Методи діагностики стану внутрішньоутробного плода

Ультразвукова фетометрія плода є інформативною з 20 тижня вагітності і включає визначення розмірів голівки, окруж­ності живота та довжини стегна. При визначенні невідповідності одного або декількох основних фетометричних показників термі­ну вагітності проводиться розширена фетометрія з вираховуван­ням співвідношення лобно-потиличного розміру до біпарієтально- го, окружності голівки до окружності живота, біпарієтального роз­міру до довжини стегна, довжини стегна до окружності живота.

Одним із важливих фетометричних показників є визначення маси плода. Підставою для проведення ультразвукової фетомет- рії у пізні терміни вагітності є відставання чи перевищення ви­соти стояння дна матки за даними зовнішнього вимірювання на 2 см і більше відповідно до очікуваних показників за терміном вагітності або відсутність приросту цього показника протягом 2-3 тижнів при динамічному спостереженні за вагітною.

Аускультацію тонів серця плода проводять із 20 тижнів ва­гітності за допомогою акушерського стетоскопа. Підраховується частота серцевих скорочень за одну хвилину. Частота серцевих скорочень вища за 170 ударів за хвилину та нижча за 110 ударів за хвилину свідчить про порушення стану плода (див. підрозділ 2.2.2).

Кардіотокографія (КТГ) - синхронний запис серцевого ритму плода і маткових скорочень у продовж 10-15 хв за допо­могою апарата - кардіотокографа, який одночасно записує кри­ву пульсових ударів плода та фіксує скоротливу діяльність мат­ки. Під час вагітності виконують запис тільки серцевих скоро­чень плода, мінімальний час запису яких повинен складати ЗО хв при положенні вагітної на лівому боці. Вивчення реакції серце­во-судинної системи плода у відповідь на його рухи під час та­кого запису називається нестресовим тестом.

При аналізі КТГ оцінюють такі параметри:

• базальна частота серцевих скорочень (БЧСС);

• варіабельність ЧСС;

• наявність і тип тимчасових змін БЧСС у вигляді приско­рення (акцелерація) чи уповільнення (децелерація) сер­цевого ритму.

Базальна частота серцевих скорочень - це середня величина між миттєвими значеннями частоти скорочень серця плода, при цьому не враховують акселерації та децелерації. При ха­рактеристиці БЧСС ураховують його варіабельність - частоту та амплітуду миттєвих змін частоти серцевих скорочень (мит­тєвих осциляцій). Амплітуду осциляцій визначають за величи­ною відхилення від БЧСС, частоту - за кількістю осциляцій за 1 хв. Підрахунок цих показників роблять кожні 10 хв.

Діагностичні критерії. При нормальному стані плода для КТГ характерно: БЧСС у межах від 110 до 170 уд./хв (нормо- кардія), варіабельність (ширина запису) - 10-25 уд./хв з час­тотою осциляцій 3-6 цикл./хв (хвилеподібний тип), наявність акцелерацій ЧСС та відсутність децелерацій.

Біофізичний профіль плода (БПП) (з ЗО тижнів вагітності) - оцінюється сума балів окремих біофізичних параметрів (ди­хальні рухи плода, тонус плода, рухова активність плода, реак­тивність серцевої діяльності плода на нестресовий тест (HCT), об’єм навколоплодових вод) (табл. 3.1).

Таблиця 3.1

Оцінка результатів визначення показників біофізичного профілю плода

Доплерометрія швидкості кровотоку в артерії пуповини відображає стан мікроциркуляції у плодовій частині плаценти, судинний опір якої відіграє головну роль у фетоплацентарній ге- модинаміці. Для цього застосовують спеціальну доплерометричну ультразвукову апаратуру, що дозволяє оцінювати кровообіг у су­динах плода, плаценти, матки. Якісну оцінку гемодинамічних по­казників у системі "мати-плацента-плід" проводять за кривими швидкостей кровотоку в маткових артеріях та артерії пупкового канатика. Оцінюють максимальну і мінімальну систолічну швид­кість кровотоку. В ході аналізу доплерограм вираховують систоло- діастолічне співвідношення, що характеризує периферичну судин­ну резистентність, а також індекс резистентності і пульсаційний індекс. Ці показники вираховують за спеціальними формулами.

Методи дослідження стану плаценти.

Ультразвукова плацентографія дозволяє визначити локалі­зацію плаценти, її товщину та структуру, ступінь дозрівання плаценти. При неускладненій вагітності з 26 тижня реєструють І ступінь дозрівання, з 32 тижня - II ступінь, з 36 тижня - III. Поява ультразвукових ознак різних ступенів структурності плаценти раніше визначених термінів оцінюється як передчас­не "старіння" плаценти.

Важливим методом дослідження функціонального стану плаценти є оцінка її гормональної функції. Найбільше практич­не значення має дослідження рівня прогестерону, естріолу та плацентарного лактогену. Рівень прогестерону залежить від терміну вагітності і постійно підвищується до 37-38 тижня. Секреція естріолу залежить переважно від андрогенних попе­редників, що продукуються наднирниками плода. Рівень цього гормону в крові вагітної відображає як стан плаценти, так і плода. Плацентарний лактоген - гормон, який продукується тільки плацентою, тому за його вмістом оцінюють функціо­нальні можливості плаценти та, відповідно, прогнозують імо­вірні погіршення стану внутрішньоутробного плода.

Біопсію хоріона частіше проводять у 10-11 тижнів вагіт­ності, коли в разі виявлення патології існує максимально без­печна для жінки можливість переривання вагітності. При цьо­му під контролем УЗД через піхву або передню черевну стінку проводять забір ворсин хоріона з наступним визначенням каріо­типу майбутнього плода.

Біопсія плаценти (плацентоцентез) - аналогічна процедура, але виконується вона після 12 тижнів вагітності, коли хоріон пе­ретворюється в плаценту. Це дослідження інформативніше за бі­опсію хоріона, але при підтвердженні патології переривання ва­гітності в II триместрі для жінки є більш травматичним.

Амніоцентез - отримання навколоплодових вод методом пункції амніотичної порожнини через черевну стінку (трансаб- домінальний доступ) або через піхву (трансвагінальний доступ) з проведенням, залежно від показань, біохімічного, гормонально­го, імунологічного, цитологічного, генетичного дослідження.

Кордоцентез - отримання крові плода для аналізу, який мо­же проводитись не раніше 18 тижнів вагітності (оптимально - у 22-26 тижнів). Процедуру проводять аналогічно амніоцентезу, кров отримують із судин пуповини. Кордоцентез особливо ін­формативний, оскільки надає можливість провести не тільки ге­нетичні дослідження, але й визначити деякі показники крові.

Медико-генетична консультація створена з метою попе­редження та визначення ризиків виникнення генетичної пато­логії у плода, проведення своєчасної її діагностики, забезпечен­ня медичного супроводу пацієнтам із спадковими захворюван­нями. Таке консультування бажано проводити напередодні ва­гітності (у період преконцепційної підготовки) або в її ранні терміни з детальним вивченням виписок про перебіг поперед­ніх вагітностей, пологів, стану новонародженого, результатів обстеження, даних патолого-анатомічного дослідження.

Наказом МОЗ України № 417 "Методичні рекомендації щодо організації надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної до­помоги" від 15.07.2011 р. (додаток 4) визначенні показання до направлення вагітної на медико-генетичне консультування:

• вік вагітної 35 років і більше, а чоловіка - 40 років і більше;

• наявність в одного з подружжя спадкової патології, хро­мосомної перебудови або вродженої вади розвитку;

• наявність у вагітної фенілкетонурії, муковісцидозу та ін­ших спадкових захворювань;

• наявність серед родичів, живих або померлих, дітей зі: >■ спадковою або хромосомною патологією;

>■ вродженими вадами розвитку - ізольованими або множинними;

>• розумовою відсталістю;

>- мертвонародженням;

• кровноспоріднений шлюб;

• звичайне невиношування вагітності невстановленого ге­незу в І триместрі вагітності;

• несприятливі впливи у ранніх термінах вагітності (захво­рювання, діагностичні або лікувальні процедури, прийом медикаментів);

• ускладнений перебіг вагітності (загроза переривання з раннього терміну, яка не піддається терапії, багатоводдя і маловоддя);

• вагітні після застосування допоміжних репродуктивних технологій (екстракорпоральне запліднення);

• патологія плода, виявлена при пренатальному скринінгу (УЗ, біохімічні маркери, високий індивідуальний гене­тичний ризик виникнення хромосомної та деякої врод­женої патології);

• наявність у подружжя шкідливих факторів, пов’язаних із професією.

3.2.