Патологія періоду новонародженості

4.5.1. Пологові травми новонароджених

Пологові травми - це пошкодження плода, які виникають при проходженні його через пологові шляхи. Ix частота стано­вить від 2,1 до 7,6%. Провідними факторами пологових травм плода є механічні пошкодження при проходженні через поло­гові шляхи (невідповідність розмірів голівки плода розмірам таза матері: анатомічно чи клінічно вузький таз, розгинальні передлежання), стрімкі чи затяжні пологи, неадекватна стиму­ляція пологової діяльності та акушерські втручання при роз­родженні (вакуум-екстракція, акушерські лещата, екстракція плода за тазовий кінець, акушерські повороти).

Під час пологів можуть бути ушкодженими шкіра, підшкірна клітковина, кісткова система, нервова система, внутрішні органи.

Травма м 'яких тканин виникає в місцях притиснення голівки до тканин кісткового таза, накладання вакуум-екстрактора, лещат, витягання плода за ніжку чи паховий згин. Клінічно проявляєть­ся у вигляді петехій, гематом, порушенням цілісності шкірних покривів різних ділянок тіла новонародженого. Лікування місце­ве із застосуванням антисептиків, мазьових пов’язок.

Кефалогематома (субперіостальний крововилив) - це крововилив під надкістницю, обмежений черепними швами. Зустрічається у 1-2% новонароджених, майже у 2 рази частіше у хлопчиків. Клінічно визначається пружна гематома, що має чіткі контури, може дещо збільшуватись у перші дні та розта­шована у межах однієї кістки, на відміну від пологової пухли­ни, яка розповсюджується за межі однієї кістки. Як правило, кефалогематоми односторонні, хоча інколи можуть бути з двох сторін. Неврологічна симптоматика не виражена. Невеликі крововиливи розсмоктуються самостійно і лікування не потре­бують. При великих гематомах місцево застосовують холод, вводять вітамін K. На 10-14 добу хірурги проводять пункцію, відсмоктують вміст та накладають тугу пов’язку.

Перелом ключиці - виявляється відразу після народження за наявністю крепітації в ділянці перелому та обмеженні активних рухів кінцівки.

Перелом плечової кістки - виникає в разі утрудненого ви­ведення ручки при тазових передлежаннях. Клінічно проявля­ється крепітацією, припухлістю, гематомою в місці ураження, обмеженням і болючістю рухів. Лікування - фіксація руки вздовж тулуба. Зростається через 2-3 тижні.

Переломи стегна та гомілки зустрічаються рідко, можливі при екстракції плода за ніжку чи паховий згин. Клініка - укоро­чення кінцівки в ділянці перелому внаслідок ретракції м’язів, припухлість, болючість, обмеження активних рухів. Підтвер­джується рентгенологічно. Лікування - фіксація кінцівки, при зміщенні уламків - витягування. Зростається через 3-4 тижні.

Травматичні ушкодження нервової системи - це механіч­не пошкодження оболонок, судин, паренхіми головного чи спинного мозку і периферійних нервів у процесі пологів.

До внутрішньочерепної мозкової травми відносять епіду- ральні, субдуральні, первинні субарахноїдальні, внутрішньо- шлуночкові та паренхіматозні крововиливи.

Епідуральний крововилив (гематома) - це крововилив із венозних судин, розташованих між надкісницею і внутріш­ньою поверхнею кісток черепа. Субдуральний крововилив (ге­матома) - це крововилив між твердою і м’якою мозковими оболонками. Виникає частіше у доношених дітей із масою тіла більше 4000 г та у переношених новонароджених.

Клінічно такі крововиливи проявляються не відразу після народження. Тому говорять про "світлий проміжок", який три­ває від кількох годин до кількох діб і навіть тижнів після на­родження. Зазвичай, через декілька годин з’являються перші (ранні) симптоми крововиливу: збудження, тремор кінцівок, тахіпное, тахікардія, зригування або блювання, випинання ве­ликого тім’ячка, порушення свідомості.

Крововилив у мозок виникає рідко. Клінічна картина залежить від локалізації та об’єму крововиливу. Основні ознаки: наростаюче пригнічення з поступовою втратою церебральної активності й пе­реходом у кому, нерідко з вогнищевою симптоматикою (геміпарез, судоми) та внутрішньочерепною гіпертензією (напруження тім’ячок, розходження потиличного шва, збудження, судоми). При масивних крововиливах з’являються дихальні, серцево-судинні, окорухові і бульбарні розлади. На MPT чи KT виявляються різні за розмірами гематоми, зміщення міжпівкульної щілини.

Лікування крововиливів: жорстке дотримання лікувально-охо­ронного режиму, не допускати перегрівання і переохолодження ди­тини, рантової зміни положення тіла. Усі маніпуляції виконуються під знеболюванням, зондове годування продовжується до 5-ти діб. Для запобігання респіраторних зусиль проводиться ШВЛ. Профі­лактика кровоточивості вітаміном К, дициноном. При підвищенні внутрішньочерепного тиску призначають дегідратаційні препара­ти. При субдуральних гематомах проводять субдуральну пункцію, а при внутрішньошлуночкових крововиливах показана люмбальна пункція з виведенням максимально 10 мл/кг лікворної рідини.

Ураження верхнього пучка плечового сплетіння (параліч Ерба-Дюшена) на рівні сегментів С5-С6 характеризується пе­реважно проксимальним парезом. Частота - 0,6-2,6 випадка на 1000 новонароджених. Провідним механізмом є розтягнення плечового сплетіння та корінців унаслідок надмірних бічних тракцій. Клініка проявляється в’ялим парезом проксимально­го відділу руки: рука притиснута до тулуба, розігнута у всіх суглобах, кисть у положенні долонного згинання, голова нахи­лена до ураженого плеча, рухи обмежені, больова і тактильна чутливість знижені. Початкове лікування - консервативне. Застосовують фізіотерапію і вправи з пасивними рухами, по­чинали із 7-10 дня захворювання, після згасання посттравма­тичного невриту.

Травматичні ушкодження внутрішніх органів зустріча­ються досить рідко і виникають частіше під час стрімких або затяжних пологів, ускладнених дистресом плода. Найчастіше уражується печінка. Цьому сприяють анатомо-фізіологічні особливості її будови при внутрішньоутробному розвитку (нижній її край значно виступає з-під нижнього ребра), а також збільшення розмірів печінки при гемолітичній хворобі новона­родженого. Утворення гематоми призводить до розтягнення, а в подальшому і до розриву капсули печінки з розвитком внут­рішньочеревної кровотечі. Спостерігається блідість шкіри, напруження і болючість живота, зниження рівня еритроцитів і гемоглобіну. Проводять ультразвукове дослідження, пункцію черевної порожнини. Лікування оперативне, полягає у дрену­ванні, гемостазі чи гемігепатектомії.

43.2. Захворювання новонароджених

Попрілості - запальне ураження складок шкіри, що розви­вається в результаті тривалого зволожуючого впливу продук­тів шкірної секреції (шкірного сала, поту), а також тертя дотич­них поверхностей і шкіри. Найбільш поширені місця виник­нення попрілостей - міжпальцеві складки на руках і ногах, па­хово-стегнові й міжсідничні складки, складки живота і шиї.

Виділяють 3 ступені попрілостей у дітей:

І - легкий: незначне помірне почервоніння шкіри без пору­шення її цілісності;

II - середній: яскраве почервоніння з видимими ерозіями;

III - тяжкий: вологе почервоніння шкіри з численними еро­зіями, можливе утворення ранок та інфікування.

Лікування. Без лікування попрілості можуть поширитися на значну ділянку шкіри з приєднанням бактеріальної чи грибко­вої інфекції. Легкі форми спеціального лікування не потребу­ють. Достатньо регулярно змінювати пелюшки чи підгузки, підмивати дитину після кожної їх зміни, обробляти шкіру за­хисним кремом, робити повітряні ванни по 15-20 хв.

При середніх і тяжких формах проводять ультрафіолетове опромінення уражених ділянок шкіри, змазують їх таніновою чи метилурациловою мазями.

Пітниця виникає в результаті постійного виділення поту внаслідок перегрівання організму. Чинниками морфологічних змін при пітниці є розширення і закупорка вивідних проток по­тових залоз із подальшим утворенням дрібних ретенційних кіст. Клінічно характеризується появою на шиї, спині, кінцівках ве­ликої кількості міліарних пухирців, наповнених прозорою ріди­ною. Висипання супроводжуються печінням і сверблячкою.

Лікування полягає в ретельному догляді за шкірою, призна­чають ванни з перманганатом калію (1:10000) з подальшим застосуванням присипок з окисом цинку та тальком. Із загаль­ної терапії призначають десенсибілізуючі, антигістамінні засо­би, вітаміни. Профілактика полягає в гігієні шкіри, усуненні чинників, що сприяють посиленому потовиділенню.

Везикулопустульоз (піодермія) - це поверхнева стафіло- дермія новонароджених, що характеризується появою на шкірі дитини поодиноких або численних пухирців із прозорим чи гнійним вмістом. Зазвичай елементи висипу з’являються на

1- 3 добу після народження на волосистій частині голови, складках тулуба і кінцівок. При неускладнених формах через

2- 3 доби на місці пухирів утворюються дрібні ерозії, що покри­ваються шкірочками. Після їх зникнення шкіра набуває звичай­ного вигляду. При значному поширенні та злитті висипів мож­лива інтоксикація з розвитком абсцесів, флегмон, септицемії.

Лікування: осередки інфекції підлягають обробці 1% розчи­ном діамантового зеленого, 2% перманганату калію, 0,1% рива­нолу (лактату етакридину), фурациліну (1:5000). Елементи ви­сипу обробляють еритроміциновою чи лінкоміциновою мазя­ми. Антибактеріальна терапія проводиться при значному по­ширенні процесу.

Пухирчатка (пемфігус) - це гостре захворювання, що ха­рактеризується утворенням і швидким поширенням в’ялих пу­хирів. Збудниками є золотистий стафілокок, рідше - стрепто­кок, інші збудники. Захворювання висококонтагіозне, тому яв­ляє собою небезпеку для пологових стаціонарів. Клінічно виді­ляють дві форми захворювання: доброякісну і злоякісну.

При доброякісній формі на 3-6 добу життя на ділянках не- зміненої або еритематозної шкіри утворюються пухирці діа­метром 0,5-1 см з тонкою шкірочкою та прозорим умістом. По­тім пухирці мутнішають, лопаються, залишаючи яскраво-ро­жеву ерозовану поверхню. Утворення шкірочок нехарактерне. Після заживання залишаються пігментовані плями. Найчасті­ше локалізуються біля пупкової ранки на передній стінці жи­вота, кінцівках, крім долонь та підошов, на відміну від сифілі­тичної пухирчатки. Загальний стан дитини середнього ступеня тяжкості, можлива субфебрильна температура, уповільнене збільшення маси тіла. Захворювання триває 2-3 тижні.

Злоякісна форма більш характерна для ослаблених чи недо­ношених дітей. Висипи з’являються поштовхоподібно. Діаметр пухирців збільшується до 2-3 см. Загальний стан тяжкий, су­проводжується високою температурою, інтоксикацією.

Лікування. Усіх хворих новонароджених ізолюють від інших дітей. Місцево пухирці проколюють та видаляють ексудат. Елементи висипу обробляють 1-2% розчином діамантового зе­леного, фукорцином, перманганатом калію (1:5000). Ефектив­ним методом місцевої терапії є УФО. Обов’язково признача­ють антибактеріальну та інфузійну терапію, за необхідності - введення свіжозамороженої плазми, альбуміну, вітамінів. Груд­не вигодовування не обмежують. Прогноз при доброякісних формах сприятливий, при злоякісних можливий розвиток сеп­тичних станів із летальним кінцем.

Кон'юнктивіт - це запалення слизової оболонки ока. Захво­рювання виявляють у 1-2% немовлят. Нині причиною розвитку захворювання є бактеріальна або хламідійна інфекція. Клінічно проявляється почервонінням, набряком слизової оболонки од­ного або обох очей, гнійними виділеннями.

Лікування: закапування очей 20% розчином альбуциду, 0,25% розчином левоміцетину, закладання антибактеріальних мазей (0,5% еритроміцинової, 1% тетрациклінової, 0,3% флоксал).

Дакріоцистит - це запалення слізного мішка внаслідок по­рушення відтоку сліз через носослізний канал. Виникає у 6-9% новонароджених. Причиною є збереження зародкової плівки, яка закриває нижній відділ носослізного каналу. У більшості дітей вона розсмоктується або розривається під час першого крику і дихальних рухів. Якщо цього не відбувається, то може виникнути дакріоцистит. Перші ознаки захворювання з’являються в перші дні чи тижні життя і проявляються сльо- зостоянням, сльозоточивістю за відсутності плачу, слизово- гнійними виділеннями із внутрішнього кута ока. При надавлю­вання на ділянку слізного міхура виділяється гнійний вміст.

Лікування полягає у відновленні прохідності носо-слізного каналу. Проводять масаж ділянки слізного міхура у напрямку зверху вниз. При неефективності масажу протягом 5-7 днів проводять зондування і промивання слізних шляхів антисеп­тичними краплями.

Омфаліт - це запалення пупкової ранки. Клінічно уражен­ня проявляється відсутністю муміфікації залишку пуповини. Він набрякає, набуває брудно-сірувато-червоного кольору з’являються серозні чи гнійні виділення. При простій ката­ральній формі ексудат серозний чи серозно-кров’яний. При флегмонозній формі запальний процес поширюється на ткани­ни навколопупкової ділянки, з’являється їх почервоніння, ін­фільтрація, гнійні виділення. У немовлят підвищується темпе­ратура, знижується апетит. В ослаблених новонароджених мо­же розвиватися некротична форма омфаліту. При цьому про­цес розповсюджується на глибокі шари тканин, що може при­звести до розвитку сепсису.

Лікування. При катаральній формі ранку обробляють 3% розчином перекису водню, потім припікають розчинами нітра­ту срібла, діамантового зеленого, калію перманганату чи 5% розчином йоду. При флегмонозній формі на уражену ділянку накладають пов’язки з антисептичними мазями. При некро­тичній формі показане хірургічне втручання. Усі форми потре­бують антибактеріальної терапії, а при тяжких ураженнях за­стосовують імуноглобуліни, десенсибілізуючу терапію та про­водять дезінтоксикацію.

Гострий гематогенний остеомієліт - це гнійне запалення елементів кістки. Виникає внаслідок бактеріемії. Потрапляння збудника в кровоносне русло можливе через слизові оболонки, пошкоджену шкіру, пупкову ранку. Збудником первинного процесу в 90% хворих дітей є золотистий стафілокок, вторин­ного - грамнегативна або кокова флора. Провокаційними фак­торами є стаз у венозних лакунах, некроз тканин у поєднанні зі зниженням імунітету.

За клінічними проявами розрізняють токсичну, токсико- септичну, септико-піємічну та місцеву форми остеомієліту. Захворювання розпочинається гостро, температура тіла підви­щується до 39-40°C. Виділяють місцеві й загальні ознаки за­хворювання. До місцевих відносять: болючість та обмеження рухливості суглобів, псевдопарез ураженої кінцівки, згладже- ність контурів суглоба, чітко виражений венозний малюнок кінцівки; згодом з’являється набряк, гіперемія, болючість при доторкуванні. Загальною ознакою токсичної форми є інфек­ційний токсикоз із переходом у сепсис або септичний шок. Септикопіємічна форма супроводжується швидким утворен­ням флегмони м’яких тканин, метастатичних вогнищ гнійної інфекції у легенях, печінці, нирках. Токсико-септична форма характеризується швидким прогресуванням хвороби з перехо­дом у сепсис. Рентгенологічні ознаки з’являються на 7-10 до­бу хвороби: потовщення м’яких тканин і окістя, вогнища де­струкції кістки. Ультразвукове дослідження дає змогу виявити субперіостальні абсцеси та рідину в порожнині суглоба.

Лікування направлене на ліквідацію інфекційного процесу. Призначаються антибіотики широкого спектра дії, дезінтоксика- ційна терапія. Необхідна іммобілізація ураженої кінцівки. За на­явності артриту проводять пункцію, флегмону розтинають.

Сепсис - це інфекційно-запальне захворювання з розвит­ком бактеріемії, вогнищ гнійного запалення та поліорганної не­достатності. Сепсис є однією з причин смертності новонарод­жених, особливо недоношених, із затримкою внутрішньоут- робного розвитку, а також тих, що потребують тривалої інтен­сивної терапії чи парентерального годування. Його частота ста­новить 0,1-0,2% серед доношених та 1-1,5% серед недоноше­них новонароджених.

Сепсис у немовлят поділяють на ранній і пізній. Ранній ма­ніфестує в перші 3 доби життя (найчастіше в перші 12 год, рід­ше у перші 5 діб) і спричинений бактеріальними збудниками, що передаються від матері (трансплацентарно, висхідним чи контактним шляхами антенатально чи в пологах). Найпошире­нішим збудником раннього сепсису є гемолітичний стрепто­кок, кишкова паличка, ентерококи. Пізній сепсис розвивається після 3-5 діб до 3-х місяців життя і спричинений нозокоміаль- ним (госпітальним) інфікуванням.

Клінічно ранній сепсис може проявлятися кардіореспіратор- ною депресією під час народження, пригніченням м’язового то­нусу, судомним синдромом. Виражені метаболічні порушення, гіпоксія можуть призводити до гіпоксично-ішемічного уражен­ня ЦНС із розвитком крововиливів. Погіршується загальний стан дитини, підвищується температура, з’являються симптоми загальної інтоксикації: блідість шкіри, слабкість, відсутність приросту маси тіла. При розвитку септикопіємії виникають ме­тастатичні вогнища: абсцеси, пневмонія, менінгіт та ін. Неста­більність гемодинаміки (тахікардія, артеріальна гіпертензія), порушення перфузії тканин є ознаками септичного шоку.

Скринінговими критеріями для діагностики сепсису новона­роджених є показники загального аналізу крові та С-реактивний білок. Визначається лейкопенія (8^х10⁹/л), зсув лейкоцитарної формули вліво, тромбоцитопенія (< IOO^xI 0⁹/л), анемія, ацидоз, рівень С-реактивного білка вищий, ніж 10 мг/л. Для уточнення діагнозу використовують інструмен­тальні методи: оглядову рентгенографію, УЗД, ЕКГ та ін.

Лікування сепсису новонароджених включає етіотропну те­рапію (антибактеріальну, протигрибкову, противірусну) і пато­генетичні підходи, спрямовані на забезпечення гемодинамічної стабільності й оксигенації тканин, підтримку нормальних па­раметрів гомеостазу, дезінтоксикацію, імунотерапію, за необ­хідності - хірургічне лікування вогнищ інфекції.

4.6.