Позаматкова вагітність

Під позаматковою вагітністю (graviditas extrauterinae, s. ec­topica) розуміють вагітність, при якій імплантація та розвиток заплідненої яйцеклітини відбулися поза порожниною матки.

Частота позаматкової вагітності (ПВ) становить 14-17 ви­падків на 1000 вагітностей. Виникнення ПВ обумовлене за­пальними процесами органів малого таза, рубцево-спайковими змінами малого таза внаслідок перенесених раніше операцій на внутрішніх статевих органах, абортами, порушеннями гормо­нальної функції яєчників, стимуляцією овуляції, застосуван­ням допоміжних репродуктивних технологій, довготривалим використанням внутрішньоматкових контрацептивів.

Класифікація позаматкової вагітності

І. За локалізацією.

1. Абдомінальна (черевна) вагітність:

- первинна (імплантація відразу відбувається на оче­ревині чи будь-якому органі черевної порожнини);

- вторинна (плодове яйце імплантується в черевній порожнині після трубного викидня).

2. Трубна вагітність (зустрічається найчастіше):

- ампулярна,

- істмічна,

- інтрамуральна.

3. Яєчникова вагітність.

4. Інші форми позаматкової вагітності:

- шийкова вагітність;

- вагітність у розі матки.

2. За перебігом:

- прогресуюча позаматкова вагітність;

- порушена позаматкова вагітність (трубний аборт, розрив маткової труби);

- завмерла позаматкова вагітність.

Діагностика позаматкової вагітності

Клінічні ознаки.

1. Ознаки вагітності: затримка менструацій; нагрубання мо­лочних залоз; зміна смакових, нюхових та інших відчуттів, харак­терних для вагітності (нудота, блювання та ін.); позитивні імуно­логічні реакції на вагітність (ХГЛ у сироватці крові та сечі).

2. Порушення менструального циклу - мажучі, кров’яні виді­лення зі статевих шляхів після затримки менструації.

3. Больовий синдром:

- односторонній переймоподібний або постійний біль уни­зу живота;

- раптовий інтенсивний біль у нижній частині живота;

- перитонеальні симптоми в нижньому відділі живота, різ­ного ступеня вираженості;

- ірадіація болю у пряму кишку, область промежини та крижі.

4. Ознаки внутрішньочеревної кровотечі (уразі порушеноїПВ):

- притуплення перкуторного звуку у фланках живота;

- позитивний симптом Кулєнкампфа (наявність ознак по­дразнення очеревини за умови відсутності локального м’язово­го напруження в нижніх відділах живота);

- у горизонтальному положенні хворої позитивний двосто­ронній френікус-симптом, а у вертикальному - запаморочен­ня, втрата свідомості;

- у разі значного гемоперитонеума - симптом Щоткі- на-Блюмберга;

- прогресуюче зниження показників гемоглобіну еритроци­тів, гематокриту за результатами аналізу крові.

5. Порушення загального стану (у разі порушеної ПВ):

- слабкість, запаморочення, втрата свідомості, холодний піт, колапс, гемодинамічні порушення;

- нудота, рефлекторне блювання;

- метеоризм, однократна діарея.

Дані гінекологічного обстеження:

- ціаноз слизової оболонки піхви та шийки матки;

- розміри матки менші від характерних для терміну вагітності;

- одностороннє збільшення та болючість придатків матки;

- нависання склепінь піхви (у разі гемоперитонеума);

- різка болючість заднього склепіння піхви ("крик Дугласа");

- болючість при зміщенні шийки матки.

Специфічне лабораторне обстеження:

- якісний або кількісний тест на ХГЛ.

Інструментальні методи обстеження.

УЗД:

- відсутність плодового яйця в порожнині матки;

- візуалізація ембріона поза порожниною матки;

- виявлення утворення неоднорідної структури в області проекції маткових труб;

- значна кількість вільної рідини в дугласовому просторі.

Лапароскопія - візуальне встановлення позаматкової вагіт­ності у вигляді:

- ретортоподібного потовщення маткової труби багряно-си­нюшного кольору;

- розриву маткової труби;

- кровотечі з ампулярного отвору або з місця розриву мат­кової труби;

- наявності у черевній порожнині і в дугласовому просторі крові у вигляді згортків або в рідкому стані;

- наявності у черевній порожнині елементів плодового яйця.

Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки:

- відсутність у вишкрібі елементів плодового яйця;

- наявність у вишкрібі децидуальної тканини.

Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви: на­явність у пунктаті рідкої крові - одна з ознак ПВ; у разі клініч­них ознак внутрішньочеревної кровотечі пункція черевної по­рожнини через заднє склепіння піхви не проводиться - за­тримка початку лапаротомії.

Таблиця 7.1

Діагностичні ознаки різноманітних форм трубної вагітності

Деференціальну діагностику ектопічної вагітності необхід­но проводити з:

• перериванням маткової вагітності;

• апоплексією яєчника;

• перекрутом кісти яєчника;

• гострим запаленням придатків матки;

• гострим апендицитом;

• пієлонефритом, нирковою колікою.

Лікування позаматкової вагітності

Принципи ведення хворих з ектопічною вагітністю.

1. Підозра на позаматкову вагітність є показанням для тер­мінової госпіталізації.

2. У разі встановленого діагнозу позаматкової вагітності необ­хідно провести невідкладне оперативне втручання. Оперативне лікування проводять як лапаротомним, так і лапароскопічним доступом. До переваг лапароскопічних методик відносяться:

- скорочення тривалості операції;

- скорочення тривалості післяопераційного періоду і пере­бування в стаціонарі;

- зменшення кількості злук у черевній порожнині;

- косметичний ефект.

Оперативне лікування позаматкової вагітності є оптималь­ним. У сучасній практиці можливе застосування консерватив­них методів лікування позаматкової вагітності (метотрексат).

Операції, які проводять у разі трубної вагітності.

1. Сальпінготомія (туботомія). Виконується поздовжня сальпінготомія. Після видалення плодового яйця проводять вишкрібання його ложа; розріз труби звичайно не ушивають.

2. Сегментарна резекція маткової труби. Видаляють сег­мент маткової труби, де знаходиться плодове яйце, після чого виконують анастомоз двох кінців труби.

3. Сальпінгектомія (видалення маткової труби). Цю опера­цію виконують у разі порушеної трубної вагітності, що супро­воджується масивною кровотечею. Операцію і гемотрансфузію у такому випадку проводять одночасно.

Шийкова вагітність

Шийкова вагітність - це один із рідкісних та тяжких варіан­тів позаматкової вагітності, коли імплантація заплідненої яй­цеклітини відбулася у каналі шийки матки.

Шийкову вагітність диференціюють із самовільним абортом, міомою матки, раком шийки матки, трофобластичною пухли­ною, передлежанням та низьким розташуванням плаценти. УЗД дозволяє досить чітко провести диференційну діагностику, вия­вити відмінності між шийковою вагітністю та іншою акушер­сько-гінекологічною патологією.

Метод лікування шийкової вагітності - хірургічний (екс­тирпація матки).

Вагітність у рудиментарному розі матки (який має недо­статньо розвинений м’язовий шар та неповноцінну слизову оболонку), переривається у 8-16 тижнів. У цьому випадку ви­никає інтенсивна кровотеча і розвиток внутрішніх перитоне- альних симптомів.

7.2.