СНІД та вагітність
Збудником СНІДу є вірус (ретровірус), який має здатність уражати імунну систему організму. Розрізняють два типи вірусу імунодефіциту людини, що викликають синдром набутого імунодефіциту (скорочено СНІД): ВІЛ-1, ВІЛ-2.
ВІЛ-1 набув поширення у всіх країнах світу. ВІЛ (вірус імунодефіциту людини) дуже чутливий до нагрівання, при кип’ятінні він гине відразу, на нього згубно діють 70% спирт, 0,2% розчин гіпохлориту натрію та інші дезінфекційні розчини. Однак, цей вірус зберігає життєздатність у висушеному стані впродовж 4-6 діб при температурі 22oC, а при нижчій температурі — ще довше.Джерелом зараження ВІЛ-інфекцією є хвора на СНІД людина або вірусоносій. Хворі на СНІД заразні впродовж усього життя. Кількість інфікованих ВІЛ у багато разів перевищує кількість хворих на СНІД. Інфікована людина досить швидко, іноді через 1-2 тижні після зараження стає заразною.
Шляхи зараження:
• статевий, який забезпечує природний перехід вірусу від однієї людини до іншої, в тому числі при статевих збоченнях (гомосексуалізм);
• парентеральне зараження трапляється при недотриманні санітарних умов проведення ін’єкцій, особливо внутрішньовенних, коли ін’єкції роблять одним шприцом, змінюючи тільки голку, часто це трапляється в ін’єкційних наркоманів;
• професійне зараження медичних працівників трапляється тоді, коли кров хворого на СНІД потрапляє на ушкоджену шкіру (мікротравми, тріщини тощо) чи слизові оболонки медика при внутрішньовенних маніпуляціях тощо;
• трансфузійна передача при переливанні здоровій людині крові хворого на СНІД. Це трапляється рідко;
• трансплацентарний — від хворої на СНІД вагітної її дитині.
Отже, ВІЛ може передаватись від людини до людини при прямому контакті: «кров-кров» або «сперма-кров». Передача вірусу із слиною під час поцілунку малоймовірна. Через укуси комах вірус не передається.
Клінічні прояви СНІДу.
Прихований (інкубаційний) період може тривати від 1 місяця до 10 і більше років. Клінічні прояви хвороби можуть бути різні, їх можна поділити на кілька періодів. У 30-50% інфікованих осіб через 2-4 тижні спостерігається гострий період: гарячка, ангіна, збільшення шийних лімфовузлів, печінки, селезінки, які минають через 7-10 днів і хвороба переходить у латентний (прихований) період. У цей час єдиною ознакою хвороби може бути збільшення периферичних лімфатичних вузлів. Вони рухомі, не з’єднуються із тканинами, деякі з них можуть бути болючими при пальпації. Таке збільшення лімфовузлів може вказувати на СНІД, якщо воно триває понад 1,5-2 місяці.Надалі розвивається так званий СНІД — асоційований симптомоком- плекс, або преСНІД. Він може тривати від 1-6 місяців до кількох років. У цей час у хворих розвивається багато різноманітних симптомів і хвороб (до 200), ознаки, які є неспецифічними, тобто властивими не тільки СНІДу. Це тривала гарячка із нез’ясованих причин, генералізоване (повсюдне) збільшення периферичних лімфовузлів, періодичний пронос, втрата маси тіла (більше 10%), кандидоз ротової порожнини (пліснявка), лейкоплакія язика, фолікуліти, різні ураження шкіри. Цей період перебігає хвилеподібно з настанням значного поліпшення здоров’я аж до клінічної ремісії, коли люди вважають себе абсолютно здоровими.
Останній період — це власне СНІД. У таких хворих виникають різні інфекційні хвороби (до 170) на грунті зниженого імунітету, що спричиняє ВІЛ-інфекція. Уражається нервова система (у 30-90% хворих), спостерігають втрату орієнтації, послаблення пам’яті, розвивається недоумкуватість. Частою є так звана пневмоцистна пневмонія (запалення легень) — до 60% із тяжким, іноді із блискавичним перебігом. У 60% спостерігають тяжкі і тривалі проноси. Часто у хворих розвивається саркома Калоші, яка швидко прогресує і призводить до смерті в молодому віці. У значної частини хворих на СНІД розвиваються злоякісні процеси у вигляді лімфом та інших злоякісних пухлин внаслідок пригнічення вірусом захисних імунних механізмів людини.
У таких хворих виникають ураження шкіри і слизових оболонок дріжджовими грибками (кандидози), вірусами простого й оперізувального герпесу із впертим, рецидивним і тяжким перебігом, що не піддаються звичайним методам лікування.Діагностика. У діагностиці СНІДу враховують:
• епідеміологічний анамнез (гомосексуалізм, наркоманія, проституція, внутішньовенні маніпуляції тощо);
• наявність тривалого збільшення периферичних лімфовузлів, втрату маси тіла, тривалі проноси і гарячку;
• виявлення в крові антитіл до вірусу СНІДу шляхом імуноферментного аналізу та інших. Для дослідження беруть 5 мл крові з вени у стерильну пробірку, закорковують її і ставлять у холодильник при температурі +2 — +4 0C. Після утворення згустка відсмоктують сироватку в стерильну пробірку і направляють не пізніше ніж через 1-3 доби у лабораторію. Вплив вагітності на перебіг СНІДу та захворювання на вагітність. У вагітних жінок захворювання, як правило, перебігає більш агресивно, оскільки гормональні зміни в організмі впливають на його імунний статус.
У інфікованих жінок нерідко спостерігається невиношування у вигляді викиднів чи передчасних пологів. Якщо не порушений плацентарний бар’єр, плід може внутрішньоутробно не інфікуватись, пологи будуть вчасними.
У разі внутрішньоутробного інфікування у плодів є ознаки гіпотрофії, порушення з боку нервової, травної систем, опорно-рухового апарату. Вони проявляються діареєю, наявністю патологічних рефлексів, моторних порушень, мікроцефалією. Нерідко у новонароджених буває вроджена гепато- спленомегалія, пневмонія. Дитина може інфікуватись при проходженні через пологові шляхи матері або під час годування грудьми.
Ведення вагітності та пологів. Усі вагітні, що перебувають на обліку в жіночій консультації, повинні бути обстежені на СНІД. У разі виявлення інфікування чи захворювання на СНІД жінці доречно запропонувати переривання вагітності. У разі виявлення СНІДу в пізні терміни, вагітність доношують до очікуваного терміну пологів.
Лікування. На цей час немає ефективних засобів для лікування СНІДу. Проте, застосовують препарати, які гальмують розвиток хвороби і продовжують тривалість життя. Нині ефективним препаратом для терапії BIJI- інфекції та СНІДу є криксиван — інгібітор протеази. Хворим призначають потрійну терапію на основі криксивану (криксиван + АЗТ + ЗТС), яка має високу ефективність, зменшує вміст вірусу в крові до рівня нижче порогу визначення. Застосовують також імуностимулятори, імуномодулятори, симптоматичне лікування, залежно від виявленої патології. Лікування слід проводити до настання вагітності.
Пологи ведуть через природні пологові шляхи в ізоляторі обсерваційного відділення П ісля пологів жінка залишається в цій же палаті до виписки. Новонародженого до грудей не прикладають з огляду на можливість інфікування здорової дитини. Обстеження новонароджених проводять шляхом виділення вірусу та антитіл до нього.
Профілактика. Дія профілактики передачі вірусу плоду застосовують зідовудин по 300-1200 мг/добу — 2 мг/кг в першу годину пологів, а потім щогодини до завершення пологів 1 мг/кг.
Профілактика ВІЛ-інфекції полягає в уникненні випадкових статевих контактів, застосуванні презервативів, використанні одноразових шприців. З метою запобігання ВІЛ-інфікуванню слід чітко дотримуватись інструкцій з рекомендаціями.
Цитомегаловірусна інфекція
Збудником є цитомегаловірус. Відсоток інфікування жінок, за даними світової літератури, дуже високий. У Західній Європі він становить від 50 до 85%. Серед вагітних із звичним невиношуванням інфікованих 70%.
Цитомегаловірус, який проник в організм, персистує в ньому тривалий час, виділяючись при цьому зі слиною, передається при статевих контактах.
Клініка. Гостра інфекція найчастіше перебігає субклінічно і проявляється катаральним синдромом. Хронічна інфекція клінічних проявів не має. Основними ознаками інфікування є екстрагенітальні симптоми: ураження ЦНС, тромбоцитопенія, ураження печінки, часті пневмонії.
Може бути затримка розвитку плода, вроджені аномалії розвитку. Клінічні симптоми є у 5-10% інфікованих новонароджених, з них 11-20% помирає, 10% мають пізні прояви захворювання: сліпота, глухота, енцефалопатія, 5%—порушення розумового та фізичного розвитку. У жінок цитомегаловірусна інфекція проявляється у вигляді цервіциту й ерозій шийки матки, кольпіту, вульвіту й інших запальних захворювань, які перебігають у субклінічній формі.Діагностика проводиться на основі клінічних спостережень, серологічних даних та імуноферментного аналізу — визначенні специфічних імуно- глобулінів.
Лікування. Скринінг та лікування вагітних не проводять. Грудне вигодовування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна.
В пологах трапляється несвоєчасне відходження навколоплодових вод, що сприяє висхідній інфекції. Пологи ведуть природними пологовими шляхами, оскільки ризик інфікування плода не пов’язаний з інфекцією пологового каналу. Кесарів розтин проводять за акушерськими показаннями.
Герпетична інфекція
Герпетичні захворювання статевих органів викликаються вірусом простого герпесу, головним чином другого типу — ВПГ-2. Джерелом інфекції є хворі та носії. Збудник частіше трапляється у молодих жінок, які живуть статевим життям, можливе інфікування вірусом простого герпесу при оро- генітальних контактах. Вірус локалізується переважно у слизових оболонках сечостатевого тракту — в чоловіків, та каналу шийки матки — у жінок,
а також у нервових гангліях поперекового і сакрального відділів симпатичної нервової системи. Генітальний герпес передається статевим шляхом. Під час вагітності ВПГ-2 може викликати її невиношування та вади розвитку плода. В 75-80% випадків ВПГ-2 викликає неонатальну інфекцію. У разі хронічного перебігу інтранатально інфікуються 0,5-1% плодів, при гострому генітальному герпесі або при загостренні хронічного ризик інфікування плода в пологах досягає 40%.
Інфікування, в основному, трансплацентарне. Висхідний шлях інфікування проявляється багатоводдям, супроводжується накопиченням і розмноженням збудника в навколоплодових водах.
Інфікування плода до 20 тижнів веде до спонтанного викидня або аномалій розвитку плода, від 20 до ЗО тижнів до передчасних пологів чи антенатальної смерті плода, після 32 — до народження хворої дитини. Зустрічається ураження шкіри (висипання), очей (катаракта, мікрофтальмія, хоріоретиніт), ЦНС (макро-та гідроцефалія). Іноді трапляються такі прояви герпетичної інфекції, як менінго- енцефаліт, сепсис, при яких дуже висока летальність. Діти, які вижили, залишаються інвалідами (неврологічні розлади, відсталість у психомоторному розвитку, порушення зору).Генітальний вірус відносять до пожиттєво персистуючих інфекцій, тому захворювання має схильність до рецидивів.
Клініка. За клінікою виділяють типовий (20%), атиповий (20%) та без- симптомний перебіг інфекції (вірусоносійство) у 60%. Для типового перебігу захворювання характерні генітальні та екстрагенітальні ознаки. Екстра- генітальні симптоми: підвищення температури тіла, міалгія, головний біль, нудота, герпетичні висипання на обличчі, порушення сну. Генітальні прояви: у ділянці нижніх відділів статевої системи — вульви, піхви, шийки матки, біля уретри чи промежини — на тлі гіперемованої чи набряклої слизової з’являються окремі або множинні везикули розміром 2-3 мм, які існують упродовж 2-3 днів. Везикули розриваються і в їх основі утворюються виразки неправильної форми, вкриті жовтим нальотом, які загоюються за 2-4 тижні, не утворюючи рубця. При цьому хворі скаржаться на відчуття болю, свербіння, печіння в ураженій ділянці, тяжкість у нижніх відділах живота.
Клінічні прояви перебігають у трьох формах:
• І — гостра первинна;
• II — хронічна рецидивна;
• III — атипова.
Діагностику слід проводити до вагітності. Вона ґрунтується на даних анамнезу, скарг, об’єктивного дослідження, виявленні ВПГ-2 чи його антитіл у сироватці крові хворої. Найбільш достовірним вважається метод знаходження збудника у виділеннях з піхви, шийки чи порожнини матки та
уретри. Для експрес-діагностики застосовують метод флюоресціюючих антитіл та імунопероксидазний метод.
Лікування утруднене у зв’язку з частими рецидивами захворювання та можливістю реінфекції. Якщо захворювання було до вагітності або виникло пізніше, ведуть ультразвукове спостереження за плодом у динаміці і питання доношування вирішують індивідуально.
Лікування первинної генітальної герпетичної інфекції противірусними препаратами не проводять, за винятком випадків нагальних показань з боку матері. Якщо інфікування відбулося впродовж першого місяця перед пологами, розродження проводять шляхом опреції кесаревого розтину. Якщо більше одного місяця — пологи ведуть через природні пологові шляхи.
При рецидивуючій генітальній герпетичній інфекції за тиждень до пологів проводять операцію кесаревого розтину, якщо більше 7-ми днів — пологи ведуть через природні пологові шляхи. Грудне вигодовування не протипоказане. Ізоляція роділлі не потрібна.