Плацентарна недостатність

Плацентарна недостатність - неспецифічний синдром, який характеризується комплексом функціональних і морфологіч­них змін у плаценті з порушенням росту та розвитку плода і є на­слідком впливу на фетоплацентарний комплекс як екстрагеніталь- них захворювань, так і акушерських ускладнень під час вагітності.

Класифікація плацентарної недостатності.

• За часом початку відносно терміну формування плаценти:

первинна плацентарна недостатність - розвивається в ранні терміни вагітності (до 16 тижнів), супроводжу­ється невиношуванням вагітності в ранні терміни та вадами розвитку плода;

вторинна плацентарна недостатність - розвивається після 16 тижнів уже при сформованій плаценті, є ос­новною причиною затримки розвитку плода та перед­часних пологів.

• За перебігом:

>• гостра плацентарна недостатність - виникає в будь- який термін вагітності і проявляється порушенням га­зообміну плаценти, що, у свою чергу, призводить до дистресу плода. В розвитку гострої плацентарної не­достатності основна роль належить порушенням мат­ково-плацентарного та фетоплацентарного кровообігу (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, кровотеча при передлежанні плаценти, роз­рив матки);

>■ хронічна плацентарна недостатність - перебігає по­вільно, супроводжується розладами мікроциркуляції в плаценті, хронічним кисневим голодуванням плода (загроза передчасних пологів, екстрагенітальна пато­логія, прееклампсія).

• Залежно від стану захисно-пристосувальних реакцій:

>• відносна плацентарна недостатність (компенсована, субкомпенсована), коли компенсаторні реакції в пла­центі збережені і є можливість проводити лікування;

>• абсолютна плацентарна недостатність (некомпенсова- на, критична), коли внаслідок виснаження компенса­торних механізмів, виникає затримка росту і дистрес плода, може статися загибель плода.

Сьогодні визначені фактори ризику виникнення плацен­тарної недостатності, які сприяють порушенню матково-пла­центарного, а потім фетоплацентарного кровообігу з розвит­ком незворотних морфологічних процесів та порушенням ос­новних функцій плаценти, це:

• вік молодший за 17 років і старший за 35 років;

• несприятливі соціально-побутові умови (недостатнє хар­чування);

• токсична і радіаційна дія зовнішнього середовища;

• шкідливі звички (паління, алкоголізм, наркоманія);

• інфекційні захворювання, захворювання, що передаються статевим шляхом, TORCH-інфекції;

• екстрагенітальна патологія (нейроендокринні порушен­ня, гіпертензія, захворювання нирок тощо);

• гінекологічні захворювання (пухлини матки, хронічні за­палення ендометрія);

• обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез;

• ускладнення вагітності (ранній гестоз, загроза перериван­ня вагітності, багатопліддя, прееклампсія, анемія тощо).

У патогенезі плацентарної недостатності виділяють де­кілька взаємопов’язаних патогенетичних ланцюгів. Унаслі­док порушення матково-плацентарного кровообігу виникає різке зниження гемоциркуляції у міжворсинчатому просторі зі зменшенням газообміну між кров’ю матері і плода, пору­шенням процесів дозрівання плаценти, зниженням синтезу і виникненням дисбалансу гормонів плаценти, через що за­тримується ріст і розвиток плода, ускладнюється перебіг ва­гітності й пологів.

Діагностика плацентарної недостатності проводиться шляхом:

• визначення рівня гормонів (ознакою плацентарної недо­статності є зниження синтезу естрогенів, прогестерону, пла­центарного лактогену);

• ультразвукове сканування дозволяє оцінити товщину і струк­туру плаценти, ступінь її зрілості.

• доплерометричне дослідження кровообігу плаценти.

Лікування передбачає вплив на супутню екстрагенітальну та акушерську патологію. Лікуванню підлягає тільки відносна (компенсована) форма плацентарної недостатності.

Медикаментозна терапія плацентарної недостатності повинна бути спрямована на: покращення кровотоку в матково-плацен­тарному і фетоплацентарному комплексах; інтенсифікацію газо­обміну; корекцію реологічних і коагуляційних відхилень крові; ліквідацію гіповолемії і гіпопротеїнемії; нормалізацію судинного тонусу і скоротливої активності матки; підвищення антиокси­дантного захисту; оптимізацію метаболічних і обмінних процесів.

Затримка розвитку плода

Малий для гестаційного віку плід - це плід, який не дося­гає специфічного біометричного або вагового порогу відповід­но до гестаційного віку.

Класифікація затримки розвитку плода:

• симетрична - маса і довжина плода пропорційно зниже­ні, всі органи рівномірно зменшені у розмірах (частіше є наслідком генетичної патології);

• асиметрична - зниження маси плода при нормальних показ­никах його довжини, непропорційні розміри різних органів плода (наслідок акушерської або екстрагенітальної патології).

Діагностика затримки розвитку плода базується на визна­ченні висоти стояння дна матки та ультразвуковій фетометрії.

За даними УЗД виділяють три ступені тяжкості затримки розвитку плода:

• І ступінь - відставання показників фетометрії на 2 тижні від гестаційного терміну;

• II ступінь - відставання на 3-4 тижні від гестаційного терміну;

• III ступінь - відставання більше, ніж на 4 тижні.

Тактика ведення вагітності при затримці розвитку плода визначена Наказом МОЗ України № 782 від 29.12.2005 р. "Клі­нічний протокол з акушерської допомоги. Затримка росту плода".

В умовах щоденної лікарської практики ефективні методи лікування затримки розвитку плода сьогодні відсутні. Тому го­ловною направляючою у веденні таких вагітних є чітка оцінка стану внутрішньоутробного плода та визначення терміну для своєчасного розродження.

Головною складовою терапії затримки розвитку плода є діагнос­тика та лікування захворювань вагітної, які призвели до затримки розвитку плода, під постійним динамічним спостереженням. При нормальних показниках біофізичних методів діагностики стану плода можливе амбулаторне спостереження за перебігом вагітності до доношеного терміну. В разі виявлення патологічних показників оцінки стану плода показана госпіталізація вагітної до акушерсько­го стаціонару III рівня надання медичної допомоги, де проводиться динамічне спостереження за станом плода та індивідуально залеж­но від акушерської ситуації та поінформованої згоди вагітної вирі­шується питання про своєчасне розродження (див. підрозділ 3.3.1.).

Тактика ведення пологів.

Якщо немає дистресу плода, розродження проводять через природні пологові шляхи під кардіомоніторним спостережен­ням за станом плода.

Показанням для розродження шляхом кесаревого розтину є критичні зміни кровотоку в артеріях пуповини, гострий дистрес плода, патологічний БПП (оцінка - 4 бали і нижче) за відсутнос­ті біологічної зрілості шийки матки (після ЗО тижнів вагітності).

Профілактика затримки розвитку плода проводиться шляхом обстеження та оздоровлення жінки на етапі підготов­ки до вагітності, виявлення факторів ризику затримки розвит­ку плода та проведення динамічного контролю за пацієнтами цієї групи під час вагітності, дотримання вагітною режиму дня та раціонального харчування, відмови від шкідливих звичок.

3.3.