Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

Передчасне відшарування нормально розташованої пла­центи (ПВНРП) - це відшарування плаценти, розташованої вище нижнього сегмента матки до народження плода (тобто під час вагітності або у І чи II періодах пологів).

Класифікація:

1. Повне відшарування (відшарування всієї плаценти).

2. Часткове відшарування:

- крайове

- центральне.

Передчасне відшарування нормально розташованої пла­центи може бути у вагітних у разі наступних патологій: гестози; захворювання нирок; ізоімунний конфлікт між ма­тір’ю та плодом; перерозтягнення матки (багатоводдя, багато­плідність, великий плід); захворювання судинної системи; цук­ровий діабет; захворювання сполучної тканини; запальні про­цеси матки, плаценти; аномалії розвитку або пухлини матки (підслизові, інтрамуральні міоми).

Безпосередньою причиною може бути: фізична або психічна травма; раптове зменшення об’єму навколоплодових вод; абсо­лютно чи відносно коротка пуповина; патологія скоротливої діяльності матки.

Клініка. Основними симптомами при ПВНРП є кровотеча, біль і розвиток дистресу плода. Кровотеча може бути внутріш­ньою, зовнішньою та комбінованою. При відшаруванні плацен­ти з її центру утворюється ретроплацентарна гематома і крово­теча може з’явитися пізніше. В результаті просочення кров’ю стінки матки пошкоджується її нервово-м’язовий апарат, пору­шується моторна функція. Через нерівномірне просочення крові в товщу міометрія матка набуває плямистого, фіолетово­го кольору, не реагує на механічні та медикаментозні подраз­нення. Це так звана матково-плацентарна апоплексія, або мат­ка Кувелера.

Діагностика.

1. Оцінка стану вагітної, який буде залежати від розміру відшарування, об’єму крововтрати, появи симптомів гемора­гічного шоку або ДВЗ-синдрому.

2. Зовнішнє акушерське обстеження: гіпертонус матки; матка може бути асиметричною з локальним випинанням, якщо пла­цента розташована по передній стінці; болючість при пальпації; утруднення або неможливість пальпації та аускультації серце­биття плода; поява симптомів дистресу плода або його загибель.

3. Внутрішнє акушерське дослідження:

- напруженість плодового міхура;

- при вилитті навколоплодових вод - можливе їх за­барвлення кров’ю;

- кровотеча різної інтенсивності з матки.

4. У3-дослідження - ехонегативне утворення між маткою та плацентою. Але цей метод не може бути абсолютним діагнос­тичним критерієм, тому що гіпоехогенна зона може візуалізу- ватись у пацієнток і без відшарування.

У разі відсутності зовнішньої кровотечі діагноз передчасно­го відшарування плаценти базується на підвищеному тонусі матки, локальній болючості, погіршенні стану плода.

Лікування.

1. У разі прогресуючого передчасного відшарування плацен­ти під час вагітності або у першому періоді пологів при появі симптомів геморагічного шоку, ДВЗ-синдрому, ознак дистресу плода, незалежно від терміну вагітності - термінове розрод­ження шляхом кесаревого розтину. За наявності ознак матки Кувелера - екстирпація матки без придатків.

2. Лікування геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому.

3. У разі непрогресуючого відшарування плаценти можливе динамічне спостереження при недоношеній вагітності до 34 тижнів (проведення терапії для дозрівання легень плода) у зак­ладах, де є цілодобове чергування кваліфікованих лікарів аку- шерів-гінекологів, анестезіологів, неонатологів, за умови моні- торного спостереження за станом вагітної та плода.

Особливості кесаревого розтину:

- передуюча операції амніотомія (якщо є умови);

- обов’язкова ревізія стінок матки (особливо зовнішньої по­верхні) з метою виключення матково-плацентарної апоплексії;

- у разі діагностування матки Кувелера - екстирпація мат­ки без придатків;

- при невеликій площі апоплексії (2-3 вогнища малого ді­аметру - 1-2 см, або одне - до 3 см) та здатності матки до ско­рочення, відсутності кровотечі та ознак ДВЗ-синдрому за не­обхідності зберегти дітородну функцію (перші пологи, мерт­вий плід), консиліумом вирішується питання про збере­ження матки.

Пацієнтка залишається під наглядом чергової бригади в опе­раційній протягом наступних 6 год.

Тактика при відшаруванні плаценти у IInepiodi пологів:

- негайна амніотомія, якщо навколоплодовий міхур цілий;

- при головному передлежанні плода - накладання акушер­ських лещат;

- при тазовому передлежанні - екстракція плода за тазовий кінець;

- при поперечному положенні другого з двійні плода вико­нується акушерський поворот з екстракцією плода за ніжку;

- ручне відділення плаценти та видалення посліду;

- скорочуючі препарати - в/в 10 ОД окситоцину, за відсут­ності ефекту - 800 мкг мізопростолу (ректально);

- ретельне динамічне спостереження у післяпологовому пе­ріоді;

- лікування геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому

7.4.