ОПЕРАЦІЇ ДЛЯ ВИПРАВЛЕННЯ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДА

Операцію для виправлення положення плода називають акушерсь­ким поворотом. Акушерський поворот змінює поперечне або косе поло­ження на фізіологічне поздовжнє. Якщо операція здійснюється при поздовж­ньому положенні, то її метою є зміна передлежання плода.

Усі операції для виправлення положення плода поділяють на дві групи:

1.

а) зовнішній поворот плода при неправильних положеннях;

б) зовнішній профілактичний акушерський поворот плода на голівку за методом Б. А. Архангельського при тазових передлежаннях.

2. Зовнішньо-внутрішні повороти:

а) класичний зовнішньо-внутрішній поворот плода на ніжку;

б) внутрішній комбінований поворот при неповному розкритті матко­вого вічка (за Брекстоном-Гіксом).

Зовнішній поворот плода при неправильних положеннях

Зовнішнім називають поворот, який здійснюють тільки за допомогою зовнішніх прийомів і тільки на голівку.

Показання: поперечне або косе положення плода.

Умови:

• термін вагітності 34-36 тижнів;

• задовільний стан матері і плода;

• відсутність напруження матки, податливість передньої черевної стінки;

• достатня рухомість плода, цілі навколоплодові води, відсутність мало­воддя.

Протипоказання:

• ускладнення вагітності (пізній гестоз, багатоводдя, маловоддя, перед- лежання плаценти);

• багатоплідна вагітність;

• звуження таза II ст. і більше;

• вади розвитку матки;

• рубці на матці;

• фіброміома матки;

• захворювання серцево-судинної системи, нирок.

Підготовка хворої: напередодні операції увечері очищують кишечник. Проводять УЗД для точного встановлення положення плода. Перед операцією спорожнюють сечовий міхур. Для зниження збудливості матки за ЗО хв до повороту варто ввести спазмолітичні засоби (папаверину гідро- хлорид, но-шпу). Можна крапельно ввести Р-адреноміметики. Операцію проводять без знеболювання.

Техніка повороту. Акушер сідає праворуч від жінки, руки кладе на голівку і тазовий кінець плода і поштовхоподібними рухами зміщує голівку до входу в таз, а тазовий кінець — до дна матки. Якщо спинка повернута до входу в таз, спочатку переводять плід у тазове передлежання, а потім — у головне, щоб запобігти утворенню розгинального передлежання.

Зовнішній профілактичний акушерський поворот плода на голівку за методом Б. А. Архангельського

Операцію здійснюють при тазовому передлежанні плода з метою запобігання ускладнень пологів, що часто виникають при таких передлежан- нях. Поворот проводять у терміні 32-36 тижнів вагітності, оскільки до 32 тижнів проведення повороту недоцільне з огляду на надмірну рухомість плода, а після 36 тижнів поворот надто небезпечний — можливі передчас­не відшарування плаценти, обвиття плода пуповиною, передчасні пологи, розрив матки, тобто ризик повороту перевищує ризик пологів у тазовому передлежанні.

Умови, протипоказання та підготовка вагітної такі ж, як і при зов­нішньому повороті плода у разі неправильного положення.

Техніка повороту (рис. 21.6). Вагітна лежить на кушетці, лікар сідає праворуч від неї, визначає передлежання, позицію та вид, вислуховує серце­биття плода. Щоб зберегти нормальне членорозміщення плода необхідно дотримувати правила: сіднички зміщувати в бік спинки, а голівку — в бік грудей. Недотримання цього правила може призвести до утворення розги­нального передлежання і виникнення нових ускладнень. Лікар захоплює рукою сідниці і відводить їх від входу в порожнину таза, що досягається введенням пальців між симфізом та сідницями. Після того як лікар переко­нається, що сідниці розміщені над входом і рухливі, він енергійно їх зміщує в бік позиції плода, при першій позиції в бік лівої здухвинної ділянки, при другій — у бік правої. Цією рукою лікар утримує сідниці, а другою рукою охоплює голівку з боку потилиці й зміщує її у бік, протилежний позиції.

Рис. 21.6. Зовнішній поворот плода при тазовому передлежанні

Рис. 21.7. Зовнішній поворот плода при тазовому передлежанні

у таз, акушер переміщує руки на бокові сторони живота матері, як при другому акушерському прийомі, й дещо стискає матку з обох боків, тим самим забезпечуючи нормальне розташування частин плода.

Ускладнення, що виникають під час повороту:

• утворення розгинальних передлежань;

• передчасне відшарування плаценти;

• внутрішньоутробна гіпоксія плода.

Догляд за хворою після операції: після повороту плід фіксують у голов­ному передлежанні двома валиками з рушників і прибинтовують простирад­лом або одягають пояс для вагітних. Обов’язково вислуховують серцебиття плода.

Класичний зовнішньо-внутрішній поворот плода на ніжку

Показання:

• поперечне положення плода;

• неправильне вставлення голівки (розгинальні передлежання, зокрема, лобне; задній асинклітизм);

• випадання пуповини та дрібних частин плода;

• ускладнення вагітності та захворювання матері і плода, що потребують негайного розродження (передчасне відшарування плаценти);

• поперечне положення другого плода після народження першого при багатоплідній вагітності.

Останніми роками цю операцію проводять тільки при поперечному або косому положенні другого плода при пологах двійнею.

Протипоказання:

• запущене поперечне положення плода;

• загроза розриву матки;

• невідповідність розмірів таза і плода;

• мертвий плід;

• наявність рубця на матці.

Умови:

• повне розкриття шийки матки;

• цілий плодовий міхур або води щойно відійшли;

• плід у порожнині матки рухомий і відповідає розмірам таза.

Підготовка до операції: хвору вкладають на ліжко Рахманова. Про­водять обробку зовнішніх статевих органів. Акушер обробляє руки, як перед порожнинною операцією, одягає стерильні рукавички. Живіт жінки накрива­ють стерильною пелюшкою.

Знеболювання: внутрішньовенний наркоз сомбревіном або каліпсолом. Техніка проведення операції. Безпосередньо перед операцією прово­дять внутрішнє акушерське дослідження з метою з’ясування позиції та виду плода.

Основні моменти операції:

• вибір і введення руки у матку (рис. 21.9-21.10);

• відшукування та захоплення ніжки (рис. 21.11);

• власне поворот плода (рис. 21.12).

Вибір руки. При виборі руки необхідно дотримуватися порад М.С. Ma- линовського, а саме: вводити ту руку, що відповідає розміщенню тазового кінця плода. При першій позиції поперечного положення тазовий кінець розміщений зліва відносно акушера. У цьому випадку вводять ліву руку. При другій позиції тазовий кінець плода знаходиться справа відносно акушера, тому вводять праву руку. Таким чином, при першій позиції вводять ліву, а при другій — праву руку.

Введення руки. Однією рукою розводять статеву щілину, другу руку, складену у вигляді «руки акушера» (рис. 21.8), повільно, поза переймою обережно вводять у вагіну відповідно прямому розміру виходу з таза. Коли рука введена у вагіну, її повертають таким чином, щоб тильна поверхня долоні співпадала з крижовою западиною і обережно проводять углиб вагіни, доходячи до внутрішнього зіву. Як тільки кисть руки повністю введена у вагіну, зовнішю руку переводять на дно матки. Після цього внутрішню руку вводять у порожнину матки, попередньо розірвавши плодовий міхур (якщо він цілий).

Відшукування та захоплення ніжки виконують таким чином: при передньому виді поперечного положення захоплюють ніжку, що лежить нижче, при задньому — ту, що розміщена вище. Для відшукування ніжки існують «короткий» і «довгий» шлях. «Коротким» шляхом руку одразу після введення в матку направляють у напрямку до очікуваного місця знаходження ніжки. При використанні «довгого» шляху рука повзає по боковій поверхні грудної клітки спочатку до пахвової впадини, потім в бік стегна, по стег­ну — до гомілки.

Щоб не захопити ручку замість ніжки, необхідно вміти їх відрізняти за такими ознаками: пальці на ніжці дрібні й розташовані у ряд, великий палець на ніжці малорухомий і вільно не відводиться у бік; на ніжці пальпується п’ятковий горб. Якщо випадково захоплена ручка, вправляти її не слід. Потрібно накласти на неї марлеву петлю і продовжувати відшукувати ніжку.

При відшукуванні ніжки зовнішня рука акушера знаходиться на тазо­вому кінці плода, маючи на меті наблизити останній назустріч внутрішній руці-

Операції для виправлення положення плода

511

Ніжку слід захопити усією рукою за гомілку. Кінець великого пальця повинен знаходитись у підколінній ямці, а чотири пальці охоплюють гомілку спереду — це попереджує її перелом.

Власне поворт плода. Після захоплення ніжки зовнішню руку пере­сувають на голівку плода і поступово обережно відштовхують її до дна матки. Тракцію плода проводять по провідній осі таза донизу, захоплена ніжка зводиться у піхву. Ці рухи обома руками здійснюються одночасно.

Поворт плода вважається закінченим, коли ніжка плода виведена зі статевої щілини до підколінної ямки. Після повороту проводять екстракцію плода. Новонароджений після повороту та екстракції плода часто народжу­ється в асфіксії. Тому в пологову залу заздалегідь слід викликати неонатолога та дитячу медсестру з усім необхідним обладнанням для надання невід­кладної допомоги немовляті.

Операція акушерського повороту є однією з найнебезпечніших операцій, при якій може виникнути низка ускладнень:

• спазм внутрішнього вічка шийки матки (усувають застосуванням адек­ватного наркозу, введенням спазмолітиків);

• випадання ручки. Ручку вправляти не слід, її потрібно відвести у бік голівки;

• захоплення ручки замість ніжки;

• випадання петлі пуповини. У такому випадку необхідна негайна екс­тракція плода після повороту;

• гостра гіпоксія плода, родова травма, інтранатальна загибель плода;

• розрив матки. Для вчасної діагностики цього грізного ускладнення після закінчення операції повороту плода та екстракції плода проводять ручне обстеження порожнини матки;

• інфекційні ускладнення.

Внутрішньо-зовнішній поворот при неповному відкритті мат­кового зіва (за Брекстоном-Гіксом). Цей поворот проводять при відкритті шийки матки не менше ніж на 4-5 см, тому він ще має назву ранній, або передчасний. При виконанні операції вводять в матку два пальці. Операція небезпечна для життя матері (кровотечі, розриви матки) та плода (як правило, він при її виконанні гине).

У сучасному акушерстві поворот за Брекстоном-Гіксом заборонений.