Прееклампсія
Прееклампсія - це комплекс патологічних змін, що з’являються після 20-го тижня вагітності внаслідок порушення адаптації організму жінки до прогресуючої вагітності та реалізуються через розвиток перфузійних розладів із виникненням поліорганної і полісистемної недостатності.
В разі переважання в клінічній картині зниження кровопостачання головного мозку виникає еклампсія - судомний синдром та кома.Частота прееклампсії коливається від 7% до 16% серед усіх вагітних. У цього контингенту хворих підвищена частота материнської та перинатально'! захворюваності й смертності.
6.2.1. Етіопатогенез прееклампсії
Прееклампсія виникає тільки за наявності вагітності, в розвитку її бере участь багато факторів ризику: захворювання життєво важливих органів і систем, обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез, професійні та побутові шкідливі фактори, ускладнений перебіг даної вагітності.
Важлива роль у механізмі формування прееклампсії належить:
• зниженню плацентарного кровообігу, що виникає з ранніх термінів вагітності внаслідок порушення кровотоку в спіральних артеріолах матки;
• дисфункції ендотелію судин, пов’язаної з порушенням процесів трофобластичної трансформації спіральних артеріол матки та/або з аутоімунними порушеннями.
Основні ланки патогенезу прееклампсії:
• пошкодження ендотелію судин із порушенням регуляції судинного тонусу з переважанням дії вазопресорів;
• генералізований судинний спазм та збільшення проникності судинної стінки;
• перехід води та солей у міжклітинний простір із зниженням об’єму циркулюючої плазми та розвитком гіповолемії;
• зменшення венозного повернення крові до серця із зниженням серцевого викиду;
• зростання загального периферичного опору судин та артеріального тиску;
• збільшення коагуляційного потенціалу крові, розвиток ДВЗ-синдрому;
• як результат дії всіх цих факторів - гіпоперфузія органів, тотальна тканинна гіпоксія з подальшим розвитком полі- органної та полісистемної недостатності.
Максимально патогенетичні зміни проявляються при найнебез- печнішому ускладненні прееклампсії - HELLP-синдромі (Hemolysis - мікроангіопатична гемолітична анемія, Elevation of Liver enzymes - підвищена концентрація ферментів печінки в плазмі крові, Low Platelet count - зниження рівня тромбоцитів). Патофізіологічні зміни при HELLP-синдромі відбуваються переважно в печінці. Сегментний вазоспазм призводить до порушення кровотоку в печінці, її набряку з розтягненням глісонової капсули, масовим руйнуванням гепатоцитів, що обумовлює підвищення концентрації печінкових ферментів у крові. Гемоліз та тромбоцитопенія виникають як наслідок пошкодження ендотелію в змінених судинах. Прогресує ендоте- ліальна дисфункція та внутрішньосудинна активація системи гемостазу, швидко розвивається ДВЗ-синдром і маткова кровотеча.
6.2.2. Клініка і діагностика прееклампсії
Діагноз "прееклампсія" встановлюють при вагітності, термін якої перевищує 20 тижнів, за наявності гіпертензії (діастолічний тиск більше 90 мм рт. ст.) у поєднанні з протеїнурією (білок у добовій сечі - 0,3 г/добу та більше) та/або генералізованими набряками (збільшення маси тіла вагітної більше 900,0 г за тиждень чи 3 кг за місяць), частіше за наявності всіх трьох ознак (табл. 6.1). Поєднана прееклампсія розвивається на тлі екстрагенітальної патології.
Таблиця 6.1
Діагностичні критерії тяжкості прееклампсії/еклампсії
| Діагноз | bgcolor=white>Діаст. AT, мм рт. ст.Протеїнурія, г/добу | Інші ознаки | ||
| Гестаційна гіпертензія або легка прееклампсія | 90-99 | 110 | >5,0 | набряки генералізовані, значні, головний біль, порушення зору, біль в епігастрії та/або в правому підребер'ї, гіперрефлексія, олігурія (< 500 мл/добу), тромбоцитопенія (< 80χ109∕. ι), |
Продовження таблиці 6.1
| Діагноз | Діаст. AT, мм рт. ст. | Протеїнурія, г/добу | Інші ознаки |
| Еклампсія | >90 | >0,3 | судомний напад (один чи більше) |
З метою моніторінгу стану вагітних із групи ризику щодо розвитку прееклампсії необхідно проводити скринінгові тести (контроль маси тіла, контроль AT, дослідження кількості тромбоцитів, дослідження сечі на вміст білка, біохімічні дослідження - табл. 6.2) 1 раз на 2 тижні з 20 до 28 тижня та щотижнево після 28 тижня вагітності.
Таблиця 6.2
Додаткові клініко-лабораторні критерії прееклампсії
| Ознаки | Легка прееклампсія | Прееклампсія середньої тяжкості | Тяжка прееклампсія |
| Сечова кислота, ммоль/л | 0,45 | ||
| Сечовина, ммоль/л | 8,0 | ||
| Креатинін, мкмоль/л | 120 або олігурія | ||
| Тромбоцити, 109/л | > 150 | 80-150 | 100 мм рт. ст. призначають гіпотензивні препарати (метилдофа - по 0,25-0,5 г 3-4 рази на добу, максимальна доза - 3 г на добу; за необхідності додають ніфедипін - по 10 мг 2-3 рази на добу, максимальна добова доза - 100 мг); • у термін вагітності до 34 тижнів призначають кортикостероїди для профілактики респіраторного дистрес-синдрому - дексаметазон по 6 мг через 12 год, чотири рази впродовж 2 діб; • у разі погіршення загального стану вагітної, постійно високих показниках AT на рівні максимальних, характерних для прееклампсії середнього ступеня тяжкості, показане проведення магнезіальної терапії для профілактики судом. Розродження. Метод розродження у будь-який термін гестації визначається готовністю пологових шляхів та станом плода. Якщо шийка матки достатньо зріла, проводять родозбудження та пологи ведуть через природні пологові шляхи. За умови неефективності проведеної підготовки пологових шляхів простагландинами проводять операцію кесаревого розтину.6.2.3.3. Тяжка прееклампсія Вагітну госпіталізують до стаціонару III рівня для лікування та розродження протягом найближчих 24 год. Виділяють індивідуальну палату з інтенсивним цілодобовим спостереженням медичного персоналу. Негайні консультації терапевта, невропатолога, окуліста. Лабораторне обстеження - як при прееклампсії середньої тяжкості. Ретельне динамічне спостереження: • контроль AT - щогодини; • аналіз сечі - кожні 4 год; • контроль погодинного діурезу; • гемоглобін, гематокрит, кількість тромбоцитів, функціональні печінкові проби, креатинін плазми - щодоби; • моніторинг стану плода. Лікування тяжкої прееклампсії. • Суворий ліжковий режим. • Катетеризують периферичну вену для тривалої інфузій- ної терапії, для контролю ЦВТ - центральну вену, для контролю погодинного діурезу - сечовий міхур. • У терміні вагітності до 34 тижнів - кортикостероїди для профілактики РДС у прискореному режимі - бетаметазон по 12 мг через 12 год. • Антигіпертензивна терапія. Зниження AT має на меті попередження гіпертензивної енцефалопатії та мозкових крововиливів. Слід довести AT до безпечного рівня (150/90-160/100 мм рт. ст., не нижче!), який забезпечує збереження адекватного мозкового та плацентарного кровотоку. Швидке і різке зменшення рівня AT може викликати погіршення стану матері та плода. З антигіпертензив- них препаратів застосовують: метилдофу - 1,0-3,0 г на добу (препарат вибору), ніфедипін - 10 мг під язик, лабета- лол - внутрішньовенно - 10 мг, клонідин - 0,5-1 мл 0,01% розчину внутрішньовенно чи внутрішньом’язово 4-6 разів на день, гідралазин - 20 мг (1 мл) внутрішньовенно. • Слід уникати застосування сечогінних, крім випадків набряку легень або ниркової недостатності. • Магнезіальна терапія. Сульфат магнію використовують як антиконвульсант з одночасною антигіпертензивною дією для профілактики та лікування судом. Магнезіальна терапія - це болюсне в/в введення 4 г сухої речовини сульфату магнію у вигляді 16 мл 25% розчину з подальшою безперервною внутрішньовенною інфузією зі швидкістю, яка визначається станом хворої (стандартно використовують 1 г сухої речовини сульфату магнію на годину). Магнезіальну терапію починають із моменту госпіталізації, якщо діастолічний AT >110 мм рт. ст. Контролюють ознаки магнезіальної інтоксикації (зниження колінних рефлексів, зменшення частоти дихання < 14 за хв).• Діазепам - 10 мг (2 мл 0,5% розчину) внутрішньовенно протягом 2 хв в 10 мл 0,9% розчину хлориду натрію. Якщо судоми відновились або не припинилися - повторити стартову дозу. • Інфузійна терапія. Умовою адекватної інфузійної терапії є суворий контроль об’єму введеної і випитої рідини та діурезу. Діурез має бути не менше 50 мл/год. Загальний об’єм рідини, що вводиться, має відповідати добовій фізіологічній потребі жінки (у середньому 30-35 мл/кг) з додаванням об’єму нефізіологічних витрат (крововтрата тощо). Препаратами вибору інфузійної терапії до моменту розродження є ізотонічні сольові розчини, для відновлення ОЦК - плазмозамінники (6% або 10% розчини гід- роксиетилкрохмалю), які слід вводити разом із кристалоїдами у співвідношенні 2:1. Тактика розродження. Тактика ведення жінки активна з розродженням у найближчі 24 год із моменту встановлення діагнозу незалежно від терміну вагітності. Розродження проводять з урахуванням акушерської ситуації. Перевагу віддають пологам через природні пологові шляхи з адекватним знеболенням (епідуральна анестезія або інгаляція закисом азоту). За умови готових пологових шляхів проводять амніотомію з наступним призначенням родозбудження окситоцином. При погіршенні стану вагітної або плода у другому періоді пологів накладають акушерські лещата або проводять вакуум-екстракцію плода. У третьому періоді пологів - утеротонічна терапія з метою профілактики кровотечі (окситоцин внутрішньовенно крапельно). За умови неготової шийки матки та відсутності ефекту від підготовки простагландинами або в разі прогресування гіпертензії, загрози судомного нападу, погіршення стану плода розродження проводять шляхом операції кесаревого розтину. Після пологів лікування прееклампсії продовжують залежно від стану жінки, клінічної симптоматики та лабораторних показників. Необхідні моніторинг AT й антигіпертензивна терапія. Дози антигіпертензивних препаратів поступово зменшують, але не раніше, ніж через 48 год після пологів. Магнезіальна терапія триває не менше 24-48 год після пологів. 6.3. Еще по теме Прееклампсія:
-
Акушерство и гинекология -
Ветеринария -
Диагностика заболеваний -
Здравоохранение -
Информационные технологии в медицине -
История медицины -
Клинические методы диагностики -
Кожные и венерические болезни -
Лечение болезней сердца -
Логопедическая работа -
Медико-социальная экспертиза -
Медицинская паразитология -
Медицинская этика -
Менеджмент в здравоохранении -
Наследственные, генные болезни -
Неврология и нейрохирургия -
Нефрология -
Онкология -
Организация системы здравоохранения -
Оториноларингология -
Офтальмология -
Паллиативная медицина -
Патологическая анатомия -
Патологическая физиология -
Педиатрия -
Подготовка спортсменов -
Пульмонология -
Реабилитация инвалидов -
Токсикология -
Травматология -
-
Архитектура и строительство -
Безопасность жизнедеятельности -
Библиотечное дело -
Бизнес -
Биология -
Военные дисциплины -
География -
Геология -
Демография -
Диссертации России -
Естествознание -
Журналистика и СМИ -
Информатика, вычислительная техника и управление -
Искусствоведение -
История -
Конфликтология -
Культурология -
Литература -
Маркетинг -
Математика -
Медицина -
Менеджмент -
Педагогика -
Политология -
Право России -
Право України -
Промышленность -
Психология -
Реклама -
Религиоведение -
Социология -
Страхование -
Технические науки -
Учебный процесс -
Физика -
Философия -
Финансы -
Химия -
Художественные науки -
Экология -
Экономика -
Энергетика -
Юриспруденция -
Языкознание -
|