента матки невеликим поперечним розрізом на 2 см нижче від міхурово-маткової складки розрізають стінку матки (рис. 21.15) вказівними пальцями обох рук обережно розтягують краї рани до 10-12 см у поперечному напрямку. В деяких випадках може бути вико­ристаний розріз у модифікації Дерфлера: після розтину стінки матки скаль­пелем, далі правовуч і ліворуч від середньої лінії дугоподібно вгору ножи­цями подовжують розріз до необхідних розмірів. Слід пам’ятати, що за рахунок ротації матки лівий судинний пучок розміщений ближче допереду, ніж правий. Необхідно враховувати також той факт, що нижній сегмент матки існує лише в пізні терміни вагітності та в пологах. До початку пологів його верхня межа розміщена на рівні входу до таза, тоді як при повному розкритті вона може бути на 8-10 см вище від симфізу. Плід та послід обе­режно видаляють рукою. Порожнину матки протирають серветкою та обе­режно вишкрібають великою тупою кюреткою.

Для зменшення крововтрати під час операції в м’яз матки або внут­рішньовенно вводять метилергометрин 0,02% — 1 мл, окситоцин — 1 мл 5 ОД або простагландини F_nα 5 мг чи E₂ — 1 мг. Краї рани, особливо в ділянці кутів, захоплюють вікончастими затискачами.

Якщо кесарів розтин проводять планово і немає впевненості в прохід­ності цервікального каналу, необхідно розширити його розширювачами Гегара, щоб створити умови для відтоку лохій.

Важливе значення має техніка накладання швів на матку. Річ у тім, що серед причин летальності після кесаревого розтину одне з перших місць посідає перитоніт, котрий розвивається, головним чином, через неспромож­ність швів на матці.

Рис. 21.15. Основні моменти кесаревого розтину з поперечним розрізом матки у нижньому її сегменті:

а) — поперечний розріз міхурово-маткової складки;

б) — невеликий поперечний розріз матки; у нижньому її сегменті;

в) — у поперечний розріз матки введені 2 пальці;

г) — розширення розрізу; д) — накладання безперервних швів;

е) — перитонізація місця розрізу матки міхурово-матковою складкою

При операції в нижньому сегменті матки рану зашивають однорядним м’язово-м’язовим швом з використанням сучасних шовних матеріалів — дексону, вікрилу. Це створює кращі умови для загоєння рани з утворенням мінімальної кількості сполучної тканини. Перитонізацію виконують за ра­хунок міхурово-маткової складки. Закінчивши перитонізацію проводять ревізію черевної порожнини, звертаючи особливу увагу на стан придатків матки, задню стінку матки, апендикс. Передню черевну стінку зашивають пошарово, накладаючи на шкіру внутрішньошкірний косметичний шов.

Переваги кесаревого розтину в нижньому сегменті матки поперечним розрізом полягають у тому, що розтин іде паралельно до ходу м’язових волокон і судин, що зменшує ризик крововтрати, менша небезпека гіпо­тонічної кровотечі, є можливість досконалої перитонізації рани за рахунок міхурово-маткової складки, краще формується рубець, оскільки менше зміщуються м’язові пласти при інволюції матки. Рідше виникають спайки, післяпологові запальні захворювання, безплідність.

Догляд за хворою після операції. Протягом 2-х діб після операції хвора повинна перебувати у палаті інтенсивної терапії. Попередньо для неї готують функціональне ліжко: зігрівають його, забирають подушку. На живіт жінки кладуть холод і тягар. Для профілактики кровотечі відразу після народження дитини у вену вводять крапельно 10 ОД окситоцину у 500 мл фізіологічного розчину зі швидкістю 60 крапель на хв (з продовженням після закінчення операції протягом 2-х год). Надалі, за необхідності, окситоцин уводять внут­рішньовенно або внутрішньом’язово. Стежать за станом скорочення матки, виділенням лохій. Призначають антибіотики: зинацеф, цефтріаксон. У перші 3—4 доби після операції вводять знеболювальні засоби.

Інфузійна терапія. У післяопераційному періоді з метою корекції реологічних властивостей крові, кислотно-лужного стану, порушення обміну електролітів, а також для відновлення об’єму циркулюючої Крові та дефіциту еритроцитів проводять інтенсивну інфузійно-трансфузійну терапію. З цією метою вводять сольові та колоїдні розчини (фізіологічний 0,9% розчин натрію хлориду, дисоль, трисоль, розчин Рінгера, 5% розчин глюкози, лакта- сол, альбумін, плазму). За необхідності проводять гемотрансфузію.

Роль акушерки полягає у чіткому виконанні призначень лікаря. Вона заповнює систему рідиною для трансфузії, робить венепункцію й ставить систему, стежить за її функціонуванням, а також за станом пацієнтки під час трансфузії.

Щоденно проводять туалет післяопераційної рани: обробляють 96% етиловим спиртом та накладають асептичну пов’язку. Через 5-6 годин після операції хвора може повертатись на бік. Вставати породіллі дозволяють за відсутності протипоказань наприкінці першої доби. Швидке вставання хво-

рої після операції є методом профілактики парезу кишечника, тромбоембо- лічних ускладнень, пневмонії. В першу добу хвора їжі та рідини не при­ймає. їй необхідно змочувати губи вологим тампоном та полоскати порож­нину рота. На другу добу можна дозволити несолодкий чай, кисіль, міне­ральну воду, неміцний бульйон. Наступного дня можна вживати слизисті супи, протерті каші, кефір, картопляне пюре. Надалі породіллю можна пере­водити на загальну дієту.

Акушерка повинна стежити за функцією сечового міхура та кишеч­ника хворої. Запобігти парезу кишечника можна лікувальною гімнастикою та дихальними вправами. Якщо ці заходи неефективні, — внутрішньовенно вводять 10-20 мл 10% розчину хлориду натрію. Проводять гіпертонічну клізму з такого ж розчину. Для стимуляції сечовипускання необхідно вико­ристовувати підігріте підкладне судно, полити на зовнішні статеві органи теплою водою, відкрити кран з водою (стимуляція звуком). Якщо це не допо­магає, підшкірно вводять пітуїтрин. За необхідності проводять спорожнення сечового міхура катетером. Якщо післяопераційний період у матері та неонатальний у дитини перебігають без ускладнень, годувати новонаро­дженого дозволяється на 1-2 добу. Перев’язки роблять щоденно. Рану ретельно оглядають і обробляють одним з антисептиків, після чого знову закривають асептичною пов’язкою. У разі наявності запалення в ділянці рани породіллю переводять у друге акушерське відділення. Шви знімають на 5-6 добу після операції. Виписують хворих на 6-7 добу за умови нор­мального перебігу післяопераційного періоду.