ПАТОЛОГІЯ ПЛОДОВИХ ОБОЛОНОК

Патологія ворсистої оболонки

Міхуровий занесок — одна з форм трофобластної хвороби (патологія плодового яйця), що характеризується своєрідою зміною хоріона. Вона проявляється різким збільшенням розмірів ворсинок й утворенням за їх хо­дом міхуровоподібних розширень, наповнених світлою рідиною, які на­гадують грона винограду.

Трапляється також деструктивний міхуровий занесок, за якого міхурці проростають крізь децидуальну оболонку і занурюються на різну глибину в міометрій (у рідкісних випадках аж до серозної оболонки, тобто крізь всю стінку матки), руйнуючи м’язові елементи й судини, що нагадує ріст пухлини.

Етіологія і патогенез трофобластної хвороби (у тому числі й міху- рового занеска) не вивчені.

Клініка. Міхуровий занесок характеризується такими основними озна­ками, кожна з яких спостерігається не завжди:

1) невідповідність величини матки та терміну вагітності (розміри матки перевищують нормальні для даного терміну);

2) щільноеластична консистенція матки;

3) неодноразові малі (рідше значні) кров’янисті виділення, іноді з пу­хирцями занеска (абсолютна ознака);

4) частий розвиток раннього гестозу (в рідкісних випадках, якщо термін вагітності великий, трапляється пізній гестоз);

5) відсутність достовірних ознак вагітності (плід не визначається за допомогою ультразвукового та рентгенологічного дослідження, пальпації; серцебиття плода не вислуховується і не реєструється при апаратному до­слідженні;

6) ультразвукова картина «снігової бурі» в матці;

7) різке підвищенням рівня гормонів у сечі;

8) розвиток двобічних текалютеїнових кіст (у 30-40% хворих).

Невидалений міхуровий занесок на 5-6-му місяці часто народжується самостійно. При деструктивному міхуровому занеску може виникнути не­безпечна для життя кровотеча.

Небезпека міхурового занеска полягає в тому, що після нього може роз­винутися злоякісна пухлина — хоріонепітеліома (найтяжча форма трофо­бластної хвороби). Вона швидко росте і дає масивне метастазування (насамперед в легені).

Лікування. Після встановлення діагнозу видаляють міхуровий занесок із матки. Для цього використовують вакуум-аспірацію, пальцеве видалення занеска (якщо шийка пропускає 1-2 пальці), з наступним вишкрібанням великою акушерською кюреткою (велика небезпека перфорації матки). При великих розмірах матки вдаються до збудження скорочень матки за допо­могою окситоцину або простагландинів. За наявності кровотечі, що загрожує життю, показане хірургічне лікування, яке полягає у видаленні матки. Всі видалені тканини обов’язково відправляють на гістологічне дослідження.

Після одержання результату гістологічного дослідження жінку направ­ляють в онкологічний диспансер, де вирішують питання про необхідність хіміотерапії (метотрексат). Така хвора потребує ретельного медичного нагляду протягом 1,5-2 років у зв’язку з можливістю розвитку хоріонепі- теліоми. У перший рік жінку оглядають щомісяця з визначеням хоріонічного гонадотропіну, у другий — через кожні 3 міс. У тому разі, коли реакція на хоріонічний гонадотропін виявилася позитивною, хвору госпіталізують для уточнення діагнозу й лікування. Вагітність протипоказана протягом 2 років.

Хоріонепітеліома — злоякісна пухлина, яка розвивається з епіте­ліальних елементів хоріона. Виникає переважно після міхурового занеска, але буває і після пологів або аборту. Клінічними проявами є поява кров’янис­тих виділень, підвищення температури тіла, схуднення. Прогресування пухлини дуже швидке, вона швидко росте та метастазує. Іноді з’являються біль у грудях, кашель, кровохаркання. Ці ознаки свідчать про метастазування пухлини в легені. Метастази можуть утворюватись у стінках піхви у виг­ляді вузлів синюшного квпьору. Яєчники перетворюються на лютеїнові кісти.

Для підтвердження діагнозу слід зробити вишкрібання порожнини мат­ки з наступним гістологічним дослідженням.

Патологія водної оболонки

Багатоводдя. Багатоводдям вважають кількість навколоплодових вод, більшу за 1,5 л. Часто багатоводдя з’являється у вагітних, що перенесли гострі інфекційні захворювання чи мають джерела хронічної інфекції в ор­ганізмі — пієлонефрит, респіраторні захворювання, специфічні інфекції (си­філіс, хламіодіоз, мікоплазмоз). При даній патології у багатьох випадках діагностують вади розвитку плода.

Розрізняють гостре та хронічне багатоводдя. При гострому багатоводді за короткий проміжок часу виникає значне збільшення кількості навколо­плодових вод, різко збільшується об’єм матки, тому вагітна скаржиться на

неприємні відчуття у животі та попереку, задишку, серцебиття, зумовлені високим стоянням діафрагми. При хронічному багатоводді накопичення рідини відбувається поступово, вагітна встигає адаптуватися, тому симпто­матика не так різко виражена.

Діагностика ґрунтується на оцінці суб’єктивних відчуттів, визначенні висоти стояння дна матки та обводу живота в динаміці, даних сонографіч- ного дослідження. При зовнішньому акушерському обстеженні виявляють, що матка більша, ніж має бути при даному терміні вагітності, напружена, при пальпації визначається флуктуація. Положення плода нестійке, сер­цебиття прослухати важко. При вагінальному дослідженні — шийка матки вкорочена, внутрішнє вічко пропускає палець або більше (внаслідок меха­нічного розтягнення), визначається напружений плодовий міхур.

Діагноз потребує уточнення шляхом ультразвукового дослідження, при якому визначають масу плода, кількість навколоплодових вод, виявляють вади розвитку плода.

При багатоводді часто трапляється передчасне переривання вагітності, зумовлене розривом плодових оболонок унаслідок їх дегенеративних змін на ґрунті високого внутрішньоматкового тиску. Вилиття навколоплодових вод за нестійкого положення плода може супроводжуватись випаданням пуповини, дрібних частин плода, що дуже ускладнює прогноз пологів.

Ведення вагітності і пологів. Вагітні з багатоводдям повинні бути госпіталізовані у відділення патології вагітних для уточнення причин захво­рювання та проведення відповідного лікування. Якщо в процесі обстеження були виявлені вади розвитку плода, несумісні з життям, жінку готують до переривання вагітності через природні пологові шляхи. При виявленні інфекції проводять антибактеріальну терапію, враховуючи чутливість збуд­ника до обраного антибіотика. З огляду на можливий тератогенний ефект багатьох антибіотиків для лікування вагітних використовують переважно препарати групи напівсинтетичних пеніцилінів та цефалоспорини.

У деяких випадках для зменшення кількості навколоплодових вод вда­ються до амніоцентезу з евакуацією зайвої рідини.

Пологи при багатоводді проходять зі значними відхиленнями від нор­мального перебігу. Надмірна кількість вод призводить до перерозтягнення матки і зниження скоротливої здатності міометрія, тому в першому та дру­гому періодах пологів буває слабкість пологової діяльності, а в третьому — кровотеча. У першому періоді пологів показана амніотомія. Якщо впро­довж 2 годин після неї не розвинеться пологова діяльність, слід розпочати введення утеротонічної суміші. З метою профілактики кровотечі в третьому періоді пологів в кінці другого періоду необхідно у вену ввести метилерго- метрин або окситоцин.

Маловоддя. Якщо кількість навколоплодових вод не перевищує 500 мл, такий стан вважають маловоддям. Захворювання трапляється рідко, проте серйозно впливає на стан плода. Часто маловоддя поєднується з гіпотрофією плода. Враховуючи участь плода в утворенні навколоплодових вод, не позбавлена сенсу гіпотеза про те, що функція нирок гіпотрофічного плода недостатня, тому знижений діурез, а звідси й кількість амніотичної рідини.

Зменшений об’єм вод не дозволяє їм повною мірою виконувати свої функції, тому ріст та розвиток плода порушується, обмежені його рухи, це призводить до викривлення хребта й кінцівок плода, появи зрощень між амніоном та шкірою плода, амніотичних тяжів.

Аномалії пуповини

Середня довжина пуповини становить 40-60 см, проте пуповина може бути занадто короткою. Вкорочення пуповини буває абсолютним (менше 40 см) і відносним. Відносно короткою вважають пуповину нормальної довжини, яка внаслідок обвиття навколо тулуба, кінцівок чи шийки плода стала коротшою від норми. При різкому вкороченні пуповини у другому періоді пологів під час проходження плода пологовими шляхами пуповина дуже натягується, що може стати причиною сповільнення просування дитини, відшарування плаценти, гіпоксії та загибелі плода.

Надмірно довгою вважають пуповину завдовжки понад 60 см. Довга пуповина може обвиватися навколо тулуба і кінцівок плода, велика її довжина сприяє випаданню пуповини під час вилиття навколоплодових вод.

Несправжні вузли — це потовщення певної ділянки пуповини. Вони зумовлені надмірним скупченням вартонових драглів та розширенням вени пуповини у цій ділянці. Несправжні вузли не порушують кровообігу в пу­повині й не впливають на стан плода та перебіг пологів.

Справжні вузли пуповини утворюються в ранні терміни вагітності, коли ще невеликий за розмірами плід прослизає у петлю пуповини. Якщо вузол не затягується, плід народжується живим. У випадку коли під час просування пологовими шляхами вузол затягується міцно, кровообіг плода припиняється і плід гине.