Особливості перебігу і ведення пологів при багатоплідній вагітності

Багатоплідною називається вагітність двома чи більшою кіль­кістю плодів. Пологи двійнею зустрічаються один раз на 87 поло­гів, трійнею - один раз на 87² (6400) пологів, четвернею - один раз на 87³ (51200) пологів і т.

Різні варіанти розвитку багатопліддя

Розрізняють двійні двояйцеві, які утворюються від заплід­нення двох яйцеклітин, та однояйцеві - з однієї яйцеклітини в результаті атипового подрібнення яйця. Співвідношення одно- до двояйцевих двоєн дорівнює 1:10.

Причина дозрівання одночасно кількох яйцеклітин - підви­щена кількість фолікулостимулюючого гормону (ФСГ). Це може бути спадково детерміновано, а також наслідком медика­ментозного впливу (застосування стимуляторів овуляції, від­міна синтетичних естроген-гестагенних препаратів, екстракор- поральне запліднення). При прийомі оральних контрацептивів протягом більше 6 місяців і зачаття в межах 1 місяця після їх відміни вірогідність настання вагітності двома плодами збіль­шується майже вдвічі. До факторів, що впливають на частоту народження двояйцевих близнюків, також відносяться вік ма­тері й кількість пологів.

Однояйцеві двійні можуть бути дихоріальні та монохорі- альні, диамніотичні та моноамніотичні. Походження одно- яйцевих (монозиготних) близнюків пов’язане з поділом єдиного ембріонального зародка на дві та більше частин. Якщо розподіл відбувся в перші три дні після запліднення (1/3 всіх випадків), розвивається двохоріальна вагітність (дихоріальний диамніо- тичний тип плацентації), якщо на 3-8 добу (більша частина всіх випадків) - розвивається вагітність із монохоріальним диамніо- тичним послідом, а на 9-12 добу - монохоріальна моноамніо- тична вагітність.

Особливості перебігу вагітності і можливі ускладнення при багатоплідді

Загальні неприємні симптоми багатоплідної вагітності ("малі"ускладнення багатоплідної вагітності): печія; біль у попереку; геморой; обмеженість рухливості; набряки; підвище­не сечовиділення; закрепи; підвищена стомлюваність.

Інші ускладнення багатоплідної вагітності: надмірна блювота вагітних; самовільні викидні; передчасні пологи (у 50% випадків); підвищення артеріального тиску; прееклампсія та гестаційна гіпертензія (зустрічаються у 5 разів частіше, ніж при одноплідній вагітності); діабет вагітних; анемія вагіт- них;варикозна хвороба; багатоводдя; оперативне розродження.

Ризик для плодів: аномалії розвитку плодів; наявність мо- нохоріального типу плацентації (обидва плоди мають одну плаценту) та пов’язаний із цим синдром фето-фетальної транс­фузії; затримка розвитку плодів; дистрес плодів.

Ускладнення монохоріального типу плацентації - синдром фето-фетальної трансфузії

У кожній монохоріальній плаценті присутні судинні ана- стомози, що поєднують кров’яні русла обох плодів. У деяких випадках баланс в обміні кров’ю між плодами порушується - кров від одного плода (донора) по артеріовенозних анастомо­зах плаценти починає поступати в кров’яне русло іншого пло­да (реципієнта). Розвивається синдром фето-фетпальної транс­фузії, тяжкість якого залежить від сумарного об’єму крові, що поступає від одного плода до іншого. Плід-донор страждає від гіповолемії, гіпоксії, олігурії, розвивається затримка розвитку плода. Плід-реципієнт, навпаки, страждає від гіперволемії, яка призводить до поліурії, багатоводдя, серцевої недостатності з високим серцевим викидом. Більш ніж 90% вагітностей, уск­ладнених синдромом фето-фетальної трансфузії, закінчуються самовільним викиднем або передчасними пологами.

Лікування: амніоцентез кожні 1-2 тижні з аспірацією великої кількості навколоплодових вод.

Ризик для новонародженого при багатоплідді:

• недоношеність - передчасні пологи виникають у 50% ва­гітностей двійнею і 90% вагітностей трійнею;

• підвищена перинатальна захворюваність та смерт­ність - порівняно з одноплідною вагітністю, новонарод­жені з двійні мають у 7 разів вищий ризик померти протя­гом першого місяця життя, а новонароджені з трійні - у 20 разів. Близько 50% усіх випадків неонатальної смерті дітей від багатоплідної вагітності пов’язані з недоношеністю, в першу чергу з респіраторним дистрес-синдромом;

• інвалідність - близько 25% дітей із масою тіла при на­родженні менше 1000 г є інвалідами.

Діагностика багатоплідної вагітності

Достовірне розпізнавання багатоплідної вагітності в ранні терміни можливе тільки при застосуванні ультразвукового до­слідження. У другій половині вагітності звертають увагу на не­відповідність розмірів матки (її збільшення) терміну вагітності. При пальпації визначають багато дрібних частин, дві голівки, дві

Мал. 5.14. Вислуховування серце­биття плодів при багатоплідній ва­гітності.

спинки (або більше). При аус­культації - дві (або більше) точ­ки визначення серцебиття пло­да (мал. 5.14) й зона мовчання між ними. Висота стояння дна матки більша, ніж при одно- плідній вагітності в ті ж терміни. Найбільш точним методом ді­агностики багатоплідної вагіт­ності є УЗД. За допомогою УЗД можна виконати ранню діагнос­тику і визначити характер роз­витку плодів. Оптимальним ме­тодом ранньої діагностики бага­топлідної вагітності є проведення першого УЗД в 9-11 тижнів (у цей термін можна визначити хо- ріальність та амніотичність). У подальшому проводиться друге

УЗД - в 16-20 тижнів, третє УЗД - в 32-36 тижнів та за показан­нями. Показане своєчасне медико-генетичне консультування.

Особливості ведення багатоплідної вагітності

Антенатальна допомога при багатоплідній вагітності (БВ) має проводитись на мультидисциплінарній основі, за участі акушера-гінеколога, неонатолога, лікаря пренатальної діагнос­тики, які мають необхідні знання, навички та досвід у веденні БВ. Кількість візитів у жіночу консультацію, а також частота проведення УЗД та перелік завдань під час кожного обстежен­ня безпосередньо залежать від хоріальності.

За наявності монохоріального типу плацентації (двійня або трійня) у терміні вагітності з 16 до 24 тижнів УЗД має прово­дитись один раз на два тижні з метою своєчасного виявлення ознак фето-фетальної трансфузії.

Рутинна госпіталізація та призначення постільного режиму для вагітних при багатоплідді не рекомендується. Не застосо­вується також профілактичне призначення токолітиків і про­філактичне накладання шва на шийку матки.

Жінкам із БВ має бути запропоноване вживання фолієвої кислоти в стандартному режимі для профілактики дефектів нев- ральної трубки плода; збагачення раціону препаратами заліза у випадку виявлення ознак анемії; приймання 75-150 мг аспірину щодня, починаючи з 12 тижнів вагітності до розродження для профілактики виникнення пізнього гестозу. При загрозі перед­часних пологів проводиться профілактика респіраторного ди- стрес-синдрому плода кортикостероїдами за стандартною схемою.

Особливості ведення пологів при багатоплідній вагітності

Ризик розвитку ускладнень при багатоплідній вагітності ви­щий, ніж при вагітності одним плодом.

Ускладнення пологів та післяпологового періоду при ба­гатоплідній вагітності: слабкість пологової діяльності; від­шарування та виділення посліду до народження другого плода, як наслідок - внутрішньоутробна загибель другого плода; пе­редчасне вилиття навколоплодових вод; випадіння дрібних частин плода та пуповини; колізія близнюків; поперечне поло­ження другого плода; кровотеча у третьому періоді пологів і ранньому післяпологовому періоді; субінволюція матки в піс­ляпологовому періоді.

При потиличному передлежанні І плода, цілому плодовому мі­хурі, регулярній пологовій діяльності й хорошому стані плодів по­логи ведуть із кардіомоніторним контролем за станом плодів, за ха­рактером скоротливої діяльності матки, динамікою розкриття ший­ки матки (картограма), за вставленням і опусканням передлеглої частини І плода. Через невеликі розміри плодів, починаючи з роз­криття шийки матки на 6-7 см і більше, паралельно відмічається опускання передлеглої частини в порожнину малого таза.

Знеболення пологів не відрізняється від знеболення при од- ноплідній вагітності. Щоб попередити аорто-навальну компре­сію, оптимальним є положення роділлі на боці. Якщо існує ба­гатоводдя, показана пункція плодового міхура при відкритті шийки матки на 4 см та повільне випускання вод.

Після народження першого плода показаний розтин плодо­вого міхура другого плода. Якщо після народження першого плода почалася кровотеча або виник дистрес плода, необхідне негайне розродження.

Вибір терміну розродження при неускладненому пере­бігу БВ.

Двійня:

• оптимальним терміном розродження неускладненої двійні є 37 тижнів вагітності, оскільки в цьому терміні вагітності ризики антенатальної загибелі плодів та ранньої неона- тальної смерті є мінімальними і дорівнюють один одному;

• враховуючи більш високий ризик внутрішньоутробної загибелі плодів при монохоріальній двійні, оптимальним терміном для розродження неускладненої двійні є:

- монохоріальна діамніотична двійня - 36-37 тижнів;

- дихоріальна двійня - 37-38 тижнів.

Не допускається пролонгування вагітності двійнею до 40 тижнів гестації, оскільки це супроводжується різким під­вищенням показника мертвонароджуваності;

• монохоріальна моноамніотична двійня: враховуючи висо­кий ризик внутрішньоутробної загибелі плодів унаслідок порушення кровообігу при сплутуванні пуповин між со­бою, розродження такої двійні проводиться в повних 32 тижні вагітності шляхом операції кесаревого розтину після проведення курсу профілактики РДС кортикостероїдами.

Трійня:

• якщо триамніотична вагітність не має ускладнень та про­лонгується, оптимальний термін розродження - 35-36 тижнів гестації.

За показаннями проводять кесарів розтин: трійня або біль­ша кількість плодів; моноамніотична двійня; зрощені близню­ки; поперечне положення обох або одного з плодів; тазове пе- редлежання обох плодів або першого з них; дистрес одного або двох плодів; аномалії пологової діяльності; випадіння пупови­ни або дрібних частин плода; двійня у поєднанні з рубцем на матці; затримка розвитку одного чи обох плодів та/або пору­шення кровотоку в артерії пуповини; тазове передлежання другого плода при терміні вагітності 27-29 тижнів; невдала спроба зовнішньо-внутрішнього повороту другого плода при поперечному положенні після народження першого плода; двійня внаслідок допоміжних репродуктивних технологій та відмова вагітної від вагінальних пологів.

5.5.