Невиношування вагітності

Класифікація невиношування вагітності

I. Спонтанний аборт:

• ранній спонтанний аборт - спонтанне (самовільне) пере­ривання вагітності до 11 тижнів + 6 днів;

• пізній спонтанний аборт - від 12 до 21 тижня + 6 днів.

II. Передчасні пологи - від 22 до 36 тижнів + 6 днів (154-259 днів).

5.6.1. Спонтанний аборт

Спонтанний аборт (мимовільний, самовільний викидень) - ви­гнання ембріона/плода в терміні вагітності до 22 тижнів або масою до 500 г незалежно від наявності або відсутності ознак життя.

За стадіями розвитку спонтанного аборту виділяють:

• загрозливий аборт;

• аборт у ходу;

• неповний аборт;

• повний аборт.

Крім того, виділяють:

• аборт, що не відбувся (припинення розвитку ембріо- на/плода);

• інфікований аборт;

• звичний аборт (звичний викидень) - визначається як наслідок двох або більше вагітностей, що закінчилися са­мовільним викиднем.

Загрозливий аборт

Скарги:

• тягнучий біль у нижніх відділах живота, у другому три­местрі біль може мати переймоподібний характер;

• скудні або помірні кров’янисті виділення із статевих шляхів;

• затримка менструацій.

Анамнез:

• порушення менструального циклу;

• безпліддя, особливо вилікуване методами допоміжних репродуктивних технологій;

• наявність самовільного переривання попередніх вагіт­ностей;

• провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне наванта­ження).

Обстеження та встановлення діагнозу.

Огляд у дзеркалах:

• зовнішнє вічко закрите;

• скудні або помірні кров’янисті виділення.

Бімануальне піхвове дослідження:

• матка легко збудлива, її тонус підвищений;

• розміри матки відповідають терміну вагітності.

Тактика ведення загрозливого аборту.

Пацієнтка обов’язково має бути проінформована щодо ре­зультатів обстеження, прогнозу цієї вагітності та можливих ускладнень, пов’язаних із використанням лікарських препара­тів.

За наявності клінічних ознак загрозливого аборту в терміні вагітності менше 8 тижнів та несприятливих ознак прогресу­вання вагітності проведення терапії, спрямованої на збережен­ня вагітності, не рекомендується.

Якщо пацієнтка наполягає на проведенні терапії, спрямова­ної на збереження вагітності, вона має бути відповідним чином поінформована про:

- високу питому вагу хромосомних аномалій у такому тер­міні вагітності, які є найбільш вірогідною причиною загрози її переривання (причиною 70% спонтанних абортів, які відбува­ються в терміні до 12 тижнів, та 30% - що відбуваються в тер­міні після 12 тижнів, є хромосомні аномалії);

- низьку ефективність будь-якої терапії.

Аборт у ходу

Скарги:

• тягнучий біль у нижніх відділах живота, у другому три­местрі біль може мати переймоподібний характер;

• кров’янисті виділення зі статевих шляхів, здебільшого у великій кількості.

Анамнез:

• тривалий біль у нижніх відділах живота з посиленням у дина­міці до інтенсивного, може мати переймоподібний характер;

• провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне наванта­ження).

Обстеження та встановлення діагнозу.

Огляд у дзеркалах.

• шийка матки вкорочена, зовнішнє вічко відкрите;

• кров’янисті виділення у великій кількості;

• частини плодового яйця у цервікальному каналі;

• підтікання навколоплодових вод (може бути відсутнім у ранні терміни вагітності).

Бімануальне піхвове дослідження для визначення:

• тонусу матки;

• розміру матки;

• ступеня розкриття цервікального каналу

УЗД за необхідності:

• повне або майже повне відшарування плодового яйця (до 12 тижнів).

• наявність ділянки відшарування плаценти (після 12 тижнів).

Тактика ведення аборту в ходу.

Пацієнтка обов’язково має бути проінформована щодо ре­зультатів обстеження, прогнозу цієї вагітності, лікувальних за­ходів, що плануються. Вона повинна дати письмову згоду на проведення медикаментозних та оперативних втручань.

Термін вагітності менше 16 тижнів.

Проводять вакуум-аспірацію або кюретаж стінок порожни­ни матки в ургентному порядку під адекватним знеболенням та заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки залежно від об’єму крововтрати. Обов’язкове патогістологічне досліджен­ня видаленої тканини.

Термін вагітності більше 16 тижнів.

Після спонтанного вигнання продукту запліднення прово­дять вакуум-аспірацію або кюретаж стінок порожнини матки та заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки залежно від об’єму крововтрати.

У разі кровотечі під адекватним знеболенням:

- за наявності умов проводять евакуацію вмісту матки (не чекаючи спонтанного вигнання продукту запліднення) та захо­ди, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки залежно від об’єму крововтрати;

- за відсутності умов - абдомінальне переривання вагітності.

За необхідності та відсутності протипоказань можливе ви­користання утеротоніків:

- для прискорення вигнання продукту запліднення у термі­ні гестації 16 тижнів та більше - лише окситоцин;

- у разі кровотечі після вигнання або під час кюретажу для покращення скоротливої спроможності матки вводять оксито­цин, ергометрин, мізопростол.

Профілактичне застосування антибіотиків є обов’язковим. Ви­бір препарату дози та тривалості застосування має бути визначе­ний індивідуально. Усім резус-негативним жінкам, у яких немає антирезус антитіл, вводять 300 мкг анти-В-імуноглобуліну.

Неповний аборт

Скарги:

• біль різної інтенсивності у нижніх відділах живота;

• кров’янисті виділення зі статевих шляхів різного ступеня вираження.

Анамнез:

• тягнучий біль у нижніх відділах живота з посиленням у динаміці до інтенсивного, може мати переймоподібний характер, з часом зменшується;

• експульсія плодового яйця;

• провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне наванта­ження).

Обстеження та встановлення діагнозу.

Огляд у дзеркалах:

• шийка матки вкорочена, зовнішнє вічко відкрите;

• кров’янисті виділення різного ступеня вираження.

Бімануальне піхвове дослідження:

• матка м’якої консистенції;

• розміри матки менші терміну гестації;

• різний ступінь розкриття шийки матки.

Ультразвукове дослідження: порожнина матки розширена >15 мм, шийка матки розкрита, плодове яйце/плід не візуалі- зується, можуть візуалізуватися тканини неоднорідної ехо- структури.

Тактика ведення неповного аборту.

Пацієнтка обов’язково має бути поінформована щодо ре­зультатів обстеження та лікувальних заходів, що плануються. Обов’язковим є отримання письмової згоди на проведення ме­дикаментозних та оперативних втручань.

У разі неповного аборту обов’язково проводять звільнення матки від залишків ембріональних/плодових тканин із наступ­ним їх патогістологічним дослідженням.

За відсутності абсолютних показань до кюретажу або ваку- ум-аспірації рекомендується надання пацієнтці можливості вибору методу звільнення матки від залишків плодового яйця: хірургічного або медикаментозного.

Хірургічний метод евакуації вмісту порожнини матки - кюретаж або вакуум-аспірація вмісту матки.

Абсолютні показання до застосування хірургічного методу: інтенсивна кровотеча; розширення порожнини матки >50 мм (УЗД); підвищення температури тіла вище 37,5⁰C.

Кюретаж стінок порожнини матки або вакуум-аспірацію проводять під адекватним знеболенням; паралельно проводять заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки відповідно до об’єму крововтрати.

Обов’язкове застосування антибіотиків. Вибір препарату, дози та тривалості застосування має бути визначений за інди­відуальними клінічними показаннями.

Медикаментозний метод евакуації вмісту порожнини мат­ки може бути використаний за бажанням жінок, які намагають­ся уникнути хірургічного втручання та загальної анестезії; ефек­тивність методу - до 96%. Використання медикаментозного ме­тоду сприяє достовірному зниженню частоти тазових інфекцій.

Медикаментозний метод може застосовуватися: лише у ра­зі підтвердженого неповного аборту в І триместрі; якщо відсут­ні абсолютні показання для хірургічної евакуації; лише за умо­ви госпіталізації до медичного закладу, що надає екстрену до­помогу цілодобово.

Для медикаментозної евакуації вмісту порожнини матки вико­ристовують мізопростол по 800-1200 мкг одноразово інтравагі- нально в умовах стаціонару Через декілька годин (як правило протягом 3-6 год) після введення мізопростолу починаються мат­кові скорочення та вигнання залишків плодового яйця.

Жінка залишається для спостереження в умовах стаціонару протягом доби після вигнання і може бути виписана із стаціо­нару за умови відсутності значної кровотечі й симптомів ін­фекції, а також можливості негайно звернутися до цього ме­дичного закладу в будь-який час цілодобово. Через 7-10 днів після виписки із стаціонару в амбулаторних умовах проводить­ся контрольний огляд пацієнтки та УЗД.

Повний аборт

Скарги:

• тягнучий біль різної інтенсивності (але може бути відсут­ній) у нижніх відділах живота;

• незначні кров’янисті виділення із статевих шляхів (але можуть бути відсутні).

Анамнез:

• тягнучий біль у нижніх відділах живота з посиленням у динаміці до інтенсивного, може мати переймоподібний характер;

• експульсія плодового яйця;

• провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне наванта­ження).

Обстеження та встановлення діагнозу.

Огляд у дзеркалах:

• шийка матки сформована, зовнішнє вічко закрите;

• незначні кров’янисті виділення або їх відсутність.

Бімануальне піхвове дослідження:

• матка щільна;

• розміри матки менші за характерні для терміну гестації;

• цервікальний канал закритий, іноді закритий не повністю.

УЗД: порожнина матки що не відбувся.

У разі підтвердження діагнозу в І триместрі вагітності тер­міново провести евакуацію ембріональних/плодових тканин із порожнини матки хірургічним або медикаментозним шляхом. Перебування плодового яйця/ембріона при вагітності, що не розвивається, у порожнині матки протягом 4 тижнів та більше збільшує ризик коагулопатичних ускладнень, у зв’язку з чим необхідно бути готовими до боротьби з можливою кровотечею (визначити групу крові, резус-фактор, зробити коагулограму).

Індукція скоротливої діяльності при вагітності, що не роз­вивається, у II триместрі здійснюється шляхом застосування препаратів простагландинів (мізопростол) або утеротонічних препаратів (окситоцин).

Звичне невиношування вагітності

Звичний аборт (звичний викидень) - коли дві або більше вагітностей поспіль закінчилися викиднем. Якщо серії цих епі­зодів передувала нормальна успішна вагітність, то такий стан визначається як "вторинний звичний викидень", якщо ні - ви­користовується термін "первинний звичний викидень".

Ведення жінок зі звичним невиношуванням вагітності.

Обстеження жінок для визначення причин звичного неви­ношування має бути спрямоване на виявлення можливих при­чин невиношування для виключення розладів у будь-якій сис­темі або органі спостережуваної жінки. Найчастіші причини невиношування вагітності: хромосомні аномалії, антифосфолі- підний синдром, будь-яка тяжка інфекція у матері (особливо TORCH-групи), гормональний дисбаланс (у першу чергу - не­достатність лютеїнової фази менструального циклу), істміко- цервікальна недостатність.

У разі встановлення етіологічного фактора невиношування проводять етіопатогенетичне лікування, спрямоване на усу­нення патології, що лежить в основі переривання вагітності. З метою лікування звичного невиношування вагітності необхід­но застосовувати лише заходи з доведеною ефективністю.

Прегравідарна підготовка жінок із невиношуванням ва­гітності включає наступні заходи:

• відмова від паління та вживання алкоголю;

• виключення впливу факторів шкідливого промислового виробництва;

• уникнення психоемоційних перенавантажень та стресів;

• оздоровлення жінки та лікування хронічних захворю­вань;

• нормалізація режиму праці та відпочинку;

• раціональне харчування;

• регулярні фізичні навантаження (ранкова гімнастика, плавання, прогулянки тощо);

• санація вогнищ хронічної інфекції (тонзиліт, гайморит, пієлонефрит тощо);

• нормалізація маси тіла;

• лікування хронічних екстрагенітальних захворювань.

5.6.2. Передчасні пологи

Передчасні пологи - це пологи зі спонтанним початком, прогресуванням пологової діяльності та народженням плода вагою більше 500 г у терміні вагітності з 22 до 37 тижнів.

На сучасному етапі організації акушерської допомоги в Ук­раїні оптимальним є проведення передчасних пологів у спеціа­лізованих акушерських стаціонарах (перинатальних центрах), у яких є умови для проведення інтенсивної терапії та реаніма­ції новонароджених.

Ведення загрози передчасних пологів.

До 34 тижнів вагітності при відкритті шийки матки менш ніж на 3 см, відсутності амніоніту, прееклампсії, кровотечі, від­сутності страждання плода проводиться токоліз З-міметиками. Через 2 год після початку токолізу підтвердити діагноз перед­часних пологів констатацією згладжування чи розкриття ший­ки матки. Якщо передчасні пологи прогресують - токоліз від­міняється. Далі пологи ведуться за партограмою.

Проводиться профілактика респіраторного дистрес- синдрому плода: при загрозі передчасних пологів - в/м вве­денням дексаметазону по 6 мг кожні 12 год, на курс - 24 мг; чи бетаметазону по 12 мг кожні 24 год, на курс - 24 мг.

Призначення інтранатальної антибактеріальної терапії про­водиться при наявності ознак інфекції.

Принципи ведення передчасних пологів:

• оцінка ступеня прогнозованого ризику розвитку мате­ринської та перинатально'! патології;

• визначення плану ведення пологів та поінформоване уз­годження його із жінкою;

• контроль за станом матері та плода у пологах із веденням партограми;

• профілактика респіраторного дистрес-синдрому до 34 тижнів вагітності;

• знеболювання пологів за показаннями;

• оцінка стану дитини, підтримка теплового ланцюжка, спільне перебування матері та дитини з перших годин після народження.

Спостереження та допомога породіллі в пологах

З метою динамічного спостереження за перебігом пологів, станом матері та плода, а також своєчасної профілактики можливих ускладнень у пологах використовується запис пар- тограми.

Особливістю перебігу передчасних пологів є тенденція до збільшення швидкості розкриття шийки матки, яка у латент­ній фазі складає 0,8 см/год; а в активній фазі - 3,5 см/год.

При передчасних пологах II період пологів ведеться у присут­ності неонатолога, якому дитина передається після народження.

Ведення III періоду пологів - як і при нормальних пологах (бажано застосовувати активну тактику ведення).

Ранній післяпологовий період передбачає: огляд пологових шляхів у дзеркалах, відновлення цілісності промежини у разі про­веденої епізіотомії або перінеотомії безперервним або окремими швами полігліколевою ниткою, спостереження за загальним ста­ном матері, скорочувальною функцією матки та кількістю кров’яних виділень кожні 15 хв протягом 2-х год після пологів у по­логовій залі й у наступні 2 год у післяпологовій палаті.

5.7.