РОЗРОДЖУВАЛЬНІ АКУШЕРСЬКІ ОПЕРАЦІЇ

Екстракція плода за тазовий кінець

Показання до операції:

1. Щойно завершений класичний (зовнішньо-внутрішній) поворот плода.

2. Гостра гіпоксія плода, що виникла в кінці II періоду пологів у тазо­вому передлежанні.

3. Стани матері, які вимагають негайного завершення пологів у наявно­му передлежанні (напад еклампсії, серцева декомпенсація).

Умови: повне розкриття зіву, відсутність плодового міхура, відповід­ність між розмірами таза та плода.

Залежно від ситуації існують три типи операції:

1) витягування плода за ніжку;

2) за дві ніжки;

3) за паховий згин.

Підготовка — спорожнення сечового міхура, обробка статевих органів жінки за загальноприйнятими методиками. В пологовій залі повинні бути присутніми неонатолог та анестезіолог-реаніматолог для надання невідклад­ної допомоги новонародженому.

Знеболювання: операцію виконують під загальним наркозом — інгаля­ційним чи внутрішньовенним.

Операція витягування плода за ніжку виконується після завершен­ня класичного повороту, в разі змішаного сідничного передлежання (при цьому воно спочатку переводиться в неповне ніжне), при неповному ніж­ному передлежанні.

Техніка операції: ніжку, виведену з піхви до коліна, захоплюють так, щоб пальці розміщувались вище від колінного суглоба для запобігання його розтягненню. Роблять тракції спочатку косо і вниз, потім, у міру наближення сідниць до виходу та повного народження ніжки, спрямовують їх більш горизонтально, захоплюючи другою рукою стегно, поки передня сідничка не народиться з-під симфізу, після чого спрямовують тракції догори для народження задньої сіднички. Одночасно з народженням задньої сіднички народжується й нога.

Після народження тазового кінця плід захоплюється обома руками в такий спосіб, щоб великі пальці лягли на крижі плода, один палець — у паховий згин, а три інші — на передню поверхню стегна, тракції проводять горизонтально і косо до народження плода до нижнього кута передньої лопатки.

таза вступає голівка, перетискається пуповина і виникає (або поглиблюється) гіпоксія плода, тому дії лікаря повинні бути не лише правильними, але й швидкими.

Звільнення плечового пояса та голівки проводять за тими ж правилами, що і класичну ручну допомогу. Якщо операцію витягування плода проводять за наявності відповідних показань при змішаному сідничному передлежанні, спочатку вводять руку в піхву, виводять передню ніжку, розгинаючи її спочатку в кульшовому, а потім в колінному суглобі, стежачи за тим, щоб не утворювався задній вид (підколінна ямка повинна бути повернена допереду). Після того як ніжка виведена, проводять витягування плода, як описано вище.

Витягування плода за обидві ніжки. Виконують у разі повного ніж­ного передлежання. Витягування розпочинають із захоплення ніжок одно­йменними руками акушера. Великі пальці розміщують на задніх поверхнях гомілки, а решту — на передніх. Тракції виконують як і при попередній операції, стежачи за тим, щоб у міру просування ніжок пальці просувалися по них догори (весь час знаходилися біля статевої щілини). Всі наступні маніпуляції виконують так, як і при попередній операції.

Витягування плода за тазовий згин. Виконують при чистому сіднич­ному передлежанні. Операцію вважають однією з найважчих в акушерстві як щодо виконання, так і за наслідками для плода і, нерідко, для матері. Виходячи з цього, питання методу розродження у разі наявного ускладнення при чистому сідничному передлежанні необхідно вирішувати в бік кеса­ревого розтину тоді, коли сіднички розміщені над входом до малого таза. Коли сіднички увійшли в пологовий канал, операцію виконати технічно важко і доводиться вдаватись до інструментальних методів, що завжди закінчується поганими наслідками для плода, а нерідко і для матері.

Якщо ситуація, що вимагає негайного розродження, виникає, коли сіднички знаходяться вже на тазовому дні або врізуються чи, ще краще, прорізуються, ручне витягування здійснити легше.

Техніка витягування плода за паховий згин. Вказівний палець уводять у відповідний паховий згин (бажано вводити палець у паховий згин, обернений допереду, проте можна ввести в той, що більш доступний). Про­менево-зап’ястковий суглоб цієї руки захоплюють другою рукою. Якщо є можливість увести пальці в обидва пахові згини, — виконання операції полегшується. Далі роблять тракції, напрямок яких залежить від того, де розміщені сіднички (що вони вище, то більш вертикальний - - донизу — напрямок тракцій). Якщо сіднички наближаються до виходу з таза, тракції спрямовуються горизонтально, поки «передня» сідничка підійде під нижній

край симфізу, після чого намагаються вивести задню сідничку, роблячи тракції догори. Після народження задньої сіднички напрямок тракцій знову має бути спрямованим дещо донизу, поки плечовий пояс дійде до тазового дна. Ніжки при цьому випадають самостійно. На цьому етапі операції слід пам’ятати, що сила пальців, уведених у паховий згин, повинна бути спря­мована саме на згин, а не на стегно, щоб уникнути його переломів. Далі користуються тими ж прийомами, що і при витягуванні плода за ніжки.

При всіх видах витягання плода необхідно виконувати епізіотомію.

Ускладнення: При виконанні операції витягування плода за тазовий кінець у плода виникають внутрішньочерепні крововиливи, кефалогема- томи, розрив мосто-мозочкового намету, переломи кісток черепа, розриви печінки, селезінки, травми хребта, спинного мозку, кінцівок.

Для матері виникає небезпека глибокої травми шийки матки, що може переходити на склепіння, можливі відрив матки від склепіння, глибокі розриви стінок вагіни та промежини, травматичні пошкодження таза.

Акушерські щипці

Акушерські щипці — це інструмент, який застосовують для витягування доношеного або майже доношеного плода зі статевих шляхів за голівку.

У кінці XIX ст. професор Казанського університету М. М.Феноменов писав: «Важко припустити, щоб у людини, котра бачить пологовий акт, ба­чить, як у період прорізування роділля страждає і втрачає сили, щоб у цієї людини не виникла думка: о, якби я міг подовжити свої руки, якби я міг за­хопити голівку плода, вивести її з родових шляхів і припинити муки роділлі — якби така думка сяйнула в голові акушера, щипці давно були б винайдені».

Така думка сяйнула в голові шотландського акушера Чемберлена ще на початку XVII ст., проте сім’я Чемберленів зберігала свій винахід у таємниці і користувалася ним лише для особистого збагачення. Кілька разів Чемберлени намагалися продати свій секрет за великі гроші — у 1670 році французькому акушеру Mopico, у 1693 в Амстердамі анатому Рюйшу. Рюйш таки купив цей секрет, але не для допомоги хворим, а для наживи «У най- обурливішій за своїм безчестям формі» (проф.Феноменов). Отож, пріоритет винайдення акушерських щипців належить Пальфіну з Фінляндії, який сконструював власну модель щипців — «залізні руки Пальфіна» і зробив про це повідомлення у Паризькій Академії наук. У повсякденну акушерську практику в колишній Росії акушерські щипці впровадив наш співвітчизник H. М. Максимович-Амбодик.

Будова акушерських щипців. Щипці складаються з двох гілок — правої і лівої. Кожна гілка складається з ложки, замка та рукоятки із зовнішньою

ребристою поверхнею. У замковій частині щипців є виступи — гачки Буша, які є опорою для рук акушера при тракціях. Ложки мають дві кривизни — головну, що повторює обриси голівки плода, і тазову, що відповідає кривизні провідної осі таза.

Усі моделі акушерських щипців можна поділити на чотири види: російські, англійські, французькі, німецькі.

Ці моделі відрізняються між собою, в основному, влаштуванням замка, а також формою кривизни (рис. 21.13). Так, у англійській моделі замок напіврухомий, ложки зміщуються лише в одній площині, не розходячись угору і вниз.

Російські щипці, сконструйовані українським ученим Іваном Павло­вичем Лазаревичем, мають рухомий замок, у якому ложки не перехрещу­ються. Завдяки цьому гілки можуть зміщуватись одна відносно одної вгору і вниз. Крім того, ці щипці не мають тазової кривизни (прямі щипці).

Найчастіше використовують англійську модель — щипці Сімпсона в модифікації Феноменова.

Маса цих щипців дорівнює 500 г, загальна довжина — 35 см: ложки — 20 см, рукоятки із замком — 15 см. При замкнутих щипцях проміжок між їх верхівками — 2,5 см, простір між віддаленими точками головної кривизни ложок складає 8 см.

Рис. 21.13. Акушерські щипці:

а) — Лазаревича; б) — Смеллі; в) — Негеле; г) — Левре; д) — Сімпсона — Феноменова

Показання для накладання акушерських щипців. Цю розроджувальну операцію застосовують для невідкладного завершення пологів, коли виникає небезпека для потуг та є умови для виконання операції. Виділяють дві групи показань — з боку матері та з боку плода.

Показання з боку плода:

• гостра гіпоксія плода.

Показання, пов ’язані зі станом матері:

• вторинна слабкість пологової діяльності, яка супроводжується зупин­кою поступальних рухів голівки, за відсутності ефекту від застосування медикаментозних чинників;

• важкі форми пізнього гестозу (важка форма прееклампсії, еклампсія);

• кровотечі у другому періоді пологів, обумовлені передчасним відшару­ванням плаценти, розривом судин при оболонковому прикріпленні пуповини;

• захворювання серцево-судинної системи у стадії декомпенсації;

• захворювання легень з розладами дихання;

• міопія високого ступеня;

• гострі та хронічні інфекції з підвищеною температурою;

• ендометрит в пологах.

Умови для накладання щипців. Для виконання операції необхідні такі умови:

• живий плід (при мертвому плоді виконують плодоруйнівні операції);

• повне розкриття маткового зіву. Недотримання цієї умови призводить до розриву шийки та нижнього сегмента матки;

• відсутність плодового міхура;

• голівка повинна розміщуватися у виході з таза (вихідні щипці — з точки зору біомеханізму пологів, коли голівка здійснила свій внутрішній по­ворот, стрілоподібний шов розміщений у прямому розмірі) чи у вузькій частині порожнини малого таза (порожнинні щипці — сагітальний шов знаходиться в одному з косих розмірів вузької частини порожнини таза).

• голівка повинна бути середніх розмірів, тобто не бути надто великою (гідроцефалія, гігантський плід), чи надто маленькою (недоношений плід, гіпотрофія, аненцефалія), оскільки за конструкцією параметри щипців відповідають голівці доношеного плода середніх розмірів;

• достатні розміри таза, щоб вивести голівку в щипцях. Вузький таз є протипоказанням для накладання акушерських щипців.

Протипоказання до накладання щипців:

• неповне розкриття вічка;

• гідроцефалія, аненцефалія;

• клінічно вузький таз;

• загроза розриву матки;

• мертвий плід.

Щипці є інструментом, призначеним для тракцій, вони замінюють силу потуг. Застосування щипців з іншою метою — для виправлення не­правильних вставлень голівки, тобто як виправляючого чи ротаційного інст­румента, травматичне, недоцільне і в сучасному акушерстві неприйнятне.

Підготовка до операції. Роділлю вкладають на ліжко Рахманова. Ки­шечник і сечовий міхур мають бути спорожнені (якщо положення голівки дозволяє, м’яким катетером спорожнюють сечовий міхур). Обробляють зовнішні статеві органи розчином йоду або йодонату.

Акушерські щипці накладає тільки лікар. Лікар обробляє руки, одягає стерильні рукавички. Перед операцією обов’язково проводять внутрішнє дослідження, за допомогою якого чітко встановлюють ступінь розкриття шийки матки, положення голівки, стрілоподібного шва.

Знеболювання: внутрішньовенний наркоз або пудентальна анестезія.

Інструментарій: акушерські щипці, корнцанги (2), тупокінцеві ножиці для епізіотомії, дзеркала для огляду шийки матки, вікончасті затискачі (2).

Техніка операції. Операція складається з п’яти етапів:

1. Введення та розміщення ложок.

2. Замикання щипців.

3. Пробна тракція.

4. Робочі тракції.

5. Зняття щипців.

Накладаючи акушерські щипці, слід дотримувати «потрійних правил»:

• перше потрійне правило — (три «Л» і три «П»). Першою вводять ліву ложку, лівою рукою в ліву половину таза, потім праву ложку правою рукою в праву половину таза;

• друге потрійне правило — (три «В»), При правильно накладених щипцях вісь голівки, щипців та провідна вісь таза повинні збігатися;

• третє потрійне правило — (три «Т»). Тракції спрямовані в напрямку колін лікаря, що сидить, якщо голівка в порожнині таза, горизонталь­но — коли голівка у виході і догори при прорізуванні голівки.

Вихідні акушерські щипці Вихідні акушерські щипці, або типові щипці, накладають на голівку плода, яка розміщена у площині виходу з таза.

Складені щипці кладуть на стерильний столик. Першою вводять ліву

ложку, вона повинна при замиканні щипців розміщуватись під правою, в іншому випадку замикання щипців не відбудеться.

Перший етап. Перед уведенням лівої ложки в ліву половину таза вводять чотири пальці правої руки (рис. 21.14 а) для контролю за положенням ложки та захисту м’яких тканин пологових шляхів. Руку вводять між голівкою та боковою стінкою таза. Великий палець знаходиться зовні та відведений убік. Лівою рукою беруть ліву ложку, як писальне перо або смичок. Рукоятку лівої ложки перед її введенням розташовують паралельно до правого пахвинного згину. Нижнє ребро ложки впирається у великий палець правої руки. Ложку вводять у статеву щілину обережно, за рахунок підштовхування нижнього ребра великим пальцем правої руки і тільки частково просуванням рукоятки. При поступовому просуванні ложки рукоятка зміщується донизу, до проме­жини. Ложка повинна розташуватись на голівці збоку, відповідно до площини поперечного розміру виходу з таза. Гачок Буша розміщений тільки в горизон­тальній площині. Після цього акушер виводить праву руку з піхви і передає рукоятку лівої ложки щипців асистенту, котрий утримує її так, щоб вона не зміщувалась. Потім акушер під контролем лівої руки вводить праву ложку правою рукою в праву половину таза, виконуючи правило трьох «П». Права ложка щипців завжди повинна розміщуватись над лівою. При цьому вступає в дію правило трьох «В». Щипці захоплюють голівку через щелепно-тім’яну площину, поздовжник їх проходить через вуха від малого тім’ячка до підбо­ріддя і захоплює голівку у найбільшому поперечнику (біпарієтальному розмірі). Лінія рукояток щипців обернена до провідної точки голівки.

Другий етап. Для замикання щипців (рис. 21.14 б) кожну рукоятку беруть відповідною рукою: ліву — лівою, праву — правою. Руки розташо­вують так: великі пальці кладуть на гачки Буша, а рукоятки захоплюють чотирма пальцями, наближають одна до одної і замикають щипці. Щоб стискання голівки не було надмірним, між рукоятками слід закласти пе­люшку або рушник. Після замикання щипців необхідно провести піхвове обстеження і переконатись, що щипцями не захоплені м’які тканини, що вони накладені правильно.

Третій етап — пробна тракція. Цей момент необхідний для того, щоб переконатись, що щипці правильно накладені й немає загрози їх зісковзу­вання. Виконання його проводять таким чином: права рука охоплює рукоятки щипців так, щоб вказівний та середній пальці розташувались на гачках, ліва рука розміщується над правою так, щоб вказівний палець був витягну­тий і торкався голівки в ділянці провідної точки. Правою рукою обережно проводять першу тракцію. Під час цієї тракції вказівний палець при просу­ванні голівки торкається її. Коли проміжок між вказівним пальцем і голівкою збільшується — це свідчить, що щипці накладені неправильно і зісковзують.

Четвертий етап. При робочих тракціях (рис. 21.14 в,г) щипці захоп­люють таким чином: права рука охоплює замок згори, третій палець розмі­щується у щілині між ложками над замком, а другий та четвертий пальці — на гачках. Лівою рукою охоплюють рукоятку щипців знизу. Тракції голівки щипцями повинні відповідати природним зганяючим силам. Напрямки тракцій при використанні вихідних акушерських щипців проводять донизу і допереду до того часу, доки потиличний горб не вийде з-під симфізу. Після цього тракції направляють допереду (догори) (третє «потрійне правило»). При цьому відбувається розгинання голівки навколо точки фіксації. Прово­дять виведення голівки в щипцях. Акушер, стоячи зліва від роділлі, бере рукоятки щипців у праву руку, обережно підіймає їх допереду, описуючи дугу 90°, лівою рукою акушер або помічник підтримує промежину, не допускаючи занадто швидкого народження лобних горбів. Перед виведенням голівки проводять епізіотомію. Тракції лікар виконує стоячи або сидячи, лікті притискає до тулуба, щоб не розвинути надто велику силу і не спричинити дуже швидкого народження голівки і всього плода та не нанести глибокої травми роділлі. Вони проводяться в одному напрямку, тривалість окремої тракції відповідає тривалості однієї потуги, вони повторюються з перервами 30-60 с. Не дозволяється виконувати коливальні, обертальні, маятникоподібні рухи. Тракція повинна бути закінчена в тому напрямку, в якому була розпочата.

П’ятий момент. Розмикання та зняття щипців. Зняття щипців від­бувається після прорізування найбільшої окружності голівки чи після її наро­дження. Щипці роз’єднують і знімають у зворотній послідовності — спочат­ку правою рукою праву ложку, потім лівою — ліву. Рукоятку правої ложки відводять до лівого пахвинного згину, ліву — до правого.

Модифікація тракцій за Цов’яновим. Н. А. Цов’янов запропонував метод захоплення щипців, який дозволяє одночасно проводити тракції та відводити голівку в крижову западину: другий та третій пальці обох рук акушера, зігнуті гачком, захоплюють на рівні гачків Буша зовнішню та верхню поверхні, причому основні фаланги вказівних пальців розташовані на зовнішній поверхні рукояток, гачки проходять між основними фалангами вказівних та середніх пальців, середні фаланги пальців — на поверхні, м’якоть нігтьових фаланг розташовується в середній третині нижньої по­верхні рукояток. Четвертий та п’ятий пальці, також дещо зігнуті гачком, захоплюють, відходячи від замка, паралельні гілки щипців зверху і просу­ваються якомога вище, ближче до голівки. Великі пальці, знаходячись під рукояткою, повинні впиратися в середню третину нижньої поверхні руко­яток. Основна робота припадає при такому захопленні щипців на четвертий та п’ятий пальці обох рук, особливо на нігтьові фаланги. При захопленні щипців за Цов’яновим тракції проводять лише стоячи.

Розроджувальні акушерські операції

Рис. 21.14. Вихідні акушерські щипці:

а) — введення лівої ложки; б) — замикання щипців; в, г) — тракції

Порожнинні акушерські щипці. їх накладають на голівку, яка роз­міщена у вузькій частині порожнини малого таза. Голівці необхідно буде в щипцях завершити внутрішній поворот і здійснити розгинання.

Акушерські щипці накладають у косому розмірі, протилежному тому, в якому знаходиться стрілоподібний шов, для того, щоб ложки лягли на голівку в ділянці тім’яних горбів. Накладання порожнинних щипців значно складніше, ніж вихідних.

Техніка операції при першій позиції. При першій позиції і передньому виді потиличного передлежання сагітальний шов знаходиться у правому косому розмірі. Щипці необхідно накласти у лівому косому розмірі.

Перший етап — введення ложок. При накладанні щипців зберігають порядок введення ложок. Ліву ложку вводять під контролем правої руки в лівий задньобоковий відділ таза і розміщують у ділянці лівого тім’яного горба голівки, рукоятку щипців передають асистенту. Права ложка повинна лягти на голівку з протилежного боку, але ввести її одразу неможливо, ос­кільки цьому перешкоджає лобкова дуга. Цю перешкоду долають за допомо­гою переміщення («блукання») ложки пальцями руки, що знаходиться у вагіні. Праву ложку вводять за правилом у задньобоковий відділ правої половини таза під контролем лівої руки, введеної в піхву, потім ложку пере­сувають допереду («блукання»), поки вона не ляже на голівку в ділянці

правого тім’яного горба. Пересування ложки здійснюють обережно, натис­канням другого пальця лівої руки на її нижнє ребро, рукоятка щипців зміщу­ється дозаду за годинниковою стрілкою.

Другий етап — змикання щипців. Виконують обережно, коли щипці лягли на голівку в біпарієтальному розмірі і розміщені у лівому косому розмірі таза, про що свідчитиме розташування гачків Буша.

Третій етап — пробна тракція. Виконується так само, як і при використанні вихідних акушерських щипців.

Четвертий етап — робочі тракції. З метою імітації природного біо- механізму пологів тракції роблять вниз і дещо назад (у ділянку колін аку­шера). При першій позиції мале тім’ячко буде повертатися проти годинникової стрілки праворуч і допереду. Коли поворот завершиться, мале тім’ячко буде розміщене під лобком. При цьому активним має бути тільки витягання, ротація щипців здійснюється внаслідок самостійного повороту голівки при просуванні її по пологовому каналу. Після того як голівка досягне тазового дна, тракції проводять горизонтально до появи з-під лонної дуги підпотиличної ямки, потім допереду і догори, щоб відбулось розгинання голівки.

П’ятий етап — розмикання та зняття щипців виконується так само, як вихідних акушерських щипців.

Техніка операції при другій позиції плода. При другій позиції сагі­тальний шов знаходиться у лівому косому розмірі, щипці накладають у протилежному розмірі таза — правому косому.

Перший етап — введення ложок — виконується згідно з правилами. Для того щоб ложки лягли у правому косому розмірі, в передньобоковому відділі таза повинна розміщуватись ліва ложка, яка виконуватиме роль «блукаючої». Після введення в задньобоковий відділ таза ліву ложку пе­ресувають допереду. Праву ложку вводять у задньобоковий відділ правої половини таза. Таким чином, ложки розміщуються біпарієтально в площині правого косого розміру.

Другий та третій етапи операції виконують типово.

Четвертий етап виконують, як і при першій позиції. Різниця полягає в тому, що, в міру просування, голівка разом зі щипцями здійснює поворот на 45° за годинниковою стрілкою, а не проти.

П’ятий етап виконують типово.

Труднощі, які виникають при накладанні щипців. Труднощі при вве­денні можуть бути пов’язані з вузькою піхвою та ригідністю тазового дна. Неможливо замкнути ложки тоді, коли вони лежать не в одній площині. Відсутність просування голівки, коли тракції проводять не за правилами. Зісковзування щипців — по вертикалі або по горизонталі — відбувається

при неправильному захваті голівки, неправильному замиканні щипців, невід­повідності розмірів голівки (маленька чи велика) плода.

Ускладнення:

• пошкодження пологових шляхів — розриви піхви, промежини, шийки матки і її нижнього сегмента, пошкодження сечового міхура і прямої кишки, нориці;

• травма плода — гематоми, внутрішньочерепні крововиливи, вдавлення кісток черепа, парез лицевого нерва, крововилив у очне яблуко;

• післяпологові інфекційні захворювання.