НОРМАЛЬНИЙ МЕНСТРУАЛЬНИЙ ЦИКЛ

Процес репродукції у людини регулюють складні нейроендокринні ме­ханізми, тому нормальне функціонування репродуктивної системи можли­ве лише за умови інтегрованого контролю нервових та гуморальних сиг­налів.

Найбільш виражені зміни відбуваються в яєчниках (дозрівання фолі­кулів, овуляція, розвиток жовтого тіла) та матці (десквамація ендометрія — власне менструація, регенерація і проліферація функціонального шару, сек­реторні зміни у ньому і знову десквамація). Завдяки цим змінам здійснюється репродуктивна функція жінки: відбувається овуляція, запліднення, імплан­тація та розвиток зародка в матці. Якщо імплантація не відбувається, вагіт­ність не настає, функціональний шар ендометрія відшаровується, зі стате­вих шляхів з’являються кров’янисті виділення (менструація). Поява менст­руальних виділень свідчить про завершення циклічних змін в організмі та відсутність вагітності.

Основною ознакою нормального функціонування репродуктивної сис­теми жінки є нормальний менструальний цикл. Цей біоритм детерміно­ваний генетично, у здорової жінки він стабільний протягом генеративного віку за своїми параметрами, а саме:

• тривалість нормального менструального циклу. Цикл відраховують від першого дня попередньої до першого дня наступної менструації. У біль­шості жінок його тривалість становить 27-29 днів (оптимальна три­валість 28 днів). Межі допустимих відхилень — від 21 до 35 днів;

• менструація (період кров’янистих виділень) триває здебільшого 3­

4 дні (від 2-х до 7-ми днів);

• крововтрата допускається від 50 до 150 мл;

• менструації повинні бути регулярними;

• під час менструації жінка не повинна відчувати болю;

• цикл повинен бути двофазним.

Регуляція менструального циклу

Інтегративний контроль репродуктивної функції жінки здійснюється за допомогою комплексу: кора головного мозку — гіпоталамус, що є складною біологічною системою, морфологічним субстратом якої є сітка нервових клітин і волокон, у якій біогенні аміни, стероїди й простагландини здійснюють рецеп-

цію, трансляцію та трансмісію сигналів з навколишнього середовища і влас­ного організму. Ця система має 5 рівнів і діє за принципом зворотного зв’язку, за яким структури більш високого рівня регулюють нижчі (рис. 5.11).

Рис. 5.11. Регуляція менструального циклу та тести функціональної діагностики (схема)

V рівень — надгіпоталамічні церебральні структури. У регуляції менструального циклу бере участь кора головного мозку. При стресових ситуаціях, при зміні клімату спостерігаються порушення овуляції та розла­ди менструального циклу. Причинами цих порушень є зміна синтезу та ре­цепції нейротрансміттерів у нейронах мозку.

Сприймаючи інформацію із зовнішнього середовища та інтерорецеп- торів через систему нейротрансміттерів, структури центральної нервової системи надсилають імпульси у нейросекреторні ядра гіпоталамуса.

IV рівень — гіпофізотропна зона гіпоталамуса. Ядра гіпоталамуса продукують специфічні нейрогормони, які мають стимулюючий вплив на гіпофіз — ліберини — та гальмівний — статини. У вентромедіальних, аркуатних та дорсомедіальних ядрах гіпоталамуса синтезуються гіпофізо- тропні гормони: люліберин — рилізинг-гормон, що стимулює виділення лютропіну (ЯГ); фоліберин — рилізинг-гормон, що стимулює виділення передньою часткою гіпофіза фолітропіну (ФСГ). Люліберин виділений і синтезований, виділити і синтезувати фоліберин досі не вдалося. Гона­дотропні ліберини позначають ГТ-РГ (гонадотропні рилізинг-гормони), оскільки цей реалізуючий фактор стимулює виділення передньою часткою гіпофіза як лютеїнізуючого, так і фолікулостимулюючого гормонів.

Секреція ГТ-РГ здійснюється гіпоталамусом у пульсуючому режимі (викид відбувається з інтервалом близько години — цирхоральний ритм), що є сумою біологічних ритмів: на індивідуальний базовий ритм накла­дається 28-денний циркатригантний (місячний) ритм за фазами менстру­ального циклу та добовий (циркадний) ритм.

Сітка нейронів, що секретують ГТ-РГ, є у медіально-базальному та передньому відділі гіпоталамуса. У серединній еміненції мозку із закін­чень нейронів виділяються «краплі» цього нейросекрету. Через систему пор­тальних судин він потрапляє у передню частку гіпофіза (трансгіпофізар- ний шлях). Інший шлях — парагіпофізарний — через вени, що впадають у синуси твердої мозкової оболонки, а звідти — у загальний кровотік.

Окрім ГТ-РГ, виділені також гіпоталамічні гормони, що є пролактино- вими рилізинг-факторами та інгібуючі субстанції, основною з яких є дофа- мін. Пролактин-інгібуючі фактори секретує тубероінфундибулярний відділ гіпоталамуса.

Зворотний зв’язок (вплив на гіпоталамус стероїдних гормонів, зокре­ма естрадіолу) здійснюється через вертебральні артерії. В аркуатному ядрі є рецептори естрадіолу, і від його рівня у крові залежить частота пульсую­чих викидів ГТ-РГ.

III рівень — передня частка гіпофіза (аденогіпофіз). Аденогіпофіз виділяє гонадотропні гормони: фолікулостимулюючий гормон, лютеїнізу-

ючий гормон, пролактин; інші тропні гормони: тиреотропний, соматотроп­ний, адренокортикотропний, ліпотропний.

Фолікулостимулюючий гормон (фолітропін) утворюється базофіль- ними клітинами периферичних ділянок передньої частки гіпофіза, за хіміч­ною будовою — глікопротеїд. Він викликає проліферацію клітин зернисто­го шару фолікула і секрецію фолікулярної рідини.

Лютеїнізуючий гормон (лютропін) секретують базофіли, розмішені у центральній частині аденогіпофіза. Гормон сприяє овуляції та трансфор­мації фолікула в жовте тіло.

Пролактин за будовою є поліпептидом. Він протилежний за функцією до синергістів фолітропіну і лютропіну: впливає на ріст і розвиток молочних залоз, викликає секрецію молока, має трофічний вплив на органи-мішені.

II рівень репродуктивної системи — яєчники. Яєчники є органом- мішенню для гормонів гіпофіза. Основною анатомо-фізіологічною струк­турою кори яєчника є фолікули. У новонародженої дівчинки яєчник містить 1-2 млн статевих клітин — ооцитів. Ооцити оточені шаром клітин зі спе­цифічними функціями — гранульозних клітин. Таку структурну одиницю називають примордіальним фолікулом. Він оточений базальною мембра­ною — гемато-фолікулярним бар’єром, який захищає ооцит від неконтро- льованих впливів.

Наступна стадія розвитку — перетворення примордіального фолікула у первинний. Гранульозні клітини, активно розмножуючись, продукують мукополісахарид, який утворює навколо ооцита спеціальну блискучу оболонку — виникає другий захисний бар’єр. Одночасно з проліферацією гранульозних клітин текальні клітини строми утворюють два шари — внутрішній (theca interna), що прилягає до базальної мембрани і має гормо­нальну секреторну активність, та зовнішній (theca externa). Первинний фолікул перетворюється в антральний — порожнинний (між яйценосним горбком та пристінковими гранульозними клітинами утворюється порож­нина — антрум). Завершальною стадією розвитку фолікула є домінуючий, або преовуляторний, фолікул. Антральні фолікули можуть перетворюватись у домінуючі з наступною овуляцією або зазнавати атрезії (дегенерації). З 400 000 фолікулів яєчника дівчинки пубертатного віку теоретично дозріває близько 200, усі інші дегенерують. Упродовж менструального циклу дозріває лише один фолікул.

Яєчниковий цикл.

Яєчниковий цикл складається з двох фаз:

!фаза — фолікулінова; її фаза —лютеїнова.

Протягом першої фази відбувається ріст і розвиток фолікула, його до­зрівання (рис. 5.12). Цей процес триває зазвичай 14 діб (при 28-денному циклі). Якщо менструальний цикл у жінки триває 21 день, то 10-11 діб, при 35-денному циклі —17-18 діб. На початку фази фолікул складається з яйце­клітини, оточеної зернистою та сполучнотканинною оболонкою, його діа­метр становить 2-2,5 мм. Яйцеклітина збільшується, на її поверхні утво­рюється блискуча оболонка (zona pellucida).

id="Picutre 26" class="lazyload" data-src="/files/uch_group60/uch_pgroup540/uch_uch2468/image/image026.jpg">

Рис. 5.12. Фолікули у різних стадіях розвитку

а) — первинний фолікул;

б) — дозріваючий фолікул;

в) — зрілий фолікул.

1— яйцеклітина;

2 — ядро яйцеклітини;

3 — оболонка фолікула;

4 — гранульозні

(зернисті) клітини;

5 — яйценосний горбок;

6 — порожнина фолікула;

7 — theca externa;

8 — theca interna;

9 — стигма

Фолікулярний епітелій, що оточує яйцеклітину, проліферує, стає бага­тошаровим, утворює зернисту оболонку фолікула (membrana granulosa folli- culi). Спочатку фолікул суцільно заповнений клітинами. Згодом у центрі скупчення клітин утворюються порожнини, заповнені рідиною. Надалі ці порожнини зливаються в одну.

Яйцеклітина, оточена клітинами зернистої оболонки, що утворюють променистий вінець (corona radiata), розміщується на скупченні клітин, розташованих біля стінки фолікула. Це скупчення має назву яйценосного горбка (cumulus oophorus). Фолікулярна рідина містить фолікулярні, або естрогенні, гормони.

Діаметр дозрілого фолікула становить 10 12 мм. Його полюс, зверне­ний до поверхні яєчника, випинається, оболонка у цьому місці стоншуєть­ся, фолікул розривається. Настає завершальний етап фолікулінової фази — овуляція.

Морфологічними ознаками наближення овуляції є стоншення стінки фолікула у місці, де він випинається над поверхнею яєчника. Над цим місцем формується аваскулярна зона і напівпрозора ділянка базальної мембрани між текою та гранульозою, позбавлена клітин, — стигма.

Овуляцією називають розрив дозрілого фолікула і вихід з його порож­нини яйцеклітини. Яйцеклітина потрапляє у черевну порожнину, відтак захо­плюється фімбріями ампулярної частини маткової труби. У трубі відбуваєть­ся процес запліднення. На місці фолікула, що розірвався, утворюється жов­те тіло (corpus Iuteumi. Розпочинається друга фаза менструального цик­лу — лютеїнова.

Після овуляції в порожнину фолікула вростають судини, у гранульоз­них клітинах розпочинається активна рецепція лютеїнізуючого гормону, під впливом якого здійснюється лютеїнізація клітин гранульози. Клітини збільшуються у розмірі, у протоплазмі накопичується ліпотропний фермент, який надає залозі жовтого кольору.

Жовте тіло виділяє гормон прогестерон. Окрім прогестерону, гранульо­зні клітини продукують інгібін — гормон білкової природи, що гальмує виділення ФСГ. Жовте тіло функціонує 14 днів, з 15-го до 28-го дня циклу у ньому послідовно відбуваються процеси: а) васкуляризацїї; б) розквіту; в) зворотного розвитку — за умови, що запліднення не відбулось і не настала вагітність (тоді вона називається жовтим тілом менструації). Регрес жовтого тіла триває близько 2-х місяців і закінчується формуванням гіалі- нового утворення, що називається білим тілом. Якщо вагітність настала, утворюється жовте тіло вагітності, яке функціонує 10-12 тижнів і забезпе­чує нормальний перебіг перших місяців гестації. Жовте тіло вагітності, на відміну від жовтого тіла менструації, виробляє ще й релаксин — гормон, що здійснює токолітичний вплив на матку.

І рівень — органи-мішені (матка, піхва, молочні залози).

Матковий цикл

Паралельно з яєчниковим циклом відбуваються циклічні зміни в матці. Найбільш виражені вони у функціональному шарі ендометрія, де послідовно проходять фази десквамації, регенерації, проліферації та секреції.

Фаза десквамації (власне менструація) триває з першого до 2-5-го дня циклу. Відбувається відшарування функціонального шару ендометрія, сли­зова оболонка разом з умістом маткових залоз і кров’ю виходить назовні.

Функціональний шар ендометрія постачають кров’ю спіральні артерії, що відходять від артеріальних стовбурів базального шару. Під впливом ес­трогенів у фазі проліферації відбувається ріст і розвиток спіральних арте­рій, які досягають поверхні ендометрія лише у кінці проліферативної фази. У секреторній фазі відбувається інтенсивний ріст спіральних судин, вони стають більш звивистими і закручуються у вигляді клубків. Капіляри, що містяться у поверхневому шарі ендометрія, у пізній стадії проліферації роз­ширюються і набувають форми синусоїди. Перед початком менструації спіральні артерії функціонального шару скорочуються, що призводить до стазу крові, утворення тромбів, підвищення проникності й ламкості судин. Розвивається некроз тканин з наступним відшаруванням. Повне відшару­вання — закінчення фази десквамації — відбувається на 3-4-й день менст­руального циклу.

У яєчнику в цей час завершується зворотний розвиток жовтого тіла, знижується рівень прогестерону, натомість гіпоталамус виділяє фоліберин, гіпофіз — фолітропін — гормон, під впливом якого в яєчнику починає дозрі­вати новий фолікул.

Фаза регенерації проходить водночас із десквамацією і завершується до 6-7-го дня циклу. Товщина ендометрія на цей час досягає 2-5 мм.

У яєчнику триває дозрівання фолікула.

Фаза проліферації триває з 7-го до 14-го дня циклу. Під впливом ест­рогенних гормонів розпочинається проліферація строми та ріст залоз сли­зової оболонки, слизова досягає товщини 20 мм, проте залози ще не функ­ціонують. Залози ендометрія мають вигляд прямих або дещо звивистих тру­бочок. Між клітинами строми розміщена сітка аргірофільних волокон. На­прикінці фази проліферації залози стають звивистими, спіральні артерії до­сягають поверхні ендометрія.

У яєчнику завершується дозрівання фолікула, вміст естрогенів дося­гає максимуму до 14-го дня, тобто до закінчення фази проліферації в матці. У гіпофізі припиняється виділення ФСГ, гіпоталамус починає продукувати люліберин, під впливом якого в гіпофізі відбувається виділення лютео- тропного гормону, підвищується рівень лютеїнізуючого гормону.

Фаза секреції. Розпочинається синтез секрету маткових залоз — ство­рюються умови для імплантації та розвитку зародка. Фаза триває з 14 до 28-го дня циклу.

Епітелій залоз починає виробляти секрет, що містить глікозаміноглю- козиди, глікопротеїди, глікоген. На 15-18-ту добу з’являються ознаки секре­торних перетворень. Залози стають більш звивистими, просвіт розширюється. На 20-21 -й день кількість секрету максимальна. У цей час найвища активність протеолітичних і фібринолітичних ферментів. У стадії пізньої секреції (24- 27-й день) порушується трофіка ендометрія і починаються дегенеративні зміни у ньому. Руйнуються аргірофільні волокна, з’являється лакунарне розширення капілярів, виникають вогнищеві крововиливи у строму. Ендометрій готовий до розпаду і відшарування.

У яєчнику в цей час розвивається та досягає свого розквіту жовте тіло, виділяється прогестерон, під впливом якого і відбуваються секреторні зміни в ендометрїї.

Якщо вагітність не настає, жовте тіло менструації гине, функціональ­ний шар ендометрія зазнає десквамації — розпочинається менструація і но­вий цикл фізіологічних змін в яєчниках, матці, нейроендокринній системі та в усьому організмі жінки.

Деякі автори, особливо за кордоном, виходячи з того, що менструація є не початком, а кінцевим підсумком циклічних змін у матці, описують 3 фази маткового циклу: ’

• проліферації (5-14-й дні циклу), у якій виділяють фазу ранньої про­ліферації (5-7-й дні) і пізньої проліферації;

• секреції— 15-28-йдень;

• десквамації — 1-4-й дні циклу.

Шийковий цикл

Шийка матки є важливим біологічним клапаном, що контролює рух біологічних речовин у порожнину матки та з неї. Важливими є функції ший­ки матки у процесі запліднення. Окрім того, вона оберігає порожнину мат­ки від проникнення інфекційних агентів та служить для виділення менст­руальної крові та секрету з порожнини матки. Канал шийки матки вистеле­ний циліндричним епітелієм, між його клітинами розміщені секреторні крипти, що продукують цервікальний слиз.

Усі структури шийки матки дуже чутливі до впливу стероїдів. Секре­торні клітини слизової оболонки цервікального каналу постійно продуку­ють клейку прозору рідину — цервікальний слиз. Кількість і склад слизу регулюються секрецією яєчникових гормонів і впродовж менструального циклу щодня змінюються. У периовуляторний період кількість слизу зрос­тає до 600 мг на добу, а у лютеїновій фазі секретується лише 50 мг на добу.

Основний компонент слизу — гідрогель, багатий на гідрокарбонати, складається з глікопротеїнів муцинового типу.

Характеристики цервікального слизу (кількість, вміст води, тягучість) зростають відповідно до підвищення секреції естрогенів на момент ову­ляції. Ці зміни спрямовані на забезпечення умов для фертилізації.

Слиз рухається від внутрішнього вічка до зовнішнього, до того ж більш сильний потік іде периферією, а не центром цервікального каналу. Такий тип руху слизу забезпечують коливання мікроворсин епітеліальних клітин. Біо­логічна доцільність такої особливості полягає у видаленні з каналу шийки матки дефектних сперматозоїдів і забезпечення проникнення в порожнину матки лише активних форм, здатних подолати потік цервікального слизу.

Окрім естрогенів, на шийку матки діють також простагландини і ре­лаксин. Саме ці гормони сприяють розкриттю цервікального каналу в пре- овуляторний період. У міру підвищення концентрації естрогенів церві- кальний епітелій секретує велику кількість рідкого, прозорого, тягучого слизу, багатого на муцин, глікопротеїди, солі, кількість клітинних елементів у ньому в цей час мінімальна. Зовнішнє вічко шийки матки розкривається (максимально на час овуляції), мікрофібрили цервікального слизу розміщу­ються паралельно, створюються мікроканали, що полегшують міграцію сперміїв. У постовуляторному періоді під впливом прогестерону цервікаль- ний канал закривається, кількість слизу зменшується, мікрофібрили роз­міщуються у вигляді сітки, непроникної для сперматозоїдів.

Вагінальний цикл

Багатошаровий плоский епітелій піхви зазнає протягом менструального циклу, а також протягом вагітності певних змін відповідно до фаз циклу.

У ранню фолікулінову фазу починає розростатися вагінальний епітелій за рахунок базального шару. Ближче до овуляції клітини диференціюються, збільшується кількість шарів епітелію за рахунок проміжних клітин. Епі­телій потовщується. У лютеїнову фазу припиняється розростання епітелію і відбувається його десквамація — товщина епітелію зменшується вдвічі. У фазу десквамації маткового циклу відшаровується і поверхневий шар ва- гінального епітелію.

Клітинний склад вагінального вмісту є біологічним тестом гормональ­ного впливу статевих залоз. Залежно від гормонального стану у вмісті піхви є клітини: поверхневі, проміжні, парабазальні та базальні у різних співвід­ношеннях. Кількість поверхневих клітин відповідає ступеню естрогенної на­сиченості організму — що більше поверхневих клітин, то більше естрогенів у крові жінки. Проміжних клітин більше у лютеїнову фазу циклу. Парабазальні та базальні клітини трапляються при гіпофункції яєчників та у менопаузі, у жінок репродуктивного віку за нормальної функції яєчників парабазальні та базальні клітини у мазках знаходять рідко.

Циклічні зміни у маткових трубах

Слизова маткових труб має складчасту будову, складки паралельні, найбільш виражені в ампулярному відділі труби і згладжуються в істмічно- му. Висота складок і їх напрям підлягають впливу гормонів яєчників. У фолікуліновій фазі менструального циклу складки високі й розміщені паралельно, що полегшує міграцію сперматозоїдів та яйцеклітини, тоді як у лютеїновій фазі складки розгалужуються, рельєф труби стає складним, що створює перешкоди для руху сперматозоїдів. Під впливом естрогенів змінюється напрям коливань війчастого епітелію труби, склад рідини, яка міститься у трубі, скоротлива активність м’язової оболонки труби, що спрямовано на забезпечення оптимальних умов для запліднення.

Цикл молочних залоз

Молочні залози теж зазнають змін упродовж менструального циклу. Під впливом естрогенів у фолікулінову фазу відбувається розвиток систе­ми канальців та розширення частинок залози. У лютеїнову фазу утворюється велика кількість дрібних частинок, оточених сполучною тканиною, що при­зводить до збільшення об’єму залози та появи суб’єктивного відчуття на­пруження. Під час менструації частинки залози та канальці зазнають рег­ресивних змін.