ОПЕРАТИВНІ ВТРУЧАННЯ В ПОСЛІДОВОМУ ТА РАННЬОМУ ПІСЛЯПОЛОГОВОМУ ПЕРІОДІ

Ручне відшарування плаценти та видалення посліду. Показання:

• кровотеча у III періоді за відсутності ознак відшарування плаценти;

• відсутність ознак відшарування плаценти впродовж ЗО хв.

Знеболювання: внутрішньовенний наркоз.

Підготовка: жінка лежить на пологовому ліжку Рахманова, ноги на ноготримачах. Сечовий міхур спорожнений (сеча випущена після народжен­ня плода). Нижній відділ передньої черевної стінки, ділянка зовнішніх ста­тевих органів, промежина та внутрішні поверхні стегон оброблені дезінфек­тантом. Руки акушер обробляє як до операції, одягає стерильні рукавички.

Техніка операції. Великим та вказівним пальцями лівої руки лікар розводить статеві губи. Праву руку, складену конусоподібно («рука аку­шера»), вводять у піхву, відповідно до прямого розміру таза. Акушерка злег­ка натягує пуповину. Увівши праву руку в піхву, лікар повертає її тильною поверхнею до крижової западини, ліву руку в цей час перекладає в ділянку дна матки, злегка натискаючи на нього, щоб наблизити до внутрішньої руки. Далі лікар вводить руку в порожнину матки і, орієнтуючись за пуповиною, доходить до місця її прикріплення до плаценти, по плаценті переміщує руку до її краю. Ліктьовим краєм долоні під контролем лівої руки здійснює пилоподібні рухи між стінкою матки та плацентою, відшаровуючи її.

У разі інтимного прикріплення плацента легко відділяється. Потягуючи за пуповину, помічник виділяє послід назовні, рука акушера залишається в матці, робить її обстеження. Якщо без зайвих зусиль плаценту відшарувати не вдається і доводиться її «відривати», втручання слід припинити. В такому випадку вважають, що лікар має справу з істинним приростанням плаценти. Після припинення втручання необхідно розгортати операційну для оператив­ного втручання (ампутація матки, рідше — резекція плацентарного майдан­чика). Для зменшення крововтрати за час, що мине до початку операції, рекомендують, не виводячи руки з матки, притиснути відшаровану ділянку плаценти до стінки матки.

Ручне обстеження порожнини матки. Показання:

• гіпотонічна кровотеча, що триває після зовнішнього масажу та введення утеротоніків;

• підозра на затримку частин посліду;

• щойно проведене оперативне вагінальне розродження (акушерські щипці, плодоруйнівна операція, екстракція плода за тазовий кінець). Знеболювання — внутрішньовенний наркоз.

Підготовка — як і при попередній операції.

Оперативні втручання в послід.у та ранньому післяполог. періоді 539

Техніка операції: лівою рукою лікар розводить статеву щілину. Праву руку, складену в вигляді «руки акушера», вводить, як і в попередньому випадку, в піхву, після цього ліву руку переносить на дно матки, наближаючи його до внутрішньої руки. Поступово перевіряють дно матки, передню, праву бокову, задню і ліву бокову стінки матки, звертаючи увагу на їхню цілісність, видаляють з матки залишки плодового яйця, згустки крові. Скла­дають внутрішню руку в кулак і через передню черевну стінку роблять масаж матки «на кулаці», після чого виводять руку з матки. На низ живота кладуть міхур з льодом. Після операції призначають скорочувальні засоби, антибіотики.

Операція видалення матки. Показання:

• якщо гіпотонічна кровотеча після всіх ужитих заходів триває і сягає 1000-1200 мл;

• якщо розвивається ДВЗ-синдром, гіпофібриногенемічна кровотеча — проводять екстирпацію матки;

• важка форма передчасного відшарування плаценти з розвитком матко­вої апоплексії (матка Кувелера);

• розрив матки;

• неповноцінність рубця на матці після кесаревого розтину, розвиток перитоніту, сепсису.

Перев’язування маткових судин як самостійна операція не набуло поширення.

Перев’язування внутрішніх клубових артерій проводять за наявності кровотечі з кукси піхви після екстирпації матки на фоні розгорнутого ДВЗ- синдрому.

Хірургічні втручання проводять під загальним знеболюванням (інту- баційний наркоз і ШВЛ) з одночасним проведенням адекватної інфузійно- трансфузійної терапії. Техніка оперативного втручання загальноприйнята (див.

Інструментальна ревізія порожнини матки у післяпологовому періоді. Показання:

• кровотеча у пізньому післяпологовому періоді (підозра на залишки плодового яйця);

• важкі форми пізніх гестозів.

Знеболювання: загальний наркоз (частіше внутрішньовенний, при гес- тозах, у разі необхідності, — інгаляційний).

Техніка операції. Перед операцією необхідно спорожнити сечовий мі­хур. Зовнішні статеві органи, нижній відділ передньої черевної стінки, внут­рішню поверхню стегон обробляють дезінфектантом. У піхву вводять широ-

ке дзеркало з підіймачем, обробляють дезінфектантом шийку матки, передню губу захоплюють вікончастими затискачами (у ранньому післяполо­говому періоді) чи затискачами Мюзо, підтягуючи її до introitus vaginae. Зондом перевіряють довжину матки.

Для ревізії використовують тупу післяпологову кюретку, вводячи її на довжину, не більшу від виміряної зондом. Обережними рухами кюретки перевіряють стінки матки, від дна до внутрішнього вічка: передню, праву бокову, задню, ліву бокову. Переконавшись, що стінки матки перевірили кюреткою, вміст видалений з матки, операцію завершують, інструменти видаляють. На низ живота кладуть міхур з льодом. Призначають скорочу­вальні засоби, антибіотики.

Перелік контрольних питань:

■ умови та протипоказання до проведення акушерських операцій;

■ передопераційна підготовка до проведення акушерських операцій;

■ методи знеболювання акушерських операцій;

■ методи підготовки рук до операції;

■ операція штучного переривання вагітності;

■ операції для збереження вагітності. Догляд за пацієнткою;

■ операції для підготовки пологових шляхів: амніотомія, перинео- та епізіотомія;

■ зовнішній профілактичний поворот плода;

■ класичні акушерські повороти плода;

■ показання, протипоказання та умови для накладання акушерських щипців;

■ правила накладання акушерських щипців;

■ техніка виконання операції накладання вихідних акушерських щипців;

■ техніка виконання операції накладання порожнинних акушерських щипців;

■ ускладнення операції накладання акушерських щипців;

■ сучасні погляди на вакуум-екстракцію плода;

■ кесарів ростин;

■ плодоруйнівні операції;

■ показання до операції ручного відшарування плаценти та виділення посліду;

■ показання до ручної ревізії порожнини матки;

■ оперативні втручання в послідовому та ранньому післяпологовому періоді.